Percutane coronaire interventie

Percutane coronaire interventie of percutane coronaire interventie (afkorting PCI; synoniem: percutane transluminale coronaire angioplastiek, PTCA; Engels: percutane transluminale coronaire angioplastiek) is een therapeutische procedure bij cardiologie (studie van de hart-​ Het dient om vernauwde (vernauwde) of volledig geblokkeerde kransslagaders (slagaders die de hart- en voorzie de hartspier van bloed) (= revascularisatie). De procedure is de eerste therapeutische optie voor een acuut myocardinfarct en kan ook worden gebruikt om onstabiel acuut coronair syndroom te behandelen. Acuut coronair syndroom vertegenwoordigt het spectrum van levensbedreigende hartziekten van onstabiel angina borstspier (“borst beklemming ”; plotseling begin van pijn in de regio van de hart-​ hier: vorm van angina waarvan de symptomatologie niet constant is maar verandert) tot een hartinfarct (hartaanval​ Hoewel patiënten met stabiele coronaire syndromen nu regelmatig invasief worden behandeld door PCI, laten de beschikbare onderzoeken geen duidelijk voordeel zien ten opzichte van geneesmiddelen. therapie in dit geval. Toen de hoogwaardige onderzoeken werden opgenomen, kon er geen voordeel voor PCI worden vastgesteld.

Indicaties (toepassingsgebieden)

chronisch coronaire hartziekte (CAD).

  • Ziekte van één bloedvat * - In aanwezigheid van identificeerbare klinische symptomen of diagnostisch bewijs van ischemie (verminderde bloed flow), is PCI de voorkeursmethode voor een of meer hoogwaardige stenosen (vernauwing) van een coronair vat (hartvat) in vergelijking met andere methoden. Bij afwezigheid van symptomen of afwezigheid van ischemie mag PCI niet worden gebruikt.
  • Ziekte van meerdere bloedvaten * - Zelfs als er geen symptomen zijn, is PCI van toepassing als er stenose * is van ten minste twee kransslagaders schepen​ PCI is echter niet superieur aan bypass-chirurgie.
  • stent stenose - PCI kan worden gebruikt als de stenose (vernauwing) van een stent terugkeert. Het risico op stenose van a stent is ongeveer 30%.
  • Veneuze bypass-opening - 10% van alle uitgevoerde PCI's vindt plaats op veneuze bypass schepen​ De kans op stenose van een bypassvat is beduidend groter dan die van een kransslagader slagader.

* Bij klinisch stabiele patiënten met coronaire 1- of 2-vaatziekte met of zonder RIVA-stenose, krijgt PCI over het algemeen een Klasse 1-aanbeveling toegewezen [2018 ESC / EACTS-richtlijnen]. Opmerking: bij stabiele CAD is percutane coronaire interventie alleen gerechtvaardigd als er ofwel de hoogste graad van stenose (> 90%) of regionaal bewijs van ischemie is (meestal door meting van fractionele flowreserve, FFR). bloed druk distaal van de stenose om aortadruk te betekenen. FFR-geleide coronaire interventie lijkt de prognose te verbeteren in stabiele coronaire hartziekte (CAD). Acute kransslagader syndroom

  • NSTEMI (myocardinfarct zonder ST-segmentstijging; myocardinfarct zonder ST-segmentverhoging) - NSTEMI is de term die wordt gebruikt om een ​​myocardinfarct te beschrijven dat geen typische ST-segmentstijging op het ECG vertoont. In tegenstelling tot wat eerder werd gedacht, is de letaliteit (mortaliteit) van NSTEMI na één jaar bijna identiek aan die van een myocardinfarct met ST-segmentstijging. Bij NSTEMI-patiënten is de uiteindelijke invasieve behandeling gebaseerd op initiële risicostratificatie in vier risicogroepen: (NSTE-ACS: niet-ST-verhoogd myocardinfarct of niet-ST-segment elevatie myocardinfarct - acuut coronair syndroom (ACS)):
    • Laag risico: invasieve opwerking optioneel.
    • Gemiddeld risico: transport naar een PCI-centrum voor invasieve behandeling (binnen 72 uur).
    • Hoog risico (troponine veranderingen die verdacht zijn voor infarct, dynamische ST- of T-golfveranderingen, "Global Registry of Acute Coronary Events" (GRACE) -score> 40) → transport op dezelfde dag naar een PCI-centrum en vroegtijdig invasief opwerken (<24 uur).
    • Zeer hoog risico (bijv. B. doorgaan pijn op de borst (pijn op de borst) ondanks medicatie, levensbedreigende aritmieën, acuut hartfalen (hartinsufficiëntie), hemodynamische instabiliteit /cardiogene shock) → vervoer naar een PCI-centrum voor onmiddellijke invasieve behandeling (<2 uur).

