Therapiedoel
- Voorkomen van complicaties en verdere progressie van botvernietiging.
Therapie aanbevelingen
Therapie schema (alleen van toepassing op DXA-waarden).
Leeftijd in jaren | T-score (alleen van toepassing op Dexa-waarden. De werkzaamheid van farmacotherapie is niet met zekerheid bewezen voor perifere fracturen (gebroken botten) met een T-score> -2.0) | |||||
Ms | Man | -2,0 - -2,5 | -2,5 - -3,0 | -3,0 - -3,5 | -3,5 - -4,0 | <-4,0 |
50-60 | 60-70 | Nee | Nee | Nee | Nee | Ja |
60-65 | 70-75 | Nee | Nee | Nee | Ja | Ja |
65-70 | 75-80 | Nee | Nee | Ja | Ja | Ja |
70-75 | 80-85 | Nee | Ja | Ja | Ja | Ja |
> 70 | > 85 | Ja | Ja | Ja | Ja | Ja |
In het geval van een spontane Vertebrale lichaam breuk (wervelfractuur), therapie is altijd geïndiceerd, ongeacht het bovenstaande therapeutische regime.
- Ja: therapie geïndiceerd
- Nee: geen therapie geïndiceerd
verhogen therapie limiet met +1.0 op:
- Suikerziekte type 1
- ≥ 3 laagtraumatische fracturen (gebroken botten) in de afgelopen 10 jaar als beslissing in één geval (excl. vinger-, teen-, schedel- en enkelfracturen)
- glucocorticoïden, oraal ≥ 2.5 mg en <7.5 mg prednisolon equivalent dagelijks (uitzondering: reumatoïde artritis, hier +0.5)
Verhogen van de therapielimiet met +0.5 bij:
- Enkelvoud Vertebrale lichaam breuk 1e graad.
- Niet-wervelfracturen (fracturen waarbij de wervelkolom niet betrokken is) *> 50 jaar (excl. Vinger-, teen-, schedel- en enkelfracturen)
- Proximaal dijbeen breuk (nek of femurfractuur) bij vader of moeder.
- Meerdere intrinsieke valpartijen *
- Onbeweeglijkheid*
- Roken, COPD en / of hoge doses ingeademd glucocorticoïden.
- Depressie / antidepressiva *
- Epilepsie (epileptische aandoening) / anti-epileptica *
- Hartfalen (hartinsufficiëntie) *
- Hyperthyreoïdie or latente hyperthyreoïdie, indien persistent.
- Primaire hypoparathyreoïdie (bijschildklierhypofunctie) *.
- Reumatoïde artritis
- Ziekte van Bechterew (spondylitis ankylopoetica) - chronische inflammatoire reumatische aandoening met pijn en verstijving van gewrichten.
- Subklinisch hypercortisolisme (veranderingen geassocieerd met verhoogd serum Cortisol niveaus) *.
- Groeihormoondeficiëntie *
- Celiac disease - chronische ziekte van de slijmvlies van de dunne darm (dunne darm slijmvlies) vanwege overgevoeligheid voor het graaneiwit gluten*.
- HsCRP-hoogte
- Botremodellering marker vierde kwartiel (als een beslissing van geval tot geval).
- Medicijnen *:
- Aromatoseremmers
- Glitazonen
- Hormoonablatieve therapie of hypogonadisme bij mannen.
- Protonpompremmers bij chronische inname.
* Als het risico momenteel bestaat of minder dan 12-24 maanden is beëindigd.
Start de osteoporose-therapie volgens het bovenstaande therapeutische regime (vetgedrukte geneesmiddelen die bijzonder geschikt zijn om het risico op wervelfracturen te verminderen):
- Basistherapie (vitamine D: 800-1,000 IU, calcium: 1,000 mg).
- Postmenopauzale osteoporose:
- Antiresorptieve middelen (botresorptie ↓):
- bisfosfonaten: alendronaat, ibandronaat, risedronaat, zoledroninezuur (synoniem: zoledronaat): remmen osteoclasten / botafbrekende cellen; eerstelijns agent voor alle vormen van osteoporose; Vertebrale lichaam en dijbeen nek fractuurrisico ↓ Innemen: 30 minuten voor het ontbijt met voldoende innemen water gevolgd door de noodzaak om rechtop te zitten.
