Diabetes Mellitus Type 2: medicamenteuze therapie

Therapeutisch doel en behandelingsaanbevelingen

  • Geïndividualiseerde hbaxnumxc doelcorridor van 6.5-7.5% (48-58 mmol / mol).
  • hbaxnumxc streefwaarde dicht bij 6.5%, alleen als dit kan worden bereikt door veranderingen in levensstijl en / of metformine! (DEGAM)
    • Het individuele doelwit moet zich in het onderste bereik van de HbA1c-doelcorridor bevinden of, indien nodig, zelfs daaronder:
      • Korte duur van diabetes; matig verhoogde HbA1c-waarden tot nu toe; geen cardiovasculaire schade; en / of
      • Doel haalbaar zonder bijwerkingen (hypoglycemie/ hypoglykemie, gewichtstoename).
    • Het individuele doel moet zich eerder in het bovenste bereik van de HbA1c-doelcorridor bevinden of zelfs daarboven indien nodig:
      • Langdurige, slecht gecontroleerde diabetes en / of
      • Reeds bestaande cardiovasculaire schade / reeds bestaande aandoeningen en moeilijke aanpasbaarheid (met verhoogd risico op hypoglykemie / lage bloedsuikerspiegel) of
      • Comorbiditeit (bijkomende ziekten), levensverwachting of bijkomende omstandigheden die de inspanning en het risico niet rechtvaardigen in vergelijking met het voordeel van het bereiken van een lage HbA1c-doelstelling
    • American College of Physicians (ACP): een hbaxnumxc Bij de meeste patiënten moet een streefcijfer van 7-8% worden nagestreefd.
  • Lagere vastend glucose (vasten bloed glucose) serumniveaus tussen 100-125 mg / dl (5.6-6.9 mmol / l).
  • Verlaging van postprandiaal (“na een maaltijd”) serum glucose niveau 180 mg / dl (10.0 mmol / L) (2 uur pp)
  • Behandeling van bestaande hyperlipoproteïnemie en dyslipoproteïnemie (dyslipidemie):
    • Totaal cholesterol <180 mg / dl (<4.7 mmol (L) [zie hieronder hypercholesterolemie/ medicijn therapie: lipidenstreefwaarden en lipidenverlagende therapie bij patiënten met suikerziekte mellitus].
    • LDL <100 mg / dl (<2.6 mmol / l); bij CHD <70 mg / dl (<1.8 mmol / l).
    • HDL
      • Mannen:> 40 mg / dl (> 1.1 mmol / l)
      • Vrouwen:> 50 mg / dl (> 1.3 mmol / l)
    • triglyceriden <150 mg / dl (<1.7 mmol / l)
  • Therapie van hypertensie volgens ESH / ESC-richtlijn (European Society of Hypertension (ESH) / European Society of Cardiology (ESC); Barcelona, ​​2018):
    • Bloeddruk van ≤ 140/90 mmHg; systolische bloeddruk in relatie tot leeftijd:
      • Leeftijd 18-65: 130-120 mmHg
      • Leeftijd> 65-79: 140-120 mmHg
      • Leeftijd ≥ 80: 140-130 mmHg
    • diastolische bloed druk: primair therapeutisch doel van <90 mmHg; ongeacht leeftijd en bijkomende morbiditeit, streef naar a bloeddruk doelbereik van 80-70 mmHg.
    • Bloeddruklimiet: 120/70 mmHg
  • Indien nodig, therapie of hyperurikemie (stijging urinezuur niveaus in de bloed; jicht).
  • vriendin therapie of hyperkaliëmie (eigen risico kalium).
  • Gewichtsverlies tot normaal gewicht - Langdurig gewichtsverlies vermindert insuline resistentie, waardoor er minder antidiabetica nodig is drugs, inclusief insuline.
  • Verhoog fysieke activiteit (ongeveer 150 min / week).
  • Nicotine verzaking
  • Zie ook onder "Verdere therapie".

* * * Een analyse van het Zweeds Diabetes De registratie van 187,106 diabetespatiënten type 2 daagt de huidige aanbevelingen uit: bloeddruk van 110 tot 119 mmHg had minder kans op een niet-fataal acuut myocardinfarct (-24%), minder kans op een myocardinfarct (-15%), minder kans op niet-fatale cardiovasculaire ziekte (-18%) en minder waarschijnlijk resulteren in hart- en vaatziekten (-18%) en minder waarschijnlijk tot niet-fataal coronaire hartziekte (-12%). Er werd echter een J-curve gezien voor de eindpunten van een myocardinfarct en mortaliteit door alle oorzaken: patiënten hadden 20% meer kans om hart- mislukking en had een 28% verhoogd sterftekans bij bloeddruk niveaus van 110 tot 119 mmHg. Merk op.