    Bovendien zijn patiënten met onvoldoende behandelbaar angina borstspier (“borst beklemming ”; aanval-achtig pijn op de borst veroorzaakt door verminderde bloedtoevoer naar het hart) moeten worden verwezen voor PCI-behandeling in het kader van een spoedbehandeling, maar ook als de patiënt instabiel is. Bij patiëntenpopulaties met risicofactoren voor een myocardinfarct moet PCI binnen 72 uur worden uitgevoerd. Het is niet aangetoond dat een smaller tijdvenster voor het starten van PCI de prognose verbetert, in tegenstelling tot de verwachtingen.

  • STEMI * (myocardinfarct met ST-segmentstijging; myocardinfarct met ST-elevatie) - STEMI vertegenwoordigt een myocardinfarct (hartaanval) met detecteerbare ST-segmentstijging, die binnen 90-120 minuten door PCI (acute PCI; acute PTCA) moet worden behandeld om het risico op letaliteit (mortaliteit) te verminderen. Naast interventionele zorg (gerichte interventie) door PCI, trombolyse (geneesmiddelontbinding van de bloedprop) is een therapeutische optie. Echter, tot 12 uur na het begin van de symptomen is PCI superieur aan medicamenteuze trombolyse.
  • Cardiogene shock - Als gevolg van onder meer een hartinfarct bestaat de mogelijkheid dat de prestatie van het hart om vitale organen te voeden niet mogelijk is. PCI kan de overleving in cardiogene shock als gevolg van een hartinfarct, zelfs na 36 uur.

* Cardiologie samenlevingen ESC, ACC en AHA raden aan om alleen het infarct te behandelen slagader ("Boosdoener laesie") als onderdeel van acute PCI bij patiënten met STEMI. Verschillende onderzoeken beschrijven echter een overlevingsvoordeel als een patiënt met een myocardinfarct met meervatenziekte onmiddellijk wordt behandeld met uitgebreid coronair herstel. Dit wordt nu ook bevestigd door een meta-analyse, dus routinematige revascularisatie, zelfs van nonculprit-laesies bij patiënten met STEMI “moet worden overwogen”. Zie ook "Verdere richtlijnen" onder VOLLEDIGE proef. Opmerking: de CULPRIT-SHOCK studie relativeert de aanbeveling: meervaten PCI wordt geassocieerd met een significante verslechtering van de prognose vergeleken met revascularisatie die aanvankelijk beperkt was tot het infarct slagader (het percentage mortaliteit na 30 dagen was 8.2 procentpunten hoger in absolute termen - vergeleken na volledige revascularisatie. * * Volgens de 15-jarige resultaten van een gerandomiseerde studie, invasieve interventie door hartkatheterisatie heeft geen prognostisch of symptomatisch voordeel bij coronaire stenose van gemiddelde graad die geen ischemie veroorzaakt. De richtlijn voor myocardiale revascularisatie van de European Society of Cardiologie en onder andere de European Association for Cardio-Thoracic Surgery hebben tien revascularisatie-eisen opgesteld om de beste therapie telkens samen met de patiënt [zie onderstaande richtlijnen]. Bijzondere aandacht moet worden besteed aan de onderstaande revascularisatie-geboden:

  • 5 Revascularisatie noodzakelijk: uitgebreide coronaire aandoeningen en suikerziekte mellitus geven aan dat chirurgie van de coronaire bypassoperatie (CABG) een langetermijnoverlevingsvoordeel biedt.
  • 6 Revascularisatie noodzakelijk: Het is raadzaam om de SYNTAX-score te gebruiken om de anatomische complexiteit van coronaire aandoeningen te beoordelen.

