Borstkanker (borstcarcinoom): medicamenteuze therapie

het voorkomen

Geneesmiddelenpreventie bij vrouwen met een verhoogd risico op borstkanker met betrekking tot [4; S3-richtlijn: zie hieronder]:

  • Invasieve carcinomen
  • Voorafgaande veranderingen
    • Lobulair carcinoom in situ (LCIS).
    • Ductaal carcinoom in situ (DCIS) en
    • Intraductale atypische hyperplasie (ADH).

Therapiedoel

  • Om de prognose te verbeteren bij vrouwen die het risico lopen een hormoongevoelige tumor te ontwikkelen (positiviteit van oestrogeen (ER) en progesteron receptoren (PR)).

Preventiestudies hebben de volgende effecten kunnen aantonen:

  • SERM (selectieve oestrogeenreceptormodulatoren).
    • Tamoxifen leidt tot een vermindering van invasief mammacarcinoom (Maca), DCIS, LCIS en ADH bij vrouwen> 35 jaar.
    • Raloxifene leidt tot een vermindering van invasief Maca bij postmenopauzale vrouwen.
  • Aromatase-remmers
    • Anastrozol leidt tot een vermindering van invasieve MaCa bij postmenopauzale vrouwen
    • Exemestaan ​​leidt tot een vermindering van invasieve MaCa bij postmenopauzale vrouwen

Adjuvante medicatiepreventie na mammacarcinoom.

Endocriene therapie (adjuvante anti-hormonale therapie, adjuvante anti-endocriene therapie).

Therapeutische doelstelling

  • Verbetering van prognose en herhalingsvrij interval door antihormoon therapie (ongeveer 75% van de patiënten heeft een hormoongevoelige tumor: positiviteit van oestrogeen (ER) en progesteron receptoren (PR)); duur van de therapie: 5 tot bij voorkeur 10 jaar.

Bij patiënten met oestrogeen en / of progesteron receptor positieve tumoren, is endocriene behandeling altijd geïndiceerd, ongeacht de risicosituatie. Dit moet worden gestart - als chemotherapie was nodig - alleen na voltooiing van chemotherapie. Therapie aanbevelingen bij premenopauzale patiënten (vanaf 2013/2014).

  • Standaardtherapie / therapie naar keuze: tamoxifen.
    • Duur:
      • 5 jaar (= IAT, dwz initiële adjuvante therapie).
      • 10 jaar (= EAT, dwz verlengde endocriene therapie) in termen van secundaire preventie (vooral nuttig voor jonge (premenopauzale) patiënten) Opmerking: Langdurig tamoxifen administratie is niet geïndiceerd voor patiënten die postmenopauzaal worden tijdens de endocriene therapie.
    • Of tot herhaling.
  • Uitzonderingen <40 jaar, geen chemotherapie
    • Tamoxifen + LHRH-agonist (2-5 jaar) (GnRH-analogen) (ovariële onderdrukking, OFS: onderdrukking van de ovariële functie).
    • LHRH-agonist monotherapie als contra-indicatie voor tamoxifen, bijv trombose, embolie.
    • LHRH-agonist + aromataseremmer
  • De totale overleving is significant verlengd volgens de ATLAS-studie

Therapie bij postmenopauzale patiënten.

De volgende therapeutische regimes kunnen worden gebruikt:

  • 5 jaar tamoxifen (IAT)
  • 5 jaar aromataseremmer zogenaamde upfront-therapie.
  • Wissel van therapie

Bij postmenopauzale vrouwen zijn aromataseremmers van de 3e generatie superieur aan tamoxifen in termen van ziektevrije overleving. Er is echter een verhoogd risico op artralgie, myalgie, osteoporoseen osteoporotisch breuk vergeleken met tamoxifen. Er zijn minder opvliegers, trombo-embolische voorvallen en endometrium kanker​ Aromatase-remmers verdienen de voorkeur voor invasieve lobulaire mammacarcinomen. Opmerking: de helft van de recidieven en tweederde van borstkanker-gerelateerde sterfgevallen treden op binnen de eerste 15 jaar na diagnose.

Therapeutisch doelwit

  • Verbetering van de prognose door hormoontherapie (ongeveer 80% van de patiënten heeft een hormoongevoelige tumor); duur: bij voorkeur langer dan 10 jaar.