- Selectieve oestrogeenreceptormodulatoren (SERM): bazedoxifen, raloxifene, tweedelijns agenten; geen effect op perifere fracturen; Bijkomend voordeel: Borstkliercarcinoom risico ↓ Opmerking: Bij geriatrische patiënten geen redelijke behandelingsoptie vanwege verhoogd risico op trombose.
- Monoklonale antilichamen:
- Denosumab (IgG2-anti-RANKL-antilichaam / RANKL-antagonist); wervellichaam en dijbeen nek fractuurrisico ↓ Let op: osteonecrose van de kaakbeen en extern gehoorgang tijdens therapie met bisfosfonaten en denosumab Meerdere vertebrale lichaamsfracturen na stopzetting van denosumab.
- romosozumab (sclerostin-antilichaam): behandeling van manifest osteoporose bij postmenopauzale vrouwen met een significant verhoogd risico op fracturen (bot fractuur risico).
- Stimulerende middelen/ osteoanabole therapie (botvorming ↑).
- Hormoon van de bijschildklieren analoog: Teriparatide tweedelijns agent voor ernstig osteoporose Risico op wervelfracturen en niet-wervelfracturen ↓ In de VERO (VERtebrale fractuur Behandelingsvergelijkingen in het osteoporotische vrouwen) -onderzoek, was er een significant grotere afname van het aantal wervelfracturen (wervelfracturen) bij postmenopauzale vrouwen met gevorderde osteoporose en fragiliteitsfracturen, wanneer ze teriparatide (20 μg sc / d) in plaats van risedronaat (35 mg / week) bovenop de basislijn calcium en vitamine D therapie (24 maanden later was het aantal nieuwe wervelfracturen 5.4 versus 12.0 procent (p <0.001); klinische fracturen traden slechts op bij 4.8 versus 9.8 procent (p <0.0009).
- Oestrogeen- of oestrogeen / progestagetherapie (hormonale substitutietherapie) bij postmenopauzale vrouwen <60 jaar en met een hoog risico op fracturen (eerstelijnsoptie voor preventie en behandeling van osteoporose) Opmerking: geen redelijke behandelingsoptie bij geriatrische patiënten vanwege een verhoogd risico op trombose.
- Antiresorptieve middelen (botresorptie ↓):
- special vormen van osteoporose bij vrouwen (premenopauzale osteoporose; zwangerschap-geassocieerde osteoporose; seniele osteoporose (type II): zie hieronder.
- Door glucocorticoïden geïnduceerde osteoporose:
- bisfosfonaten: alendronaat, zoledroninezuur (synoniem: zoledronaat); osteoclasten remmen; eerstelijns agenten (man + vrouw).
- Monoklonaal antilichamen: denosumab (IgG2-anti-RANKL-antilichaam); ook gebruikt voor osteoporose geassocieerd met hormoonablatie (androgeendeprivatietherapie: ADT; hormoontherapie waarbij het mannelijke geslachtshormoon wordt tegengehouden testosteron) bij mannen met prostaat kanker met een verhoogd risico op fracturen (bot fractuur risico) In een fase III-studie was denosumab superieur aan bisfosfonaat risedronaat.
- Hormoon van de bijschildklieren analoog: teriparatide (man + vrouw).
- Osteoporose bij mannen:
- Bisfosfonaten: alendronaat, risedronaat, zoledroninezuur (synoniem: zoledronaat); remmen osteoclasten) / eerstelijnsmiddelen.
- Monoklonale antilichamen: denosumab (IgG2-anti-RANKL-antilichaam); ook gebruikt voor osteoporose geassocieerd met hormoonablatie (androgeendeprivatietherapie: ADT; hormoontherapie die het mannelijke geslachtshormoon testosteron vasthoudt) bij mannen met prostaatkanker met een verhoogd risico op fracturen (risico op botbreuken)
- Parathyroïdhormoon-analoog: teriparatide
- Opmerking: Klinische controles dienen in eerste instantie elke 3 tot 6 maanden te worden uitgevoerd na aanvang van de specifieke therapie.
- Zie ook onder 'Verdere therapie'.
- Breuk pijn:
- Analgesie volgens het ensceneringsschema van de WHO:
- Niet-opioïde analgeticum (paracetamol, eerstelijns agent).
