Coronaire hartziekte: medicamenteuze therapie

Therapeutische doelen

Therapie aanbevelingen

Opmerking: bij patiënten met een hoge waarschijnlijkheid vóór de test (> 85%), moet worden aangenomen dat stenoserende CAD de oorzaak is van de symptomen zonder verdere diagnose en moet worden begonnen met het plannen van de behandeling. Aanbevelingen van de NVL “Chronische CHD” (tenzij verder vermeld, werden alleen aanbevelingen met aanbevelingsgraad A opgenomen):

  • Alle patiënten met CHZ moeten worden behandeld met een statine (HMG-CoA-reductaseremmer) (eerstelijnsgeneesmiddel) om de morbiditeit (incidentie van de ziekte gerelateerd aan een specifieke populatie) en mortaliteit (sterftecijfer) te verminderen, ongeacht de uitgangswaarde. bloed lipide (bloedvet) niveaus. (Streefwaarde: LDL-C <70 mg / dl (1.8 mmol / l); zie hieronder hypercholesterolemie/medisch therapie).
  • Alle patiënten met stabiele CHZ dienen 75-100 (-150) mg acetylsalicylzuur (ASA) per dag te krijgen; in geval van ASA-allergie, -intolerantie of contra-indicaties, dient ASA te worden vervangen door 75 mg clopidogrel per dag
  • Patiënten met CHZ en hartfalen (hartinsufficiëntie) dienen levenslang met een bètablokker te worden behandeld (verlaging van de mortaliteit verzekerd voor bisoprolol, carvediol, metoprololsuccinaat)
  • Patiënten met CHZ en hypertensie (hoge bloeddruk) moeten worden behandeld met antihypertensiva (diuretica / ontwateringsmedicijnen, bètareceptorblokkers (bètablokkers), ACE-remmers, langwerkende calciumantagonisten, angiotensine1-blokkers (synoniemen: sartanen, AT1-receptor) blokkers)) waarvan de werkzaamheid bij het verminderen van cardiovasculaire gebeurtenissen is vastgesteld
    • Bètablokkers (eerstelijnsmiddelen).
    • ACE-remmers bij patiënten met CHZ en verminderde systolische linkerventrikelfunctie; indien niet verdragen, AT1-receptorblokkers.
  • Bij patiënten met CHZ en gelijktijdige aanwezigheid van linkerventrikeldisfunctie (verminderde ejectiefractie), hypertensieof chronisch nier ziekte, ACE-remmers en sartanen (als ACE-remmer intolerant is) worden aanbevolen. Therapie Met ACE-remmers en sartan zonder de aanwezigheid van de bovengenoemde comorbiditeiten (bijkomende ziekten) vermindert de cardiovasculaire voorvallen (cardiovasculaire dood, myocardinfarct / hart- aanval, apoplexie / beroerte).
  • Patiënten met CHD en suikerziekte mellitus behoren tot een hoogrisicogroep die een bijzonder strikt risicobeheer vereist (zie hieronder Diabetes mellitus/ Drug therapie).
  • Symptomatische therapie en profylaxe van angina pectoris:
    • Bètablokkers (eerstelijnsmiddelen); als bètablokkers niet verdragen of als de anti-angineuze effecten onvoldoende zijn: ivabradine (if-ion channel blocker) als alternatief ranolazine (piperazinederivaat).
    • Langwerkend calcium kanaalblokkers (ondergeschikt aan bètablokkers).
    • Snelwerkende aanvallen van nitraat naar cup (“onderdrukken”) (patiënten met stabiele angina).
  • Na een aortocoronaire bypass-operatie en behoefte aan antistolling (remming van bloed stolling) moet postoperatief worden voortgezet met alleen anticoagulatie.
  • Bij acuut coronair syndroom en aortocoronaire bypass-chirurgie, als antistolling noodzakelijk is, orale anticoagulatie (OAK) moet postoperatief worden voortgezet zonder remming van de bloedplaatjesaggregatie.
  • Hormoontherapie mag niet worden gebruikt voor primaire en secundaire preventie van CHD.
  • Chelatietherapie en fytotherapie mag niet worden gebruikt voor de behandeling van CHD.
  • Zie ook onder 'Andere therapie'.

Werkzame stoffen (hoofdindicatie)

Lipidenverlagende middelen: HMG-CoA-reductaseremmers (3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzymA-reductaseremmers; statines).