Verdere opmerkingen

  • Opmerking: volgens internationale onderzoeksgegevens staakt 5 tot 31% van de patiënten binnen 73 jaar de adjuvante behandeling met tamoxifen of een aromataseremmer! Dit is bekend leiden op een verhoogd risico op recidief en mortaliteit. Op basis van de volgende cijfers blijkt dat hervatting van de therapie ook leidt tot verbeterde ziekteprogressie: na acht jaar was 89.8% (95% betrouwbaarheidsinterval tussen 86.7 en 92.2%) nog in leven zonder ziekte progressie versus 82.0% (95% betrouwbaarheidsinterval tussen 76.6 en 86.3%) van de patiënten die de therapie niet hadden hervat.
  • De vroege Borstkanker Trialists 'Collaborative Group onderzocht het risico op herhaling gedurende een periode van 15 jaar na het einde van succesvolle hormoontherapie. De studie toonde aan dat het risico op afstand metastasen gestaag toegenomen gedurende de volgende 15 jaar - zelfs bij vroeg carcinoom zonder weefselvocht betrokkenheid van knooppunten - en nauwelijks afgezwakt tegen het einde van de follow-upperiode van 15 jaar. Hier zijn individuele resultaten 15 jaar na het einde van hormoontherapie:
    • Vrouwen met stadium T1N0 (tumorgrootte <1 cm) 10% afstand metastasen.
    • Vrouwen in stadium T2N0 (tumorgrootte 3.1-5 cm) 20% afstand metastasen.

Zie ook korte informatie hieronder over dubbele Her2-blokkade, drievoudig negatief borstkanker (TNBC) therapie, adjuvans chemotherapie, en neoadjuvante chemotherapie (NACT).

Actieve ingrediënten (hoofdindicatie)

3e generatie aromataseremmers (anti-oestrogenen; aromataseremmers, AI's).

Ontmoet het team bijzondere kenmerken
anastrozol KI bij ernstige nier- /leverinsufficiëntie.
Exemestaan KI bij ernstige nier- /leverinsufficiëntie.
Letrozol KI bij ernstige nier- /leverinsufficiëntie.
  • Werkingsmechanisme: Remming van de conversie van androgenen aan oestrogeen geïnduceerd door aromatase.
  • De aromataseremmers anastrozol en letrozol hebben voordelen ten opzichte van tamoxifen voor de vroege maar niet de late stadia van de ziekte (later recidieven; langere overleving)
  • Om botverlies door adjuvante therapie met aromataseremmers tegen te gaan, worden bifosfaten in de borst gebruikt kanker patiënten met ER-positieve tumoren. Volgens een meta-analyse lijkt het voordeel verder te gaan dan het vasculaire botstabiliserende effect: wanneer de therapie wordt gestart na het begin van menopauze, kanker-specifieke overleving is sterk verbeterd; tumorstadium was zonder invloed. Hier, de niet-stikstof aminobisfosfonaat clodronaat en de aminobisfosfonaten zoledroninezuur en ibandronaat waren even effectief. Geen voordeel werd getoond door pamidronaat. De andere bisfosfonaten kon niet op werkzaamheid worden beoordeeld omdat er te weinig vrouwen met hen waren behandeld.
  • * Het selectieve serotonine-noradrenaline remmer duloxetine verbeterd gewrichtspijn en kwaliteit van leven met aromataseremmertherapie (pijnscore was gemiddeld 0.82 punten meer verlaagd dan in de placebo groep).

Verdere opmerking

  • Ovariële suppressie vermindert het risico op recidief op lange termijn bij receptorpositief mammacarcinoom bij jongere patiënten:
    • Ziektevrije overleving 8 jaar na aanvang van de studie:
      • Alleen behandeling met Tamoxifen: 78.9%.
      • Combinatie van tamoxifen plus ovariële suppressie: 83.2%.
      • Combinatie van exemestaan plus ovariële onderdrukking: 85.9%.
    • Totale overlevingskansen na 8 jaar:
      • Alleen behandeling met Tamoxifen: 91.5%.
      • Combinatie van tamoxifen plus ovariële suppressie: 93.3%.
      • Combinatie van exemestaan plus ovariële onderdrukking: 92.1%.