- Opioïde analgeticum met een lage potentie (bijv. tramadol) + niet-opioïde analgeticum.
- Krachtige opioïde analgeticum (bijv. morfine) + niet-opioïde analgeticum.
- Analgesie volgens het ensceneringsschema van de WHO:
Actieve ingrediënten (hoofdindicatie) van de basistherapie
Actieve ingrediëntgroep | actief ingrediënt | Dosering | bijzondere kenmerken |
Calcium | Calcium | 1,000 mg / d | |
Vitamine D-voorbereiding | Cholecalciferol (= vitamine D3) | 800-1,000 IU / d | Voor een hoog risico op vallen en / of fracturen en weinig blootstelling aan zonlicht. Andere indicaties: Rachitis, osteomalacie |
- Werkingsmechanisme: Serumcalcium ↑
- Bijwerkingen: Hypercalciëmie (calcium overmaat), gastro-intestinale (misselijkheid, diarree, constipatiemeteorisme).
Postmenopauzale osteoporose
Actieve ingrediënten (hoofdindicatie).
bisfosfonaten
Actieve ingrediënten | bijzondere kenmerken |
Alendronaat | Eerstelijns middel Ook goedgekeurd voor vrouwen die worden behandeld met glucocorticoïden KI bij ernstige nierinsufficiëntie. |
Etidronaat | Tweede keus agent |
Ibandronaat | Vrouwen met een T-score <-3.0 in de femurhals KI bij ernstige nierinsufficiëntie. |
Risedronaat | Ook goedgekeurd voor vrouwen die worden behandeld met glucocorticoïdenKI voor ernstige nierinsufficiëntie. |
Zoledroninezuur (synoniem: zoledronaat). |
Ook goedgekeurd voor vrouwen die zijn behandeld met glucocorticoïden
Opmerking: moet worden gegeven na proximaal femurfractuur niet eerder dan twee weken postoperatief. KI bij ernstige lever- / nierinsufficiëntie |
- Werkingsmechanisme: remmen osteoclasten (botafbrekende cellen), wat leidt tot een toename van de botmassa
- Indicaties: postmenopauzale osteoporose en door glucocorticoïden geïnduceerde osteoporose.
- Contra-indicaties: inclusief hypocalciëmie (calciumtekort).
- Van alendronaat, risedronaat en zoledronaat is aangetoond dat ze een effect hebben op zowel wervel- als niet-wervel- en heupfracturen (als gevolg van fragiliteitsfracturen).
- Doseringsinstructies: 30 minuten voor het ontbijt met voldoende water gevolgd door de noodzaak om rechtop te zitten.
- De Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) beveelt aan om de bisfosfaattherapie na 5 jaar te staken ("drugsvakantie"); dit is exclusief patiënten die nog steeds in de hoogrisicogroep worden ingedeeld
Selectieve oestrogeenreceptormodulator (SERM).
Actie modus | bijzondere kenmerken |
Bazedoxifen | KI bij leverinsufficiëntie / ernstige nierinsufficiëntie KI onverklaarde baarmoederbloeding en tekenen of symptomen van endometrium kanker. |
Raloxifene |
- Werkingsmechanisme: remt botresorptie
- Indicaties: postmenopauzale osteoporose.
- Bazedoxifen: Vermindering van wervelfracturen: + (A); vermindering van niet-wervelfracturen: + (B) (vermindering van fracturen voor geselecteerde patiënten (subgroepen)).
- Raloxifene: Vermindering van wervelfracturen: + (A); vermindering van niet-wervelfracturen: -.
- Potentiële risicovermindering voor het optreden van oestrogeenreceptor-positieve borstcarcinomen.
- Significante vermindering van fracturen is aangetoond voor raloxifene en bazedoxifen respectievelijk over acht en zeven jaar.
- Waarschuwing: verhoogd risico op trombose en verhoogde incidentie van fatale beroerte.
Monoklonale antilichamen
Drug groep | Actieve ingrediënten | bijzondere kenmerken |
gG2 anti-RANKL-antilichaam | Denosumab | Geen dosisaanpassing voor nierinsufficiëntie (nierinsufficiëntie) |
Sclerostin-antilichaam | romosozumab | Voldoende inname van calcium en vitamine D voor en tijdens de behandeling |
- Werkingsmechanisme van denosumab: monoklonaal antilichaam dat de effecten van osteoprotegerine (OPG) op het botmetabolisme nabootst; IgG2-anti-RANKL-antilichaam dat zich met een zeer hoge affiniteit aan RANKL bindt en de interactie met RANK remt.