  • Eerstelijns middel voor CHD door verbetering van de prognose [NVL, as statines hebben aangetoond dat het de cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit bij personen met CHZ vermindert] → streefwaarden: LDL <100 mg / dl (<2.6 mmol / l), HDL > 40 mg / dl (> 1.9 mmol / l), triglyceriden <200 mg / dl (<2.3 mmol / l)
  • Onmiddellijke toediening bij myocardinfarct (hartaanval) zal naar verwachting de prognose verbeteren door plaquestabilisatie

antibloedplaatjes drugs (TAH): acetylsalicylzuur (ASA), clopidogrel.

  • Acetylsalicylzuur is het eerstelijns plaatjesaggregatieremmer [Alle patiënten met stabiele CHD dienen 100 mg ASA te krijgen; uitzondering: stabiele CHD + boezemfibrilleren (VHF) → orale anticoagulatie beperken en afzien van plaatjesaggregatieremmers].
  • Clopidogrel wordt gebruikt als ASA niet wordt verdragen of als er contra-indicaties voor ASA zijn
  • Na electieve kransslagader stent implantatie (inbrengen van vasculaire stents in kransslagaders​ kale metalen stents, BMS), dubbele plaatjesaggregatieremmende therapie (DAPT) wordt uitgevoerd met ASA en clopidogrel​ De duur van de behandeling met dubbele plaatjesaggregatieremmers is gebaseerd op het bloedingsrisico van de patiënt. Na coronair stent implantatie en indicatie voor orale antistolling, dubbele therapie van orale antistolling en een plaatjesaggregatieremmer wordt aanbevolen. Als het ischemische risico hoog is, acetylsalicylzuur (ASA) kan ook worden overwogen bij drievoudige therapie. Anders moet drievoudige therapie worden vermeden of alleen op korte termijn worden gebruikt. Opmerking: Ernstigere bloeding bij triple therapie.
  • Bij acuut coronair syndroom en aortocoronaire bypass-chirurgie moet orale antistolling zonder trombocytenaggregatieremmers postoperatief worden voortgezet als antistolling nodig is [NVL].stent implantatie bij acuut coronair syndroom: de combinatie van de meer potente ADP-afhankelijke plaatjesaggregatieremmers prasugrel en ticagrelor met ASA verdient de voorkeur boven de combinatie van ASA plus clopidogrel.

Bètablokkers - in hart- falen (hartinsufficiëntie) of post-myocardinfarct (myocardinfarct) voorwaarde​ stal angina.

  • Patiënten na een myocardinfarct moeten worden behandeld met een bètablokker [NVL, vanwege een vermindering van de mortaliteit (sterftecijfer), gedocumenteerd voor acebutuol, metoprololsuccinaat, propranolol, timolol]
  • Patiënten met CHD en hartfalen levenslang met een bètablokker worden behandeld (verminderde mortaliteit verzekerd bisoprolol, carvedilol, metoprolol succinaat).
  • Bètareceptorblokkers moeten worden gebruikt om angina-symptomen te verminderen (“borst beklemming ”) en / of daardoor de inspanningstolerantie verbeteren. Ze zijn eerstelijns drugs vanwege de gelijktijdige verbetering van de prognose [NVL].
  • Bètablokkers en stabiele CHD: een internationale cohortstudie kon aantonen dat bètablokkers bij patiënten met stabiele CHD en een myocardinfarct op grotere afstand (myocardinfarct) of zonder myocardinfarct de status van symptomatische therapie hebben, evenals calcium antagonisten; een daling van de mortaliteit (sterftecijfer) was in beide gevallen niet waarneembaar.
  • Bij stabiele CHZ en intolerantie / contra-indicaties (contra-indicaties) voor bètablokkers → langwerkend calcium kanaalblokkers, nitraten en nitraatanalogen, ivabradine (zie opmerking hieronder) of ranolazine.
  • Als het anti-angineuze effect onvoldoende is → langwerkende calciumantagonisten, nitraten en nitraatanalogen, ivabradineof ranolazine in combinatie.

ACE-remmers - in arterieel hypertensie, hartfalen, suikerziekte mellitus.