Antioestrogenen

Actieve ingrediënten bijzondere kenmerken
fulvestrant KI bij ernstige leverinsufficiëntie
  • Werkingsmechanisme: oestrogeenantagonistisch zonder oestrogeenachtig residuaal effect (neerwaartse regulering van oestrogeenreceptoren).
  • Gebruik bij hormoongevoelig gemetastaseerd of lokaal gevorderd mammacarcinoom van postmenopauzale vrouwen, of bij recidieven of falen van de behandeling onder tamoxifen.
  • Bij patiënten met gemetastaseerd oestrogeenreceptor-positief mammacarcinoom kan de combinatie fulvestrant en de aromataseremmer anastrozol bleek voordelen op de lange termijn te hebben in een gerandomiseerde klinische studie. Het verlengde de algehele overleving: de mediane overleving was 49.8 maanden versus 42.0 maanden in de anastrozol groep.
  • In een fase III-studie, de PIK3-remmer alpelisib, in combinatie met fulvestrant, bijna een verdubbeling van de progressievrije overleving bij patiënten met hormoonreceptor-positieve en HER2-negatieve borstkanker.

Selectieve oestrogeenreceptormodulatoren (SERM's).

Actieve ingrediënten
Tamoxifen
  • Werkingsmechanisme: oestrogeenantagonistisch: borstklier; oestrogeen-agonistisch: endometrium.
  • Tamoxifen wordt via cytochroom P450 (CYP) omgezet in de actieve metaboliet endoxifen enzymen, onder andere paden.
  • Opmerking: het CYP2D6-genotype van een patiënt geeft informatie over de te bereiken endoxifenplasmaconcentratie; 20-33% van de tamoxifen-patiënten slaagt er niet in om het gewenste therapeutische endoxifen-plasmaconcentratiedoel te bereiken onder de standaarddosis! Conclusie: CYP2D6-genotypering voor tamoxifentherapie is vereist!
  • Therapie naar keuze bij hormoonreceptor-positief mammacarcinoom.
  • Anti-hormoontherapie met tamoxifen of een aromataseremmer (zie hierboven) vermindert niet alleen het risico op recidief, maar ook het risico op contralateraal mammacarcinoom (- 52 procent; relatief risico 0.48; 0.22-0.97).
  • Jonge vrouwen (<35 jaar) met hormoonreceptorpositief mammacarcinoom hebben meer baat (vermindering van het risico op recidief) van onderdrukking van de ovariumfunctie in combinatie met tamoxifen of exemestaan dan door therapie met alleen tamoxifen.

GnRH-agonisten (GnRH-analogen) (ovariële onderdrukking, OFS; onderdrukking van de ovariële functie).

Ontmoet het team
Gosereline
  • Werkingsmechanisme: onderdrukking van de ovariële productie van oestrogeen → oestrogeenserumspiegels ↓, tot niveaus bij postmenopauzale vrouwen.

Gerichte therapie (gerichte therapie, minder vaak moleculaire of moleculaire biologische therapie genoemd).

Stoffen die worden gebruikt bij gerichte therapie blokkeren specifiek processen in kankercellen die belangrijk zijn voor de groei van tumorweefsel. Monoklonale antilichamen

Actieve stoffen
Bevacizumab
pertuzumab
Trastuzumab, emtasine
  • Actie modus Bevacizumab: recombinant monoklonaal gehumaniseerd IgG1-antilichaam tegen VEGF.
  • Actie modus pertuzumab: recombinant gehumaniseerd monoklonaal antilichaam uit de IgG-klasse dat bindt aan HER2 (maar aan een ander epitoop dan het HER2-antilichaam trastuzumab).
  • Actie modus trastuzumab: antilichaam tegen de groeifactor HER2 / neu.
  • Rode hand brief: Herceptin (trastuzumab), 03/23/2017: Grensverkeer hartfunctie voor, tijdens en na behandeling met trastuzumab om de incidentie en ernst van linkerventrikeldisfunctie en congestieve hart- mislukking (CHI).
  • Actie modus Trastuzumab-emtansine: Het antilichaam trastuzumab is gekoppeld aan een cytotoxine (maytansinederivaat DM1). Het cytotoxine wordt in inactieve vorm naar de tumorcellen getransporteerd en heeft alleen daar een cytostatische werking. Zacht voor gezonde cellen.
  • Patiënten met HER2-positief mammacarcinoom, waarbij tumorcellen na neoadjuvans nog aantoonbaar zijn chemotherapie, het antilichaam-geneesmiddelconjugaat trastuzumab-emtansine kan langer tegen recidieven beschermen dan het enige antilichaam trastuzumab.