- Van denosumab is aangetoond dat het een effect heeft op zowel wervel-, niet-vertebrale als heupfracturen (vanwege fragiliteitsfracturen)
- Contra-indicaties: inclusief hypocalciëmie (calciumtekort).
- Grot: osteonecrose van het kaakbot en extern gehoorgang onder behandeling met bisfosfonaten en denosumab.
- Meerdere wervellichaamfracturen na stopzetting van denosumab.
- In klinische onderzoeken bij patiënten met gevorderde kankers, optreden van verhoogde incidentie van nieuwe primaire maligniteiten met denosumab vergeleken met zoledroninezuur.
- Werkingsmechanisme van romosozumab: sclerostine-antilichaam dat de osteoblast (botvormende cel) functie, differentiatie, proliferatie en overleving remt (bevordert botvorming en, in mindere mate, remt bovendien botresorptie).
- Indicatie van romosozumab: behandeling van manifeste osteoporose bij postmenopauzale vrouwen met een significant verhoogd risico op fracturen (risico op bot fractuur.
- Contra-indicaties: hypocalciëmie (calciumtekort); geschiedenis van een hartinfarct (hart- aanval) of apoplexie (beroerte).
- Bijwerkingen: Hoofdpijn, gewrichtspijnen pijn op de injectieplaats.
Parathyroïdhormoon analoog
Actieve ingrediënten | bijzondere kenmerken |
Teriparatide | KI bij ernstige nierinsufficiëntie |
- Werkingsmechanisme: botopbouwende (anabole) eigenschappen door directe stimulatie van osteoblasten; verhoogt ook de opname van calcium en bevordert de reabsorptie van calcium door de nieren
- Doseringsinstructies: Toepassing maximaal 24 maanden!
hormonen
Actieve stoffen | Dosering | bijzondere kenmerken |
Oestrogeen (progestageen) | Diverse | Tweede keuze betekent |
- Werkingsmechanisme: antiresorptief
- Bijwerkingen: cardiovasculair, risico op mammacarcinoom (borstkanker).
Profylaxe en therapie voor speciale vormen van osteoporose bij vrouwen
Premenopauzale osteoporose
De oorzaak van osteoporose (botverlies) bij premenopauzale vrouwen is het gevolg van een te laag maximum botdichtheid ("Piek bone massa“) En / of toegenomen botverlies. Medicamenteuze therapie mag alleen worden overwogen in gevallen van aanzienlijk verminderd botdichtheid (DXA-waarden) en aanwezigheid van ernstig risicofactoren In aanwezigheid van hypogonadisme, hormonale substitutietherapie (HRT) is de optimale therapie. Bisfosfaattherapie wordt alleen overwogen als er onvoldoende respons op HST is. Raloxifene kan ook een alternatieve therapie zijn.
Zwangerschap-geassocieerde osteoporose
Tijdens de lactatieperiode scheidt een vrouw dagelijks ongeveer 500 mg calcium af moedermelk. Gedurende zwangerschap of postpartum, fracturen zijn het resultaat van eerdere calcium en vitamine D tekortkomingen en zijn geen gevolg van zwangerschapAls er fracturen optreden tijdens de zwangerschap, moet de patiënt zo vroeg mogelijk spenen, zodat er geen calciumtekorten meer optreden bij het maternale skelet. Bisfosfaattherapie (“off-label gebruik“) Kan worden overwogen.
Seniele osteoporose (type II)
Dit type osteoporose - ook wel seniele osteoporose genoemd - treft zowel vrouwen als mannen ouder dan 70 jaar. Bij deze vorm van osteoporose wordt naast het poreuze bot in toenemende mate ook de compacta aangetast. Dit is de reden waarom breuken van de lange botten overheersen. Bij deze ziekte, ook bekend als seniele osteoporose, vitamine D-resistentie en vitamine D-deficiëntie optreden op oudere leeftijd, wat onder meer leidt tot een vermindering van de calciumresorptie uit de darm. Therapie met minimaal 1,000-2,000 IE vitamine D3 en 1,000 mg calcium per dag. Verder antiresorptieve therapie met bisfosfaten (eerste keuze) indien nodig ook osteoanabole therapie met a hormoon van de bijschildklieren analoog.