Contra-indicaties

Wanneer aangegeven, wegen de voordelen op tegen de risico's, dus er zijn geen contra-indicaties als de algemene voorwaarde is voldoende.

Voor therapie

De maatregelen die moeten worden genomen voordat PCI wordt uitgevoerd, zijn afhankelijk van de specifieke indicatie, maar alleen angiografische beoordeling (visualisatie van de slagaders met behulp van een contrastmiddel) van de kransslagader schepen (kransslagaders) is meestal niet voldoende om de indicatie vast te stellen; ook de hemodynamische relevantie van coronaire stenosen (vernauwing van de kransslagaders) moet worden aangetoond. Dit is mogelijk door middel van niet-invasieve functionele beeldvorming (bijv. stress-echocardiografie of cardiale magnetische resonantiebeeldvorming / cardio-MRI met stresstesting) of intracoronaire hemodynamische beoordeling met behulp van fractionele flowreserve (FFR). in het geval van chronische coronaire hartziekte (CAD), wordt de procedure uitgevoerd zonder nood, wat een betere planning en voorbereiding mogelijk maakt. Naast informatie over huidige symptomen, relevante reeds bestaande aandoeningen zoals suikerziekte mellitus, een bestaande gangmaker, en allergieën voor materialen en contrastmiddelen, informatie over aanstaande operaties, een huidig ​​rust-ECG en diverse laboratoriumwaarden zoals de myocardinfarctmarker troponine beschikbaar moeten zijn. Idealiter zou de tijd tot PCI minder dan 90 minuten moeten zijn. Doorslaggevend is het moment waarop de STEMI-diagnose is gesteld op basis van de ECG-bevindingen. Aangezien wordt aangenomen dat ongeveer 20% van alle patiënten die PCI ondergaan een hoog risico lopen op bloedingen, is het belangrijk om deze hoogrisicopatiënten te identificeren om bloedingscomplicaties te voorkomen. Een hoog bloedingsrisico wordt als volgt gedefinieerd: Risico op bloeding (type 3 of 5 volgens BARC-definitie) 4 procent of meer of risico op intracraniële bloeding (hersenbloeding) 1 procent of meer in het eerste jaar na PCI. In dit opzicht heeft de ARC-HBR-groep gekozen voor 14 hoofdcriteria en 6 minder belangrijke criteria voor een hoog risico op bloedingen bij PCI-patiënten. De belangrijkste criteria zijn parameters die alleen in verband kunnen worden gebracht met een toename van het risico, terwijl kleine criteria alleen niet voldoende zijn voor een toename van het risico.