Tyrosinekinaseremmer

actief ingrediënt
neratinib
  • Werkingsmechanisme: onomkeerbare binding aan de intracellulaire TKI-domeinen van HER1, HER2 en HER4 b
  • Indicatie: adjuvante therapie van volwassen patiënten met hormoonreceptorpositieve HER2-overexpressie / geamplificeerd borstcarcinoom in een vroeg stadium die minder dan een jaar geleden de op trastuzumab gebaseerde adjuvante therapie hebben voltooid
  • Bijwerkingen: Diarree (93.6%), misselijkheid (42.5%), 피로 (27.3%), braken (26.8%), pijn in de buik (22.7%), exantheem (15.4%), verlies van eetlust (13.7%), bovenste pijn in de buik (13.2%), stomatitis / mucositis (11.2%) en spierspasmen (10.0%)

EGFR-tyrosinekinaseremmer

Ontmoet het team
lapatinib
  • Werkingsmechanisme: blokkeert de EGF-receptor en de HER2-receptor.

CDK4 / 6-remmer (CDK4 / 6-remmer).

Actieve ingrediënten
Abemaciclib
Ribociclib
  • Werkingsmechanisme: selectieve remmer van cycline-afhankelijke kinasen (CDK) 4 en 6; verhoogt de werkzaamheid van antihormonale therapeutische partners door synergetische effecten.
  • IQWiG (2/6/2020): dienovereenkomstig voor initiële endocriene therapie met ribociclib in combinatie met de aromataseremmer letrozol en voor follow-up endocriene therapie met ribociclib plus fulvestrant, bijkomend voordeel is niet bewezen. Voor een eerste endocriene therapie met ribociclib plus fulvestrant daarentegen is er een indicatie van een klein bijkomend voordeel.
  • Opmerking: bij premenopauzale of perimenopauzale vrouwen moet endocriene therapie worden gecombineerd met een LHRH-agonist.
  • MONALEESA-7-studie (fase III-studie): ribociclib in combinatie met hormoontherapie bij premenopauzale vrouwen met gevorderde borstkanker verlengt de algehele overleving aanzienlijk: van de grotendeels onbehandelde premenopauzale vrouwen was 70.2% nog in leven na 42 maanden CONCLUSIE: Vrouwen met HR + / HER2-gevorderde borstkanker moet toegang hebben tot CDK4 / 6-remmers zoals ribociclib.

mTOR²-remmer

Actieve ingrediënten
Everolimus
  • Werkingsmechanisme: mTOR² (zoogdierdoelwit van rapamycine) remmer, blokkeert een eiwit dat een rol speelt in belangrijke metabolische processen in tumorcellen → verlengt de overleving bij gemetastaseerd mammacarcinoom; gaat botresorptie tegen

Gegevens uit de BOLERO-2-studie tonen aan dat de mTOR²-remmer everolism, in combinatie met de aromataseremmer exemestaan, de progressievrije overleving (PFS) significant verlengt bij postmenopauzale vrouwen met ER + / HER2-gevorderde borstkanker.

Dubbele Her2-blokkade

Bij HER2-positief gemetastaseerd mammacarcinoom, dubbele Her2-blokkade met de monoklonale antilichamen trastuzumab en pertuzumab met taxaanbevattende chemotherapie is standaard in de eerstelijnsbehandeling. In de CLEOPATRA-studie is de combinatie van docetaxel met trastuzumab en pertuzumab verbeterde progressievrije overleving (PFS). Resultaten van een subgroepanalyse van de HER2CLIMB-studie: Tucatinib (kleine molecuul-remmer van HER2 voor de behandeling van HER2-positieve borstkanker; dosering; 300 mg oraal, 2 x daags) naast trastuzumab en capecitabine (voorloper van 5-fluoruracil) verlengt significant de overleving bij vrouwen met uitgezaaide HER2-positieve borstkanker met hersenen metastasen (dochtertumoren in de hersenen), Na een jaar, 40.2% van de patiënten op tucatinib combinatietherapie was nog steeds zonder CZS-progressie (progressie van de ziekte in de centrale zenuwstelsel) (controlearm: 0 patiënten).