  • Geneesmiddelnaïeve patiënten met een hoog tot zeer hoog cardiovasculair risico moeten worden behandeld met een SGLT2-remmer of een GLP-1-receptorantagonist (liraglutide, semaglutide, dulaglutide) ongeacht het HbA1c-niveau.
  • Door behandeling geïnduceerde neuropathie (perifere zenuwstelsel aandoeningen) ontwikkelt zich bij diabetespatiënten als gevolg van de behandeling voor suikerziekte (Engl. "Therapie-geïnduceerde neuropathie bij diabetes", TIND), met acuut optredende neuropathie of symptomen van autonome zenuwstelsel schade, als HbA1c binnen 2 maanden snel met meer dan 3 procent was gedaald (62% versus 4.3%, wanneer HbA1c binnen 2 maanden met minder dan 3 procent was gedaald). Hoe sneller en hoe groter de afname van HbA1c, hoe groter het risico op diabetische retinopathie (netvliesziekte) en microalbuminurie (waarschuwingssignalen van nier ziekte).
  • Patiënten met MODY-diabetes hebben dit meestal niet nodig insuline, maar worden behandeld met dieetmaatregelen en antidiabetica drugs (sulfonylurea).
  • Patiënten met latente auto-immuun diabetes op volwassen leeftijd (LADA) worden grotendeels behandeld als patiënten met type 2 diabetes mellitus, maar meestal nodig insuline eerder dan type 2 diabetici zonder antilichamen.
  • Intensieve insulinetherapie op korte termijn (SIIT) kan de bètacelfunctie herstellen door de glucosetoxiciteit te verminderen bij patiënten met nieuw gediagnosticeerde diabetes type 2 en zo ook de insulinegevoeligheid herstellen. Insulinetherapie werd met beide gedurende 14 dagen toegediend insuline lispro or insuline aspart via een insulinepomp. Het doel van SIIT was een vastend glucose (nuchtere bloedglucose) <6.0 mmol / l (108 mg / dl) en een 2-uur waarde <8 mmol / l (144 mg / dl): na één jaar hadden 56 patiënten (58.9%) een normale metabolische situatie .Bij patiënten met type 2 diabetes, als de HbA1c-waarde hoog is, geven de praktijkaanbevelingen van de Duitse Diabetesvereniging een aanbeveling voor initiële insulinetherapie.
  • Landelijke zorgrichtlijn diabetes type 2 (status: 2020): diabetici type 2 met bestaande klinisch relevante atherosclerose dienen (bij HbA1c> 7) al primair behandeld te worden met een combinatie van metformine en ofwel een GLP-1-receptoragonist ofwel een SGLT2-blokker.

Therapieadvies volgens stappenplan

Start de therapie met stadium 1. Als de streefwaarde HbA1c na drie tot zes maanden niet is bereikt, worden de maatregelen van de volgende fase geïmplementeerd.

Stadium Maatregelen
1 Training, voedingsadvies, lichaamsbeweging
2 Metformine [BI als creatinineklaring: <30 ml / min; of intolerantie] Als metformine-BI:

  • DPP-4-remmer
  • Insuline (vaak langwerkende insuline)
  • SGLT-2-remmer
  • Sulfonylureum / Glinides
  • Glucosidaseremmers
  • Pioglitazon
3 Combinatie van metformine en insuline /glibenclamide/ DPP-4-remmer; GLP-1-receptoragonist, SGLT-2-remmer, pioglitazon, indien gepast.
4 Intensivering van insulinetherapie zwaarlijvigheid + metformine.