  • Alle patiënten met CHD en verminderde systolische linkerventrikelfunctie moeten worden behandeld met een ACE-remmer vanwege de gedocumenteerde vermindering van morbiditeit (ziekte-incidentie gerelateerd aan een specifieke populatie) en mortaliteit (sterftecijfer).
  • Alle patiënten met CHZ en verminderde systolische linkerventrikelfunctie die een ACE-remmer niet verdragen, dienen AT1-receptorantagonisten (= angiotensie II-receptorantagonisten) te krijgen.

Angiotensine II-receptorantagonisten (AT-II-RB; ARB; angiotensine II-receptorsubtype 1-antagonisten; AT1-receptorantagonisten, AT1-antagonisten; angiotensine-receptorblokkers, "sartanen").

  • Eerstelijnsgeneesmiddel wanneer AI versus ACE-remmer [NVL: Alle patiënten met CHD en verminderde systolische linkerventrikelfunctie die een ACE-remmer niet verdragen, moeten AT1-receptorantagonisten (= angiotensie II-receptorantagonisten) krijgen]
  • Dihydropyridines Calciumantagonisten zijn gecontra-indiceerd als monotherapie in de periode tot 4 weken na een myocardinfarct en bij instabiele angina pectoris.
  • Caveat. ACE-remmers en angiotensine II-receptorantagonisten mogen niet worden gecombineerd, omdat hier een verhoogde nierfunctiestoornis optrad

Calciumantagonisten - voor stal angina pectoris.

  • Niet-dihydropyridines zijn geïndiceerd als contra-indicaties voor bètablokkers
  • Alleen symptomatische therapie, aangezien de prognose niet verbetert; anti-ischemisch, bij intolerantie voor bètablokkers.
  • Niet bij onstabiele angina, pas 4 weken na een myocardinfarct.

Nitraten - voor angina pectoris

  • Alleen symptomatische therapie van CHD, omdat de prognose niet verbetert.
  • Patiënten met stal angina pectoris moet een snelwerkend nitraat tegen cupaanvallen hebben [NVL].

Sinusknoop -remmer (voor stabiele angina met sinusritme en AI tegen bètablokkers).

  • SIGNIFY-studie: ivabradine stopt de progressie (progressie) van coronaire hartziekte bij patiënten zonder hartfalen. Bij patiënten met angina pectoris schaadt de therapie

Verdere opmerkingen

  • Statine therapie:
    • Patiënten met hartfalen NYHA II-IV mogen niet worden behandeld statines.
    • LDL verlaging tot niveaus onder 70 mg / dl leidde niet tot een verdere afname van cardiale events bij patiënten met chronische ischemische hartziekte bij secundaire preventie (populatie-gebaseerde observationele studie van meer dan 31,600 CHD-patiënten van 30 tot 84 jaar door een Israëlische volksgezondheid organisatie).
    • Voorzichtigheid. Behandeling Grensverkeer is vereist: ongeveer 20% is niet-reagerend, dwz LDL-spiegels kunnen niet meer dan 15% worden verlaagd: in een studie met onderzoeken die anderhalf tot twee jaar duurden, daalden de LDL-spiegels bij responders van gemiddeld 2 tot 131 mg / dl, terwijl ze bij hyporesponders zelfs licht toenamen van 73 naar 96 mg / dl. Dit was ook merkbaar in gedenkplaat volume: terwijl het aandeel van het vasculaire volume grotendeels constant bleef bij responders, was het significant toegenomen bij hyporesponders (+ 1.19 procentpunten). Evenzo gedenkplaat regressie (vermindering van plaque volume fractie van ≥ 5%) kwamen significant minder vaak voor bij hyporesponders, 26% versus 38%, maar progressie trad significant vaker op (30% versus 14%). Non-responders en hyporesponders waren respectievelijk iets jonger dan responders, vaker mannen , en iets meer zwaarlijvig. Ze hadden minder kans hypertensie en minder snel bètablokkers krijgen. De gemiddelde statinedoses waren significant lager bij hyporesponders, wat gedeeltelijk het gebrek aan behandelingssucces kan verklaren.
    • Bij patiënten die nog steeds verhoogde ontstekingsparameters hadden (hooggevoelige CRP> 2 mg / l) nadosis statinetherapie, therapie met een interleukine-1beta-antilichaam canakinumab (dosis van 150 mg om de 3 maanden) resulteerde in een significante relatieve risicoreductie voor het gecombineerde eindpunt van cardiovasculaire dood, myocardinfarct, beroerte.