Therapie van triple-negatieve borstkanker (TNBC)

De prognose van gemetastaseerde triple-negatieve borstkanker belooft te worden verbeterd door immunotherapie met checkpoint-remmers. De IMpassion-130-studie toonde een significant en klinisch relevant voordeel aan van immunotherapie met een checkpoint-remmer bij gemetastaseerd TNBC. Dit geldt echter alleen voor patiënten bij wie PD-L1 tot expressie brengende tumor-infiltrerende immuuncellen ten minste 1% van het tumorgebied bedekken (PD-L1 IC +), wat het geval is bij ongeveer 40% van onbehandelde TNBC. Het risico op progressie of overlijden bij gemetastaseerde triple-negatieve borstkanker wordt met 35% verminderd bij eerstelijnsbehandeling met pembrolizumab naast chemotherapie vergeleken met alleen chemotherapie.

PARP-remmers bij therapie voor gevorderde BRCA-tumoren

PARP-remmers blokkeren een enzym dat betrokken is bij DNA-herstel. olaparib, uit de klasse van drugs bekend als PARP (poly-ADP-ribose polymerase) remmers, wordt al gebruikt om BRCA-positief te behandelen eierstokkanker​ In een eerste gerandomiseerde open-label fase III-studie met olaparib (dosis van 300 mg / dag), waren de resultaten van patiënten met BRCA-positieve (+ HER2-negatieve) borstkanker verbeterd in vergelijking met standaard chemotherapie: met olaparibwas de mediane tijd tot progressie 7.0 maanden vergeleken met 4.2 maanden met standaard chemotherapie. De PARP-remmer thalazoparib, dat herstel van kopiedefecten in tumorcellen voorkomt, verlengt ook de progressievrije overleving (19.5 tot 22.3 maanden) bij gevorderde BRCA1 / 2-borstkanker in een fase III-studie.

Chemotherapie

Adjuvante chemotherapie

Volgens de aanbevelingen van de St Gallen-conferentie van 2011 zijn indicaties voor adjuvante chemotherapie onder meer:

  • Luminal B-achtig
    • HER 2 negatief
    • HER 2 positief
  • HER 2-positief (niet-luminaal)
  • Drievoudig negatief (ductaal)
  • Luminal A bij gevorderde ziekte, bijvoorbeeld.
    • ≥ 4 lymfeklieren
    • Beoordeling 3
    • Ki-67 ≥ 14%

Let op:

  • Als adjuvante chemotherapie niet wordt gestart binnen 120 dagen na de diagnose van operabel mammacarcinoom, resulteert dit in een overlevingsverlies van ongeveer 30%.
  • Therapie met de GnRH-analoog gosereline kan vroegtijdige aanvang van menopauze als gevolg van chemotherapie en het behouden van vruchtbaarheid bij premenopauzale vrouwen met hormoonreceptor-negatief mammacarcinoom.

De volgende chemotherapieregimes worden momenteel algemeen gebruikt S3-richtlijn (7) p. 340.

Schema Cyclofosfamide (C) antracyclines: Doxorubicine(A) epirubicine (E). 5-fluoruracil (F) Taxanen (T): paclitaxel (P) docetaxel (D) Methotrexaat (MTX) WDH. (fiets)
FEC 500-600 mg / m2 iv d 1 100 mg / m2 iv d 1 (E) 500-600 mg / m2 iv d 1 om de 3 weken
FAC / CAF 500-600 mg / m2 iv d 1 60 mg / m2 iv d 1 (A) 500-600 mg / m2 iv d 1 om de 3 weken
CEF 75 mg / m2 po d 1-14 60 mg / m2 iv d 1 +8 (E) 500 mg / m2 iv d 1 - - om de 4 weken
HANDELEN 600 mg / m2 iv d 1 cyclus 1-4 60 mg / m2 iv d 1 (A) cyclus 1-4 1 75 mg / m2 d 1 (P) cyclus 5-8 of 80 mg / m2 d 1, 1 2 keer per week. om de 3 weken
AC D 600 mg / m2 iv d 1 cyclus 1-4 60 mg / m2 iv d 1 (A) cyclus 1-4 1 00 mg / m2 d 1 (D) cyclus 5-8 om de 3 weken
TAC 500 mg / m2 iv d 1 50 mg / m2 iv d 1 (A) - 75 mg / m2 d 1 (D) - om de 3 weken