Procedure opmerkingen:

  • De procedure, de hieronder beschreven fasen, is afhankelijk van het individuele HbA1c-doel en het niet bereiken van het doel na 3 tot 6 maanden.
  • Monotherapie: als de HBa1c-waarde de doelcorridor overschrijdt → dubbele combinatie met een ander antidiabeticum (volgens DDG / DGIM):
    • DPP-4-remmer
    • GLP-1-receptoragonist
    • Glucosidaseremmer
    • Insuline (vaak langwerkende insuline)
    • Gliflozines (SGLT-2-remmers; SGLT-2-blokkers) Opmerking: hoe lager de nierfunctie, hoe lager het effect van SGLT-2-remmers.
    • Sulfonylureum / Glinide [de combinatie van metformine en sulfonlyurea (glibenclamide) kan mogelijk de cardiovasculaire mortaliteit verhogen]
    • Pioglitazon
  • Dubbele combinatie: als de HBa1c-waarde de doelcorridor overschrijdt → drievoudige combinatie of insulinetherapie * met maximaal één antidiabeticum (volgens DDG / DGIM): intensieve insuline en combinatietherapie (volgens DDG / DGIM): naast oraal antidiabetica (vooral metformine; mogelijk DPP-4-remmer, SGLT-2-remmer):
    • Insuline met vertraagde afgifte of
    • Langwerkende insuline + GLP-1-receptoragonist of
    • Preprandiale kortwerkende insuline (SIT) of
    • Conventionele insulinetherapie (CT) of
    • Intensievere insulinetherapie (ICT, CSII)

* Insuline wordt zelden gebruikt als eerstelijnsbehandeling. In dergelijke gevallen is meestal het volgende aanwezig: gevorderde leeftijd, HbA1c ≥ 10%, neurologische en renale vasculaire complicaties, multimorbiditeit meervoudige ziekte) en polyfarmacie (> 6 voorgeschreven medicijnen).

"Beheer van hyperglykemie bij diabetes type 2" volgens de ADA * en EASD * * consensusrichtlijn [zie Richtlijnen: 4 hieronder]

Maatregelen
Training, voedingsadvies, lichaamsbeweging
  • Metformine [(eerstelijnsagent)
  • Escalatie van de behandeling als de patiënt ook chronische atherosclerotische cardiovasculaire aandoeningen (ASCVD) heeft nier ziekte, en / of hart- mislukking.

Let op:

  • Als een patiënt met ASCVD of nierziekte zijn HbA1c-doel al bereikt zonder GLP-1-agonisten of SGLT2-remmers, moet bij gebruik van meerdere therapieën worden overgeschakeld naar een van deze middelen.
  • In het geval van monotherapie moet het individuele HbA1c-streefcijfer in twijfel worden getrokken en mogelijk aanvullend worden verlaagd of moet het elke drie maanden worden herzien. In beide gevallen zou dan indien nodig een van de bovengenoemde antidiabetica worden toegevoegd
  • Voor patiënten zonder de drie genoemde gevolgen, wordt het aanbevolen volgens de huidige voorkeuren.
    • Voorkeur voor hypoglycemie preventie: DPP4-remmers, glitazonen, GLP-1-agonisten of SGLT2-remmers.
    • Voorkeur voor gewichtsverlies: SGLT2-remmers of GLP-1-agonisten.
    • Voorkeur voor lage kosten: sulfonylurea or glitazonen​ Voorschrijven op de laagste effectieve manier dosis en zorg voor passende training om te minimaliseren bijwerkingen zoals hypoglycemie en gewichtstoename.

Opmerking: Als injectietherapie wordt overwogen, wordt bij voorkeur een GLP-1-agonist aanbevolen

* American Diabetes Association (ADA) * * Europese vereniging voor de studie van diabetes (EASD).

Antidiabetica en leeftijd

De volgende antidiabetica kunnen bij ouderen worden gebruikt:

  • Metformine (eerstelijnsbehandeling)
  • DPP4-remmers; voordelen: Voordelen in therapietrouw, risico op hypoglykemie, lichaamsgewicht en ernstigere nierinsufficiëntie.
  • GLP-1-analogen (GLP-1-receptoragonist); voordelen: laag risico op hypoglykemie, gewichtsverlies; liraglutide: verminderde cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit.
  • Gliflozines (SGLT-2-remmers; SGLT-2-blokkers).

Verdere opmerkingen

  • Bij type 2 diabetespatiënten met een bijkomende chronische nierziekte, verminderd lever functie, of hartfalen, wordt therapie met metformine geassocieerd met een verminderde mortaliteit door alle oorzaken (22% lager mortaliteitsrisico vergeleken met patiënten die geen metformine gebruiken).