Door glucocorticoïden geïnduceerde osteoporose
Agenten (belangrijkste indicatie).
Actieve ingrediëntgroep | Actieve ingrediënten | bijzondere kenmerken |
Calcium | Calcium | Profylaxe |
Vitamine D-voorbereiding | Cholecalciferol (= vitamine D3) | Profylaxe Andere indicaties: Rachitis, osteomalacie |
bisfosfonaten | Alendronaat | Man + vrouw KI bij ernstige nierinsufficiëntie. |
Risedronaat | MsKI bij ernstige nierinsufficiëntie. | |
Zoledroninezuur (synoniem: zoledronaat) | Man + vrouw KI bij ernstige lever- / nierinsufficiëntie. |
- Werkingsmechanisme: Bisfosfonaten remmen osteoclasten, wat leidt tot een toename van de botmassa
- indicaties:
- DXA-T-waarde <-1.5 en
- Systemische glucocorticoïdtherapie> 3 maanden of
- Osteoporotische fractuur
- Van alendronaat, risedronaat en zoledronaat is aangetoond dat ze een effect hebben op zowel wervel- als niet-wervel- en heupfracturen (als gevolg van fragiliteitsfracturen)
- Doseringsinstructies: 30 minuten voor het ontbijt met voldoende water gevolgd door de noodzaak om rechtop te zitten.
Monoklonale antilichamen
Drug groep | Actieve ingrediënten | bijzondere kenmerken |
gG2 anti-RANKL-antilichaam | Denosumab | Geen dosisaanpassing bij nierinsufficiëntie |
- Werkingsmechanisme: monoklonaal antilichaam dat de effecten van osteoprotegerine (OPG) op het botmetabolisme nabootst; IgG2-anti-RANKL-antilichaam dat met zeer hoge affiniteit bindt aan RANKL, waardoor de interactie met RANK wordt geremd.
- Van denosumab is aangetoond dat het een effect heeft op zowel wervel-, niet-vertebrale als heupfracturen (vanwege fragiliteitsfracturen)
- In een fase III-studie was denosumab superieur aan bisfosfonaatrisedronaat.
- Grot: osteonecrose van de kaakbeen en extern gehoorgang tijdens behandeling met bisfosfonaten en denosumab.
- Meerdere wervellichaamfracturen na stopzetting van denosumab.
Parathyroïdhormoon analoog
Actieve ingrediënten | bijzondere kenmerken |
Teriparatide | KI bij ernstige nierinsufficiëntie |
- Werkingsmechanisme: botopbouwende (anabole) eigenschappen door directe stimulatie van osteoblasten; verhoogt ook de opname van calcium en bevordert de reabsorptie van calcium door de nieren
- Doseringsinformatie: Toepassing maximaal 24 maanden
Osteoporose bij mannen
Therapie aanbevelingen
Voor mannen met verminderde botmineralen dichtheid en een verhoogd fractuurrisico, is het antilichaam denosumab een goedgekeurde behandelingsoptie. Bisfosfonaten
Actieve ingrediënten | bijzondere kenmerken |
Alendronaat | Ook gebruikt bij mannen> 60ste Lyo First-line KI bij ernstige nierinsufficiëntie. |
Risedronaat | KI bij ernstige nierinsufficiëntie |
Zoledroninezuur (synoniem: zoledronaat). | KI bij ernstige lever- / nierinsufficiëntie. |
- Werkingsmechanisme: remmen osteoclasten, wat leidt tot een toename van de botmassa
- Indicaties: postmenopauzale osteoporose en door glucocorticoïden geïnduceerde osteoporose.
- Doseringsinstructies: 30 minuten voor het ontbijt met veel water innemen, gevolgd door de noodzaak om rechtop te zitten.
- Opmerking: kaak necrose kan grotendeels worden vermeden door regelmatige tandheelkundige controles, verbeterd mondhygiëne, plastic wondsluiting en tandextractie onder profylaxe met antibiotica.