Opmerkingen / aanbevelingen

  • Adjuvante combinatiechemotherapie kan het recidief en de mortaliteit verminderen.
  • Dosis intensiteit van anthracyclines: Doxorubicine 20 mg / m2 / week, epirubicine minstens 30 mg / m2 / week. De geplande dosis intensiteit moet worden gehandhaafd vanwege de werkzaamheid.
  • Adjuvante endocriene therapie (na chemotherapie) bij een positieve hormoonreceptorstatus (ER-pos. En / of PgR-pos.).
  • Vanwege een hoger cardiaal risico mag trastuzumab niet gelijktijdig worden gegeven met antracyclines (doxorubicine, epirubicine​ In dit geval wordt trastuzumab gegeven na voltooiing van anthracycline administratie of, in het geval van gespreide regimes, samen met het taxaan.
  • Bij HER-2-positieve ziekte zijn pertuzumab en trastuzumab samen met taxaan-bevattende chemotherapie nu standaard in de eerstelijnsbehandeling (CLEOPATRA-studie).
  • Bij borstkankerpatiënten met lokaal gevorderd of gemetastaseerd mammacarcinoom kan chemotherapie met cyclofosfamide in combinatie met antiHER2-therapie kan de betere route zijn voor hoogbejaarde patiënten in plaats van therapie met docetaxel (vanwege verminderde toxiciteit met goede werkzaamheid).

Primaire systemische chemotherapie (PST)

Dit wordt ook wel neoadjuvante chemotherapie (NACT) genoemd en is nu de standaardbehandeling voor patiënten met:

  • Lokaal gevorderde borstkanker (LABC: lokaal gevorderde borstkanker).
    • Definitie:
      • > 5 cm klinisch, mammografisch of sonografisch.
      • Beveiligde huid betrokkenheid (roodheid, ulceratie).
      • Thoracale wandinfiltratie (spier of ribben),
      • Tumor-geïnfiltreerde oksel weefselvocht knooppunten, opgelost.
      • Metastatisch aangetaste lymfeklieren in de axillaire apex of infraclaviculair
  • Primair inoperabel mammacarcinoom
  • Inflammatoir borstcarcinoom

Schildwacht weefselvocht knooppunten moeten worden uitgeroeid voordat met chemotherapie wordt begonnen. Neoadjuvante therapie kan resulteren in een hoger percentage borstsparende therapie. Het effect is het grootst bij hormoonreceptor-negatieve carcinomen. Als neoadjuvante chemotherapie geïndiceerd is, moet deze een anthracycline en een taxaan bevatten (trastuzumab + pertuzumab indien HER2-positief). 6-8 cycli moeten worden uitgevoerd. De mate van postoperatieve bestraling is gebaseerd op de oorspronkelijke tumoruitzaaiing vóór chemotherapie, niet op de bevindingen na chemotherapie. Chemotherapie wordt meestal gecombineerd met daaropvolgende ablatie gevolgd door radiotherapie, zelden vice versa. Af en toe kan achteraf een borstsparende operatie worden uitgevoerd. Verdere opmerkingen

  • BrighTNess-studie: in de zeer agressieve vorm van stadium 2 of 3 triple-negatief mammacarcinoom (TNBC) met en zonder kiembaan-BRCA-mutaties, verhoogde de PARP-remmer velaparib in combinatie met standaard neoadjuvante chemotherapie de snelheid van pathohistologische complete remissie (pCR) niet . Een secundaire analyse van een gerandomiseerde klinische studie met 604 vrouwen met stadium II tot III triple-negatieve borstkanker toonde aan dat neoadjuvante systemische therapie zorgde voor borstbehoud bij 53.2% van de patiënten die dit anders nodig zouden hebben gehad mastectomie, waardoor het percentage patiënten dat in aanmerking komt voor borstconservering wordt verhoogd van 76.5% bij diagnose tot 83.8%.

Dieetaanbevelingen tijdens chemotherapie

In een fase II-studie, van 129 vrouwen met een niet-gemetastaseerde HER2-negatieve stadium II / III-borsttumor die neoadjuvante AC-T- of FEC-T-chemotherapie hadden gepland, vastend met soep, bouillon en thee voordat chemotherapie leek de respons te verhogen en tumorregressie te verbeteren. Beperking: klein aantal deelnemers; slechte therapietrouw (slechts een derde in de vastendnabootsen dieet groep gehandhaafd vastend voor vier cycli chemotherapie, en slechts een vijfde voor alle cycli van chemotherapie); resultaten van grotere proeven wachten. Legende