Agenten (belangrijkste indicatie)

  • Biguanides: metformine [eerstelijns therapie!]
  • Opmerking: Overschakelen op een sulfonylureumderivaat gaat gepaard met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten (myocardinfarct (13.2 versus 5.0 per 1,000 persoonsjaren), apoplexie) bij patiënten met diabetes type 2 die geen adequate glykemische controle bereiken met metformine-therapie; minder riskant dan sulfonylureumbehandeling alleen is het combineren van het sulfonylureumderivaat met metformine.
  • sulfonylureumderivaten​ doelgroepen: Combinatiepartner voor metformine of bij contra-indicaties (contra-indicaties) of intolerantie voor metformine.
    • Hypoglykemie bij gebruik van sulfonylureumderivaten en antibiotica (ciprofloxacine, claritromycine, levofloxacine, trimethoprim / sulfamethazol).
    • Caveat. Het risico op hart- en vaatziekten (vooral myocardinfarct (hartaanval) en apoplexie (beroerte)) is 21 procent hoger tijdens behandeling met sulfonylureumderivaten dan tijdens behandeling met metformine!
    • Een meta-analyse van 20 cohort- en observationele onderzoeken waarbij enkele 100,000 patiënten betrokken waren, toonde een verdubbeling van de mortaliteit door alle oorzaken (totale mortaliteit) bij patiënten die sulfonylureumderivaten gebruikten.
    • Er is geen relevant verschil in cardiovasculaire veiligheid tussen linagliptine (DPP4-remmer) en het sulfonylureumderivaat glimepiride: het primaire gecombineerde studie-eindpunt (cardiovasculaire dood, niet-fataal myocardinfarct of beroerte) kwamen bijna even vaak voor in beide groepen (linagliptine n = 356, glimepiride n = 363), wat overeenkomt met een hazard ratio van 0.98 (95.47% BI 0.84-1.14).

    Opmerking: "Sulfonylureumderivaten en een te strikte glykemische controle moeten worden vermeden bij oudere, kwetsbare type 2 diabetici met reumatoïde artritis. artritis vanwege het hoge risico op hypoglykemie. "