Ranolazine (voor stabiele angina)

Ranolazine (bij stabiele angina) - Een anti-ischemisch middel werkingsmechanisme van ranozalin lijkt een verbetering van de coronaire stroomreserve (CFR) te zijn. Bij type 2 diabetici en stabiele angina oefent ranolazine zijn anti-angineuze effecten uit op een bes. mate; tegelijkertijd, hbaxnumxc werd verminderd met 0.72 procentpunt.

Coronaire hartziekte en diabetestherapie

Hypoglykemie (laag bloed glucose) kan ketcholamine-geïnduceerde hartritmestoornissen veroorzaken (hartritmestoornissen​ dus het voorkomen van hypoglycemie is een bijzondere zorg bij CHD. Intensief hbaxnumxc verlaging verhoogt dit risico, vooral bij oudere diabetici en patiënten met eerdere coronaire voorvallen! Voorzichtigheid is daarom geboden bij deze patiënten bij gebruik sulfonylurea en gliniden. Een geschikt medicijn in deze patiëntengroep - vooral in te zwaar patiënten - is metformine​ Dipepdiylpeptidase (DPP) -4-remmers en glucagon-achtige peptide (GLP) -1 analogen bieden ook hypoglycemie-vrij laten zakken.

Coronaire hartziekte en hartfalen (hartfalen)

  • CHZ-patiënten met gelijktijdig hartfalen dienen bètablokkers, ACE-remmers en, in het geval van een ACE-remmer-intolerantie, AT1-receptorantagonisten te krijgen.
  • Opmerking: statines (cholesterol synthese-enzymremmers) veroorzaken een afname van het plasma met 25-50% co-enzym Q10 niveaus. In de afwezigheid van co-enzym Q10is de energietoevoer voor de hartspier enorm verstoord ondanks optimale substraatniveaus.
  • Patiënten met hartfalen NYHA II-IV mogen niet met statines worden behandeld.
  • Klinische studies hebben herhaaldelijk een duidelijk verband aangetoond tussen afgenomen co-enzym Q10 niveaus en hartfalen! (zie hieronder “Hartfalen / Therapie met micronutriënten” in relatie tot co-enzym Q10-substitutie en hartfalen).

Coronaire hartziekte en hyperhomocysteïnemie

Foliumzuur suppletie kan leiden tot een significante verbetering van de endotheeldisfunctie (disfunctie van de endotheel/ binnenste laag van de schepen), zoals aangetoond door flow-gemedieerde dilatatie (verwijding) van de brachiale slagader bij CHD-patiënten.

Coronaire hartziekte en atriumfibrilleren (AF)

Bij patiënten met stabiele CHD, d.w.z. geen klinische gebeurtenis zoals acuut coronair syndroom of stentimplantatie in de afgelopen 12 maanden, kan beperking tot orale anticoagulatie (OAC; remming van bloedstolling) de enige antitrombotische therapie zijn in het geval van AF. Na acuut coronair syndroom of daarna percutane coronaire interventie (PCI; zie de term met dezelfde naam) met stentimplantatie, dubbele plaatjesaggregatieremmende therapie ('dubbele plaatjesaggregatieremmende therapie' door twee actieve principes te gebruiken om plaatjesaggregatie te remmen, meestal ASA (onomkeerbare COX-remmer) en clopidogrel (onomkeerbare ADP-receptorantagonist)) is geïndiceerd om stent te voorkomen trombose​ Na implantatie van een coronaire stent en indicatie voor orale anticoagulatie, wordt een dubbele therapie van orale anticoagulatie en een plaatjesaggregatieremmer aanbevolen. Als het ischemische risico hoog is, kan acetylsalicylzuur (ASA) ook worden overwogen bij tripeltherapie. Anders moet drievoudige therapie worden vermeden of alleen op korte termijn worden gebruikt.

Coronaire hartziekte en supplementen (voedingssupplementen; vitale stoffen)

Passende voedingssupplementen moeten de volgende essentiële stoffen bevatten:

Opmerking: de vermelde vitale stoffen zijn geen vervanging voor medicamenteuze behandeling. Voedingssupplementen zijn bedoeld aanvullen de algemene dieet in de specifieke leefsituatie.