Procedure

Percutane coronaire interventie wordt gebruikt om vernauwde (vernauwde) of volledig afgesloten kransslagaders (kransslagaders​ Om de procedure uit te voeren, wordt een katheter ingebracht via de dijbeenslagader (inguinale slagader) of de polsslagader (onderarm slagader; eerste keuze), waardoor een ballonkatheter kan worden voortbewogen. Een meta-analyse toonde de voordelen van transradiale toegang aan: zowel het percentage ernstige nadelige cardiale gebeurtenissen (MACE) (relatieve risicoreductie 16%) als mortaliteit door alle oorzaken (mortaliteit door alle oorzaken) in de groep met radiale toegang (1.55% vs. 2.22%, OR = 0.71, p = 0.001) waren significant lager dan in de femorale groep. De richtlijn van de European Society of Cardiology (ESC) voor de behandeling van een acuut myocardinfarct met ST-elevatie (STEMI) heeft de polsslagader als de voorkeursroute voor vasculaire toegang voor primaire PCI (aanbeveling van klasse 1). De ballon kan bij een aanwezige stenose (vasoconstrictie) worden uitgezet (dilatatie) waardoor de stenose wordt verwijd en verbetering van de doorbloeding kan worden bereikt. Naarmate de stenose groter wordt, kan de calcium afzettingen in het afzettingsgebied worden in de elastische wand van de coronaire bloedvaten gedrukt (kransslagaders) en kunnen daar blijven. Om restenose (hernieuwde vernauwing van het vat) te voorkomen, a stent (vasculaire ondersteuning) wordt meestal geïmplanteerd. Moderne stents kunnen loslaten drugs zogenaamde "drug eluting stents" (DES), die zijn ontworpen om restenose minder waarschijnlijk te maken. Geneesmiddel-eluerende stents (DES) hebben een sterkere klasse 1-aanbeveling gekregen (in plaats van IIa voorheen) in de huidige ESC-richtlijn voor de behandeling van acuut ST-elevatie-myocardinfarct (STEMI) en worden nu beschouwd als een superieur alternatief voor kale metalen stents ( BMS). Blote metalen stents worden als verouderd beschouwd volgens de huidige Europese richtlijnen voor myocardiale revascularisatie. Stents met 'ultradunne' stentsteunen (stutdikte <70 μm) lijken het risico op een myocardinfarct (myocardinfarct; 20% lager risico; RR = 0.80; 95% BI 0.65-0.99) en stent te verminderen. trombose (RR = 0.97; 95% BI 0.77-1.22) vergeleken met DES. Een met geneesmiddel beklede ballon (DCB) katheter kan in de toekomst worden overwogen als een alternatief voor stentimplantatie voor stenose van de kleine kransslagaders (vernauwing van de kleine kransslagaders): het primaire eindpunt van de studie (hartmortaliteit, niet-fataal myocardinfarct (hartaanval), revascularisatie van het doelvat) vertoonden geen relevant verschil tussen ballon- en stentbehandeling 12 maanden na de eerste behandeling (7.5 versus 7, 3%). Implantatie van coronaire stents in het geval van zeer sterk verkalkte plaques kan worden geoptimaliseerd door calcium fragmentatie met intracoronaire lithotripsie (IVL, intravasculaire lithotripsie). Dilatatie na de stent werd dus bereikt bij bijna alle patiënten (99%). Het 30-daagse tarief voor cardiale voorvallen was 7.8%, waarbij periprocedurele myocardinfarcten (hartaanvallen) de meerderheid voor hun rekening namen. Revascularisatie van niet-infarct-arteriën bij patiënten met STEMI en meervatenziekte "kan worden overwogen". Dus niet alleen de "boosdoener" infarct-arterie (boosdoener laesie) maar ook andere vernauwde kransslagaders (niet-boosdoener) worden gerevasculariseerd. Opmerking: bij myocardinfarctpatiënten met bestaande meervaten coronaire ziekte en cardiogeen schokkendient revascularisatie zich in eerste instantie alleen te richten op de ‘boosdoener’ infarctgerelateerde coronaire laesie (boosdoener laesie). Als er meer bloedvaten worden behandeld, neemt het sterftecijfer (sterftecijfer) toe. Opmerking: De strategie van handmatige katheter-trombusaspiratie bij STEMI heeft een downgrade gekregen (klasse III-aanbeveling (geen voordeel)).

Na therapie

Na implantatie van een coronaire stent (inbrengen van vasculaire stents in kransslagaders; blote metalen stents, BMS) en indicatie voor orale antistolling, dubbele therapie van orale antistolling en een bloedplaatjesaggregatieremmer wordt aanbevolen. In gevallen van hoog ischemisch risico, acetylsalicylzuur (ASA) kan ook worden overwogen bij drievoudige therapie. Volgens een gerandomiseerde studie kan de behandeling met dubbele plaatjesaggregatieremmers worden verkort tot 3 maanden bij patiënten met een hoog bloedingsrisico. Voortzetting van de therapie als monotherapie met ticagrelor verminderde het aantal bloedingen zonder toename van coronaire voorvallen (combinatie van overlijden, myocardinfarct of beroerte​ (combinatie van overlijden, myocardinfarct of apoplexie) trad op Bij patiënten die PCI voor NSTEMI zouden krijgen, prasugrel moet de voorkeur krijgen boven ticagrelor [Richtlijnen: ESC-richtlijnen, 2020]. Andere opties en voorzorgsmaatregelen voor medicamenteuze behandeling moeten individueel tussen patiënt en arts worden besproken. De basis van de vervolgbehandeling moet een optimale coronaire reductie zijn risicofactoren (bijv. roken, bloeddruk, suikerziekte mellitus, cholesterol, triglyceriden).