  • Glinides; Doelgroepen: Gliniden (sulfonamide ureum analogen) hebben voordelen boven sulfonylureumderivaten bij onregelmatige of onbetrouwbare voedselopname en nierinsufficiëntie; bovendien hogere flexibiliteit dan sulfonylureumderivaten vanwege de snellere begin van de actie en kortere werkingsduur.
  • Gliflozine (SGLT-2-remmers; SGLT-2-blokkers) Doelgroepen: met metformine niet voldoende aangepast hypoglykemie (hypoglykemie) -gevoelige patiënt met gewichtsproblemen.
  • Glitazonen (thiazolidinedionen); doelgroepen: hooggradige nierinsufficiëntie (nierzwakte) of combinatiepartners bij bijzonder hypoglykemie-gevoelige patiënten.
  • Alfa-glucosidase remmers; doelgroepen: vroeg aangepaste diabetes type 2 of combinatiepartners.
  • Incretinemimetica (GLP-1-receptoragonisten); doelgroepen: hypoglykemie-gevoelige patiënt met gewichtsproblemen die niet voldoende onder controle kan worden gehouden met metformine
    • De LEADER-studie met 9,340 hoogrisicopatiënten met diabetes type 2 toonde dat aan liraglutide therapie verminderde de incidentie van de gecombineerde voorvallen van cardiovasculaire dood, niet-fataal myocardinfarct (hartaanval), en niet-fatale apoplexie (beroerte) vanaf 14.9 (placebo) tot 13 procent gedurende de mediane onderzoeksperiode van 3.8 jaar. Cruciaal hiervoor was de significante afname van cardiovasculaire mortaliteit (mortaliteit) van 6 (placebo) tot 4.7 procent (relatieve risicoreductie: 22 procent).
    • In een gezaghebbende eindpuntstudie vertraagde liraglutide het begin van permanente macroproteïnemie (> 300 mg albumine/ d).
    • Een "real-world" data-analyse bij obese diabetespatiënten toonde aan dat liraglutide de bloedglucose en het lichaamsgewicht meer verlaagde dan basale insuline. Na 12 maanden was het lichaamsgewicht met 6.0 kg afgenomen in de liraglutidegroep vergeleken met 1.6 kg in de insulinegroep.
    • Van drie nieuwere antidiabetica drugs GLP-1-agonisten, DPP-4-remmers en SGLT-2-remmers, SGLT-2-remmers verminderden het sterfterisico (risico op overlijden) met 12%, op de tweede plaats.
    • De orale formulering van de GLP-1-agonist semaglutide bijna de helft van het sterftecijfer en het aantal cardiovasculaire sterfgevallen bij type II diabetespatiënten met een hoog cardiovasculair risico. Voor het primaire gecombineerde studie-eindpunt - cardiovasculaire (hartgerelateerde) dood, myocardinfarct (hartaanval), apoplexie (beroerte) - slechts een niet-significante risicoreductie van 21 procent werd bereikt.
  • Dipeptidylpeptidase 4-remmers (DPP-4-remmers; DPP-4-remmers; gliptines); doelgroepen: hypoglykemie-gevoelige patiënt met gewichtsproblemen die niet voldoende onder controle zijn met metformine Gliptines (DPP4-remmers) hebben een insulinotroop effect, maar oefenen dit effect alleen uit bij een verhoogde bloedglucose, zodat ernstige hypoglykemie daardoor vrijwel volledig wordt vermeden.
    • DPP-4-remmers kunnen mogelijk ernstige gewrichtspijn veroorzaken
    • Alogliptine: FDA waarschuwt voor risico op hartfalen (risico op hartfalen); alogliptine is veilig, zelfs bij acuut coronair syndroom
    • Waarschuwing: combinatietherapie van DPP-4-remmers en sulfonylureumderivaten leidt tot een 52% verhoogd risico op hypoglykemie
    • EMA waarschuwt voor mogelijke teenamputaties na inname van de SGLT2-remmer canangliflozine. Administratie (FDA) concludeert in een nieuwe beoordeling van het antidiabeticum dat het risico loopt amputatie tijdens de behandeling met canagliflozine is toch niet zo hoog als eerder werd gedacht.
  • Gliflozine (SGLT-2-remmers; SGLT-2-blokkers); doelgroep: hypoglykemische (hypoglykemie) patiënt met gewichtsproblemen die niet voldoende onder controle kunnen worden gehouden met metformine.
    • Sitagliptine plus metformine: bewijs van gedeeltelijk niet-kwantificeerbaar, gedeeltelijk substantieel bijkomend voordeel vergeleken met sulfonylureumderivaten (IQWiG, 2016).
    • Dapagliflozine: In chronisch hartfalen (hartfalen), ziekenhuisopnames voor verergering van hartfalen en cardiovasculaire mortaliteit (hart- en vaatgerelateerde sterftecijfers) waren significant verminderd volgens de DAPA-HF-studie; hetzelfde geldt voor patiënten zonder diabetes mellitus.
    • Patiënten met chronische nierinsufficiëntie profiteren aanzienlijk van dapagliflozin.
    • met dapagliflozin, blaas carcinoom trad op bij 0.16% van de patiënten vergeleken met 0.03% bij de controles. Borstkanker (borstkanker) werd gediagnosticeerd bij 0.4% van de dapagliflozine-patiënten vergeleken met 0.22% bij de controles.
    • Amerikaanse Food and Drug Administration waarschuwt voor mogelijk optreden van ernstige ketoacidose (ernstige metabolische ontsporing) tijdens behandeling met SGLT2-remmers zoals canagliflozine, dapagliflozine en empagliflozine
    • AkdÄ Drug Safety Mail | 07-2017 |: Informatie van het BfArM over SGLT-2-remmers: mogelijk verhoogd risico op amputaties van de onderste ledematen.
    • FDA waarschuwt voor Fournier's gangreen (necrotiserende fasciitis (lat. Fasciitis necroticans) van het perineum; bacterieel getriggerde, zeer gewelddadige (foudroyant) infectieziekte van de subcutis en fascia) door SGLT2-remmers.
    • Empagliflozine verminderde cardiovasculaire mortaliteit (cardiovasculaire) -gerelateerde mortaliteit) bij hoogrisicopatiënten met diabetes type 2 in één studie: cardiovasculaire sterfte, myocardinfarct (hartaanval), en apoplexie / beroerte (primair samengesteld eindpunt) werden significant verminderd door additieve behandeling met empagliflozine, dwz. dwz met 14% in vergelijking met placebo (10.5 versus 12.1%) Bovendien empagliflozine ook verminderd hartfalen (hartfalen) risico bij diabetespatiënten met hart- en vaatziekten, en dit was onafhankelijk van of hartfalen al aanwezig was.
    • Voor mensen met diabetes type 2 en eerdere hart- en vaatziekten verklaart de GBA (Federal Joint Committee) een aanzienlijk bijkomend voordeel voor empagliflozine. De basis is de EMPA-REG OUT-COME-studie.
    • Van drie nieuwere antidiabetica verminderen GLP-1-agonisten, DPP-4-remmers en SGLT-2-remmers de kans op sterfte met 20% en staan ​​daarmee op de eerste plaats.
    • Empagliflozine en canagliflozine hebben nefroprotectieve effecten.