Monoklonale antilichamen
Drug groep | Actieve ingrediënten | bijzondere kenmerken |
gG2 anti-RANKL-antilichaam | Denosumab | Geen dosisaanpassing bij nierinsufficiëntie |
- Werkingsmechanisme: monoklonaal antilichaam dat de effecten van osteoprotegerine (OPG) op het botmetabolisme nabootst; IgG2-anti-RANKL-antilichaam dat met zeer hoge affiniteit bindt aan RANKL, waardoor de interactie met RANK wordt geremd.
- indicaties:
- Osteoporose geassocieerd met hormoonablatie bij mannen met prostaat carcinoom met verhoogd risico op fracturen.
- S3 richtlijn: eerstelijns therapie voor alle skeletsites [aanbeveling graad A].
Parathyroïdhormoon analoog
Actieve ingrediënten | bijzondere kenmerken |
Teriparatide | KI bij ernstige nierinsufficiëntie |
- Werkingsmechanisme: botopbouwende (anabole) eigenschappen door directe stimulatie van osteoblasten; verhoogt ook de opname van calcium en bevordert de reabsorptie van calcium door de nieren
- Doseringsinformatie: Toepassing maximaal 24 maanden
- Contra-indicaties: de ziekte van Paget, kwaadaardig bottumoren, bot metastasen andere beperkingen: hypercalciëmie, radiotherapie van het skelet, verhoogde alkalische fosfatase, nierinsufficiëntie.
Breuk pijn
Therapiedoel voor fracturen pijn.
Medicamenteuze therapie voor wervelfracturen is bedoeld om pijn te verlichten, waardoor mobilisatie zo snel mogelijk mogelijk is om gevolgen te voorkomen.
Actieve ingrediënten (belangrijkste indicaties)
pijnstillers
Drug groep | actief ingrediënt | bijzondere kenmerken |
Niet-zure analgetica | paracetamol | Dosis aanpassing in nier /lever insufficiëntie. |
Paracetamol + codeïnefosfaat | Dosis aanpassing in nier /lever insufficiëntie. | |
NSAID's | Acetylsalicylzuur | Dosisaanpassing bij nier- / leverinsufficiëntie Gastro-intestinale NW |
Ibuprofen | Dosisaanpassing voor nier- / leverinsufficiëntie Gastro-intestinale NW | |
Opioïden | Morfine (hoge potentie) | Dosis aanpassing voor nier- / leverinsufficiëntie Alleen op korte termijn voor zeer ernstige, oncontroleerbare pijn. |
Tramadol (lage potentie) | Dosisaanpassing voor nier- / leverinsufficiëntie tijdens langdurige therapie |
- Werkingsmechanisme van niet-zure analgetica: reversibele cyclo-oxygenase-remming → analgetisch, antipyretisch; metamizol zwak antiflogistisch.
- Actie modus acetylsalicylzuur: remming van cyclooxygenase.
- Actie modus Ibuprofen: remming van cyclooxygenase.
- Werkingsmechanisme opioïde analgetica: binden aan opioïde receptoren → μ-, κ-, δ-receptoren.
- Indicaties: kortstondig gebruik bij ernstige pijn
Alle middelen moeten zo kort mogelijk worden gebruikt vanwege bijwerkingen en interacties bij patiënten die vaak multimorbide zijn.
Osteoporose en langdurige antistolling
Vergelijken met een niet-vitamine K-afhankelijk oraal anticoagulans (NOAK) of een vitamine K antagonist (VKA), een eerste retrospectieve analyse toonde een laag risico op fracturen in beide groepen aan; er was echter een significant verschil in het voordeel van anticoagulatie met NOAKs (3.09% versus 3.77%; gecorrigeerde HR 0.85, 95% BI 0.74-0.97). Dit gold ook voor osteoporotische fracturen, waar NOAK's werden geassocieerd met een relatief 15% lager risico (2.29% versus 2.82%; gecorrigeerde HR 0.85, 95% BI 0.72-0.99).
Supplementen (voedingssupplementen; vitale stoffen)
Passende voedingssupplementen moeten de volgende essentiële stoffen bevatten:
- vitaminen (vitamine C, vitamine D3, vitamine K1, vitamine K2, pantotheenzuur [vitamine B5], vitamine B6, vitamine B12).
- Mineralen (calcium, magnesium)
- Spoorelementen (fluoride, zink)
- Vetzuren (Omega-3 vetzuren: eicosapentaeenzuur (EPA) en docosahexaeenzuur (DHA)).