Mogelijke complicaties

  • plaat Breuk - Een bestaande stenose of plaques in de kransslagaders kunnen scheuren (scheuren) en vervolgens trombose (leiden naar afsluiting van het vat) tijdens percutane coronaire interventie. Om de omvang van de complicatie te beperken, bestaat de therapie uit onmiddellijke implantatie van een stent op de gescheurde plaats. Afhankelijk van het risicoprofiel en de omvang van de complicatie kan de administratie van aanvullende anticoagulantia (anticoagulans drugs) is essentieel.
  • Coronaire spasmen - Coronaire spasmen zijn een spontane samentrekking van de gladde spieren van de kransslagaders (kransslagaders) die gewoonlijk kan optreden tijdens percutane coronaire interventie. Patiënten met coronaire hartziekte hebben een verhoogd risico op coronaire spasmen.
  • Dissectie - een scheur van de binnenste vaatwand met daaropvolgende bloeding resulteert in scheiding van de wandlagen van de kransslagader.
  • Sluiting van de stenose - Interventie brengt echter ook het risico met zich mee dat een vernauwing volledig wordt gesloten. Snelle interventie is nodig om de acute stopzetting van de bloedstroom naar het vat te corrigeren.
  • Stentfracturen (fracturen van vasculaire stents; 12.3% in drug-eluting stents (DES); in de studie waren mortaliteit door alle oorzaken (mortaliteit door alle oorzaken) en cardiale mortaliteit (cardiale mortaliteit) niet significant verschillend in de groepen met en zonder stentbreuken).
  • stent trombose (acute trombotische afsluiting van een slagader in een geïmplanteerde stent) - bij patiënten met medicijnafgevende stents (DES; medicijnafgevende stents / vasculaire bruggen), vroege stent trombose binnen de volgende 30 dagen na percutane coronaire interventie wordt geassocieerd met een mortaliteit (sterftecijfer) van 38%. Opmerking: Bioresorbeerbare coronaire stenttrombose wordt scaffold-trombose genoemd.
  • Trombo-embolie - Tijdens de interventie kan een bestaande trombus (bloedprop) kunnen loskomen en worden weggevoerd. Afhankelijk van de locatie van de trombus, de afsluiting door trombo-embolie (occlusie van een bloedvat door losgemaakte trombus) kunnen verschillende delen van de bloedtoevoer naar het hart beïnvloeden.
  • Atriale fibrillatie (VHF), postoperatief (0.1%).

Verdere opmerkingen

  • FITT-STEMI-project (ongeveer 20,000 patiënten): bij patiënten met een acuut myocardinfarct (STEMI), heropening van het afgesloten vat door hartkatheterisatie binnen 90 minuten na het eerste medische contact bleek de mortaliteit (mortaliteit) met tweederde te verminderen in vergelijking met langere tijdsintervallen. Bij gereanimeerde infarctpatiënten zou de mortaliteit kunnen worden gehalveerd
  • Een studie onderzocht het percentage mannen en vrouwen dat aanhoudende symptomen had ondanks de implantatie van een stent:
    • Jaar 1: 16.3% van de vrouwen en 10.5% van de mannen.
    • 2e jaar: 17.2% vs. 11.1

    De totale percentages klinische voorvallen voor myocardinfarct, coronaire revascularisatie (heropening van bloedvaten) en overlijden waren ongeveer hetzelfde (14, 8% versus 14, 2%).

  • VOLLEDIG onderzoek: preventief volledig coronair (coronair) herstel bij patiënten met STEMI verminderde significant het aantal herinfarcten (7.8% versus 10.5%) of cardiovasculaire sterfte (8.9% versus 16.7%) vergeleken met de groep waarin alleen stenose vasoconstrictie) werd behandeld ; er was ook geen toename van bloedingen en toegenomen nierbeschadiging (vanwege contrast administratie).
  • Bij permanente orale antistolling zijn meer complicaties (+ 50%) te verwachten na PCI. De mortaliteit op lange termijn nam toe met 36% (vergeleken met patiënten die geen orale anticoagulatie kregen).
  • Chirurgie na stentplaatsing: de huidige richtlijnen van de European Society of Cardiology (ESC) bevelen aan:
    • electieve (planbare) operatie:
      • Kale metalen stent: na minimaal 4 weken.
      • Geneesmiddel-afgevende stent (DES): na 6 maanden, beter zelfs 12 maanden na percutane coronaire interventie (PCI).