Nierfunctie-afhankelijke * en -onafhankelijke antidiabetica

Groep Nierfunctie afhankelijk Nierfunctie onafhankelijk
Antidiabetica Gliquidon * Gliclacid * Glibenclamide * Glimepride * (hydroxymetaboliet) Sitagliptine Metformine * * Repaglinide Rosiglitazon Nateglinide * * * pioglitazon saxagliptine * * * *

* Sulfonylureumderivaten zijn gecontra-indiceerd van CKD stadia 4 tot 5 * * Creatinineklaring <60 ml / min; in aanwezigheid van stadium I tot II nierinsufficiëntie na CKD, Grensverkeer van retentieparameters (min. twee tot vier keer per jaar) is vereist tijdens metformine therapie! ​ Dosis aanpassing in CKD-trappen 4 tot 5 * * * * Saxagliptine kan worden gebruikt tot CKD stadium 5 Bij patiënten met nierinsufficiëntie moet vaak insulinetherapie worden gebruikt.

Adjuvante therapie

  • Dehydroepiandrosteron (DHEA) - om oxidatie te voorkomen spanning en de vorming van "geavanceerde glycatie-eindproducten" (AGE's). AGE's zijn geavanceerde glycatie-eindproducten; deze zijn het resultaat van een niet-enzymatische reactie van koolhydraten Met eiwittenDe inname van 50 mg DHEA resulteerde in een verminderde oxidatie spanning (gemeten waren verlaagde niveaus van reactieve oxidatieve soorten (ROS), verhoogde niveaus van glutathion en vitamine E​ de serum pentosidinespiegels werden gehalveerd, wat wijst op een vermindering van de AGE's. Deze resultaten zijn globaal aanwezig in vergelijking met de placebogroep). Dit geeft aan dat de cellulaire schade wordt veroorzaakt door hyperglycemie kan worden verminderd door DHEAS-therapie.
  • Andropauze therapie - in de context van diabetestherapie bij mannen - is een belangrijke ondersteunende maatregel.Testosteron is een belangrijke modulator van de insulinegevoeligheid: testosteron verhoogt de insulinegevoeligheid! Testosteronsubstitutie, door mannen met verlaagde serumspiegels van testosteron en type 2 diabetes mellitus, leidt tot: afname in nuchtere insuline serum niveaus.
    • Verlaging van de serumglucosespiegel.
    • Afname van HbA1c
    • Insulinetherapie

Starten van insulinetherapie bij type 2-patiënten:

  • In een vergevorderd stadium van de ziekte
  • Ontoereikende controle van de stofwisseling bij orale antidiabetica.
  • Acute metabolische ontsporingen (zie hieronder).

In de eerste plaats wordt een combinatie van basale insuline en metformine overwogen.Let op het volgende studieresultaat: in termen van persoonsjaren waren de sterftecijfers door alle oorzaken drie- tot vervijfvoudigd in de insuline-sulfonylureum-combinatie vergeleken met de insuline-metformine-groep. De combinatie van basale insuline plus GLP-1-RA is gunstiger dan insuline alleen: dit vermindert zowel de variabiliteit van de bloedglucosespiegels als het risico op hypoglykemie. Farmacokinetiek van gewone insuline-analogen.

actief ingrediënt Begin van de actie Maximaal effect Duur van de actie aanwijzing bijzondere kenmerken
Kortwerkende insulines
Normale insuline 15 30-min 2 h 5 7-h ICT, PT, iv therapie <30 min injectie-eetinterval
Aspartaat 12 8-min 30 90-min 3 5-h ICT Geen spat-eetafstand
Lispro 15 30-min 30 90-min 3 5-h
glulisine 12 30-min 30 90-min 3 5-h
Snelle aspart 5 8-min 30 90-min 3 5-h
Insuline met vertraagde afgifte * - langwerkende insuline-analogen
Middellangwerkende insuline 45 90-min 4 10-h Max 24 uur Type 2 therapie 30-60 min. Spray-eat interval
Langdurige insuline (zinkonderdrukking) 2 4-h 7 20-h 28 36-h ICT 30-60 min. Spray-eat interval
Glargine 1 2-h - 20 26-h ICT 30-60 min. Spray-eat interval
Detemir 1 2-h 6 8-h tot 24 h
Degludec 30 90-min - > 42 uur
Glargine U300 1 2-h - tot 36 h
Combinatie-insulines
Afhankelijk van de exacte samenstelling van insuline met normale afgifte en insuline met vertraagde afgifte. CT <30 minuten spray-eat-interval

* Synoniemen: basale insuline, basisinsuline, depotinsuline, intermediaire insuline, langwerkende insuline

Belangrijke feiten over insuline

  • Dagelijkse insulinebehoefte ongeveer 0.5-1.0 IE / kg / dag (gemiddeld ≈ 40 IE / dag voor insulinedeficiëntie).
  • 1 brood eenheid (BE) ≡ hoeveelheid voedsel die 12 g koolhydraten bevat; 1 BE ≡ 2 I: E: insuline: 1 IE 's middags en 1.5 IE' s avonds Berekening van de benodigde hoeveelheid insuline = hoeveelheid brood eenheden per maaltijd vermenigvuldigd met de zogenaamde BE-factor; BE factor ≡ hoeveelheid insuline die de patiënt nodig heeft om een ​​broodeenheid af te breken zonder de bloedglucose te verhogen.
  • 1 IE normale insuline verlaagt de bloedglucose (Bz) met ≈ 30 mg%, iets minder bij lage BZ, iets meer bij ketoacidotische ontsporing.
  • Dosis aanpassing hoeveelheid insuline: (huidige Bz min doel (120 mg%)) gedeeld door 30, het resultaat vermenigvuldigd met (quotiënt: dagelijkse insulinebehoefte gedeeld door 40).
  • Waarschuwing: 1 ml normale insuline ≡ 40 IE: / ml; insuline voor de pen: 100 II / ml!

Regimes voor insulinetherapie

  • Basaal ondersteunde orale therapie (BOT).
  • Aanvullende insulinetherapie met preprandial ("na de maaltijd") injecties zonder basale insuline (SIT).
    • Behoud indien nodig orale antidiabetica
  • Conventionele insulinetherapie (CT)
    • Rigide injectieregime: administratie insuline-mengsel (meestal 1/3 normale insuline, 2/3 intermediaire insuline).
    • 2 x daags (ochtend, avond) ≈ 2/3 van totaal, 30 min voor ontbijt, ≈ 1/3, 30 min voor avondeten
      • Ochtend: normale insuline (ter dekking van het ontbijt), tussentijdse insuline (voor basisbehoeften + lunch).
      • Avond: normale insuline (voor het avondeten), tussentijdse insuline (basisbehoeften).
    • Geen flexibiliteit
    • Indicaties: oudere en afhankelijke patiënten (vanwege therapietrouw).
  • Intensievere conventionele insulinetherapie (ICT), eerstelijns therapie.
    • Basale insulinespiegel: dekking van de basale behoefte via langwerkende insuline / intermediaire insuline (dosis wordt individueel bepaald; administratie laat in de avond, eventueel extra vroeg in de ochtend).
    • Maaltijdgerelateerde insulinebehoefte: maaltijdafhankelijke injectie van alteinsuline (afhankelijk van eetlust, bloedglucose, tijd, lichamelijke inspanning) door goed opgeleide patiënt.
  • Intensievere insulinetherapie:
    • Minstens 3 insuline injecties per dag.
    • Vervanging als volgt:
      • Basale insulinespiegel: basale insulinebehoefte met langwerkende basale insuline / insuline met vertraagde afgifte (1 x / d).
      • Maaltijdgerelateerde insulinebehoefte: prandiale (maaltijdgerelateerde) insulinebehoefte met kortwerkende “bolusinsuline”
    • Implementatie met: Insulinespuit, insulinepennen of insulinepompen.
    • Flexibele insulinedoseringen afhankelijk van de situatie.
  • Insulinepomptherapie (PT)
    • Basale insulinespiegel: afgifte van een continue hoeveelheid alte insuline sc als basale behoefte.
    • Maaltijdgerelateerde insulinebehoefte: bolus altinsuline bij de maaltijden; pas de dosis aan de huidige bloedglucosespiegel en energie-inhoud van voedsel aan
    • Indicaties: frequente hypoglykemie (lage bloedglucose), sterk fluctuerende bloedglucosespiegels, slecht aanpasbare diabetes mellitus tijdens zwangerschap (zwangerschapsdiabetes), geplande zwangerschap bij type 1 diabetische vrouwen.