    Een onderzoek op basis van de Deense nationale patiëntenregistratie toonde aan dat er na de eerste maand al geen verschil in risico was in vergelijking met operaties die 9 tot 12 maanden na PCI werden uitgevoerd.

  • Biostents (polymeerstents gemaakt van melkzuur) zijn in 2017 weer van de markt gehaald vanwege indringing van de stentsteiger in het inwendige van het vat, op een moment dat ze nog niet volledig in de vatwand zijn gegroeid. Dit kan leiden tot daaropvolgende trombose of myocardinfarct.
  • Opmerking: CHZ-patiënten met coronaire ziekte van 1 vat (stenosegraad> 70%) en stabiele coronaire hartziekte kregen PCI of placebo PCI na randomisatie. De volgende resultaten kunnen worden aangetoond:
    • De trainingstijd verbeterde alleen significant in de PCI-groep (28.4 versus 11.8 seconden)
    • Er werd geen relevant verschil in de toename van de inspanningstijd aangetoond tussen de PCI- en placebo-PCI-groepen (en dit ondanks gedocumenteerde duidelijk verbeterde coronaire hemodynamica, aangetoond door FFR-bepaling)
  • EXCEL-studie: gegevens over 5 jaar toonden aan dat stentplaatsing en bypass-chirurgie even gunstig waren bij de onderzochte patiënten. Het primaire eindpunt van de studie was een samenstelling van overlijden door welke oorzaak dan ook, myocardinfarct (hartaanval) en apoplexie (beroerte): het eindpuntresultaat na 5 jaar was 22% versus 19, 2%, hoewel dit niet statistisch significant was. Het harde eindpunt mortaliteit door alle oorzaken (sterftecijfer door alle oorzaken) na 5 jaar was echter 13.0% (PCI) versus 9.9% (chirurgie).
  • Volgens een meta-analyse hebben de volgende patiëntengroepen baat bij percutane coronaire interventie:
    • Mortaliteit door alle oorzaken (mortaliteit door alle oorzaken): patiënten met acuut coronair syndroom zonder ST-segmentstijging (NSTEACS) die ofwel aanvullende invasieve therapie ofwel conservatieve therapie ontvingen, hadden significant baat bij: afname van het risico op overlijden na PCI (RR 0.84; 95% BI 0.72-0.97; p = 0.02)
    • Cardiovasculaire mortaliteit (mortaliteit door cardiovasculaire ziekte): patiënten met STEMI en meervaten coronaire ziekte als significant (RR 0.68; 95% BI 0.47-0.98; p = 0.04) Ardiovasculaire mortaliteit: patiënten met STEMI en meervaten coronaire ziekte als significant (RR 0.68; 95% BI 0.47-0.98; p = 0.04).
    • Myocardinfarct (MI's): patiënten met onstabiele coronaire hartziekte (CAD profiteerde van een significante 26% relatieve risicoreductie met PCI (RR 0.74; 95% BI 0.62-0.90; p = 0.002); bovendien STEMI-patiënten met meervatenziekte (RR 0.66; 95% BI 0.54-0.80; p <0.001)
  • ISCHEMIA-studie: bij patiënten met stabiele coronaire hartziekte werd geen vermindering van cardiovasculaire voorvallen aangetoond door een aanvullende strategie van invasieve coronaire angiografie plus revascularisatie door hartkatheterisatie (of bypass-operatie, indien nodig): na een mediane follow-upduur van 3.3 jaar waren de percentages voor het primaire eindpunt niet significant verschillend met 13.3% (invasieve strategie) en 15.5% (optimale medische therapie) (hazard ratio [ HR] 0.93; 95% betrouwbaarheidsinterval [BI] 0.80-1.08). Het primaire samengestelde eindpunt werd als volgt gedefinieerd: cardiovasculaire dood, niet-fataal myocardinfarct (hartaanval), reanimatie na hartstilstand, ziekenhuisopnames voor onstabiel angina (aanwezig wanneer de symptomen in intensiteit of duur toenemen in vergelijking met eerdere angina-aanvallen), of hartfalen (hartinsufficiëntie).