Aanbeveling van de patiënt

  • Door regelmatig van injectieplaats te veranderen, wordt lipodystrofie (vet distributie wanorde; vet krimp).

Insuline-allergie

  • In 95% van de gevallen met een vermoedelijke insulineallergie is geen enkele allergische component de oorzaak van de symptomen
  • Maatregelen bij insuline allergie (gewijzigd van Jaquier et al.2013).
    • Ernst: mild
      • Onderzoeken: sluit defecte naalden uit; bevestig de reactie op insuline.
      • Maatregelen: vervang naalden en / of insulinepreparaat indien nodig; antihistaminicum indien nodig.
    • Ernst: matig
      • Onderzoeken (in aanvulling op bovenstaande):
        • Totaal IgE
        • Insuline-specifiek IgE
        • Latex-specifiek IgE
        • Glucose en C-peptide (indien vereist).
      • Afmetingen:
    • Ernst: ernstig of aanhoudend.
      • Onderzoeken (in aanvulling op bovenstaande):
        • Prik of intradermaal huid test.
        • C1-remmer
        • Complementfactoren
        • Sluit virale en bacteriële infecties uit als oorzaak van urticaria (hepatitis B, CMV, EBV).
        • Indien nodig dermatoloog / reumatoloog / immunoloog / raadplegen.
      • Afmetingen:
        • H1 en H2 antihistaminica (loratadine + ranitidine).
        • Diabetes type 2: stop met insuline
        • Indien nodig kort insuline iv
        • Insulinepomptherapie met of zonder hydrocortison.
        • Hyposensibilisatie
        • Systemische steroïden; leukotrieenreceptorantagonist; omalizumab (anti-IgE monoklonaal antilichaam); systemische immunosuppressie.
        • Alvleeskliertransplantatie

Therapie van diabetes type 2 in het ziekenhuis

Behandeldoelen tijdens ziekenhuisopname zijn:

  • Aanpassing van bloedglucosespiegels tot matige streefwaarden.
  • Het strikt vermijden van hypoglykemie (lage bloedglucose).
  • Starten van langdurige diabetestherapie of optimalisatie van een bestaande therapie.

Bij ernstig zieke patiënten adviseert de American Diabetes Association (ADA): start van insulinetherapie bij BG-waarden> 180 mg / dl (BG-streefwaarde: 140-180 mg / dl). Bij klinisch stabiele patiënten: <140 mg / dl preprandial en <180 mg / dL postprandiaal. Individueel kunnen ook bij afwezigheid van hypoglykemisch risico lagere streefwaarden worden nagestreefd. Belangrijkste aanbevelingen voor de behandeling van diabetes mellitus in de ziekenhuisomgeving:

  • Passage-insulinetherapie wordt aanbevolen voor ziekenhuispatiënten
  • Metformine moet ten minste 24 uur, bij voorkeur 48 uur, vóór de geplande procedure of vóór toediening van jodiumhoudende contrastmiddelen worden stopgezet.
  • Bij patiënten met coronaire hartziekte (CAD; coronaire hartziekte) moet worden gestreefd naar een matige verlaging van de bloedglucose en het vermijden van hypoglykemie.
  • Bij het gebruik van orale antidiabetica moeten de beperkingen op het gebruik bij verminderde nierfunctie in acht worden genomen (zie steeds de HWZ hieronder).
  • Met betrekking tot de kwaliteit van de bloedglucoseregulatie verdient basale bolustherapie de voorkeur boven eenvoudige correctieregimes

Middelen (hoofdindicatie) voor de behandeling van hyperkaliëmie (eigen risico kalium).

Middelen (belangrijkste indicatie) voor de behandeling van hypertensie (hoge bloeddruk)

  • Eerstelijns therapie met RAAS-blokkers.
  • Calcium kanaalblokkering en / of thiazidediuretische therapie.
  • Bekijk hypertensie/ medicamenteuze therapie voor details.

Specifieke therapeutische maatregelen voor diabetische gevolgen

Zie onder de onderwerpen met dezelfde naam: