Knieprothese: hoe werkt het?

De implantatie van een knieprothese or kniegewricht prothese (synoniemen: kniegewricht endoprothese, totale kniegewricht endoprothese (KTE, KTEP), totale endoprothese van de knie (knie TEP), totale endoprothese (TEP), oppervlakteprothese, kunstmatig kniegewricht kunstkniegewricht) is een therapeutische chirurgische ingreep in de orthopedie, die wordt gebruikt om functieverlies of een functionele beperking van het kniegewricht te corrigeren. Een kunstmatige kniegewricht wordt met name gebruikt bij patiënten met de diagnose osteoartritis (slijtage van het gewricht), wat leidt tot een gebrek aan mobiliteit en vaak wordt geassocieerd met de aanwezigheid van een pijn stimulus in de kniegewricht. In aanvulling op osteoartritisEr zijn verschillende factoren die enorme schade aan het kniegewricht veroorzaken, dus dat is conservatief therapie met de administratie van medicatie om te verlichten pijn or artroscopie (artroscopie van het gewricht met behulp van een endoscoop) wordt mogelijk niet voldoende geacht. Beschadigende factoren van het kniegewricht kunnen degeneratief zijn osteoartritis, reumatoïde artritis (chronische inflammatoire multisysteemziekte die zich gewoonlijk manifesteert in de vorm van synovitis (ontsteking van het synoviaal membraan)), bacteriële artritis, artritis na een ongeval, a bot fractuur (botbreuk) in de onmiddellijke nabijheid van het kniegewricht, een vervorming van het kniegewricht of een verkeerde positie van het skeletapparaat. Naast de symptomen van pijn en verlies van mobiliteit kan echter ook een volledige verstijving van het kniegewricht optreden, afhankelijk van de triggerende factor. Als implantatie van een kniegewricht als therapeutische maatregel geïndiceerd is, kunnen verschillende chirurgische technieken en prothesetypen worden gebruikt. In principe kunnen twee soorten prothesen worden onderscheiden. Het is mogelijk om de beschadigde delen van het gewricht te vervangen in de vorm van een gedeeltelijke prothese, bekend als een sledeprothese, of om het hele kniegewricht te vervangen door middel van een volledige prothese, bekend als een "totale endoprothese" (knie TEP In de regel is het gewrichtsoppervlak van de patella (achterkant van de knieschijf) wordt niet vervangen. Let op: Bij het bepalen van de indicatie voor artroplastiek knievervanging is de timing van de ingreep een belangrijke factor in het voordeel. Als de operatie te vroeg wordt uitgevoerd, moeten de verbeteringen, die mogelijk slechts licht zijn, worden afgewogen tegen de mogelijke complicaties; als de operatie te laat wordt uitgevoerd, is de fysieke mobiliteit mogelijk al enige tijd beperkt en kunnen bijkomende chronische aandoeningen het risico op een operatie vergroten.

Indicaties (toepassingsgebieden)

Degeneratieve artrose - door leeftijd of spanningis schade aan het gehele kniegewricht mogelijk. Artrose is de meest voorkomende indicatie voor knieartroplastiek. Echter, knieprothese mag niet als eerste worden genoemd therapie keuze, aangezien de therapeutische procedure alleen mag worden toegepast als niet-invasieve methoden niet succesvol zijn. Bovendien moet de patiënt ernstige invaliderende pijn hebben (= mobiliteitsbeperking) met een significante beperking van de kwaliteit van leven. In principe aan het begin van therapie had al de leeftijd van 60 moeten hebben bereikt.
reumatoïde artritis - deze auto-immuunziekte is gebaseerd op het gebrek aan zelfherkenning van de immuunsysteem, wat resulteert in antilichamen het aanvallen en vernietigen van de eigen structuren van het lichaam, waardoor bijvoorbeeld een ontsteking van het gewricht ontstaat kraakbeen er kan schade ontstaan.
Posttraumatisch artritis - ook als gevolg van een ongeval, kan het door verschillende factoren veroorzaakt worden door een zware gewrichtsontsteking (artritis na een ongeval).
Symptomatische knie-instabiliteit - als gevolg van schade aan het ligamenteuze apparaat kan het risico op letsel bij de getroffen patiënt aanzienlijk toenemen.
Kniestijfheid - het verstijven van een gewricht kan verschillende oorzaken hebben. Enkele decennia geleden was het verstijven van een gewricht een veel voorkomende therapeutische methode. Als de verstijving echter het gevolg is van bijvoorbeeld een ongeval, kan een reconstructie van de beweeglijkheid van het gewricht worden uitgevoerd.
Vervormingen van het kniegewricht - aangeboren afwijkingen van de positie of vorming van het kniegewricht kunnen worden gecorrigeerd door een knieprothese.

Volgens de Sk2-richtlijn zijn de volgende definities vastgesteld voor de indicatie van totale knieprothese (knie-TEP) [zie onderstaande richtlijnen]:

Belangrijkste criteria: dit zijn minimumvereisten voor indicatie waaraan in normale gevallen moet worden voldaan. Mogelijke hoofdcriteria voor indicatie voor knie-TEP zijn:
- Gonalgie (kniepijn; duur van minstens 3 tot 6 maanden; pijn die meerdere keren per week met tussenpozen optreedt of aanhoudende pijn), tekenen van structurele schade (osteoartritis, osteonecrose; radiologisch bewijs), falen van conservatieve therapeutische maatregelen, beperking van de kwaliteit van leven gerelateerd aan de kniegewrichtziekte en subjectieve nood
Bijkomende criteria: deze kunnen de aanbeveling versterken voor knie TEP, maar zijn niet verplicht voor indicatie. Mogelijke secundaire criteria zijn:
- Beperking van loopafstand en bij langdurig staan, instabiliteit van het kniegewricht ECC.
Risicofactoren: deze verzwakken de aanbeveling voor knie-TEP omdat ze worden geassocieerd met een verhoogd complicatieprofiel en / of een mogelijk slecht patiëntrelevant resultaat.
Absolute contra-indicaties verbieden knie-TEP. Absolute contra-indicaties voor knie-TEP zijn bloemrijke infecties in het kniegewricht.
Relatieve contra-indicaties pleiten tegen knie-TEP, maar verbieden het niet in gerechtvaardigde gevallen. Voorbeelden van relatieve contra-indicaties zijn een zeer hoge BMI (≥ 40) en een significant verminderde levensverwachting door comorbiditeit (bijkomende ziekten).

Contra-indicaties

osteoporose - de aanwezigheid van deze voornamelijk hormonale voorwaarde is een contra-indicatie voor knie-TEP, zoals botverlies sterkte verhoogt het risico dat de prothese los kan komen te zitten. Bovendien vernietigt de prothese bovendien botweefsel.

Voor de operatie

De behoefte van een patiënt aan knievervanging moet door de behandelende arts worden bepaald via zowel a medische geschiedenis (arts-patiëntgesprek) en een precieze fysiek onderzoek Beeldvormingsprocedures zoals een Röntgenstraal onderzoek, echografie, computertomografie (CT; CT-knie) of magnetische resonantiebeeldvorming (MRI; MRI-knie) moet zo nodig worden uitgevoerd om de volgende actie te bepalen.
Met een exact been meting inclusief been evenwicht afbeeldingen, ascorrecties worden vooraf gepland en een exacte maat van de prothese wordt gemaakt.
In verdachte gevallen kan een auto-immuunziekte zoals reumatoïde artritis moet worden uitgesloten door een antilichaambepaling in de bloed of in een biopsie.
Vóór de geplande plaatsing van een knie-endoprothese moet de behandelende arts bij oudere patiënten duidelijk zijn of osteoporose is aanwezig. Bij twijfel, osteodensitometrie (botdichtheid meting) moeten worden uitgevoerd. Het algemene risico bij patiënten met osteoporose voor intraoperatieve en postoperatieve complicaties, in het bijzonder periprothetische fracturen (gebroken botten), is aanzienlijk verhoogd. Indien nodig moeten osteoporosepatiënten met artrose worden behandeld systemische therapie Met bisfosfonaten.
Om de prothese na de operatie te ontlasten en de levensduur en daarmee de verblijfsduur van de geïmplanteerde knieprothese te verlengen, dient de patiënt een dieet voor de operatie indien nodig. Gewichtsverlies is echter moeilijker omdat de patiënt meestal niet meer in staat is tot lichamelijke activiteit. Hierdoor is de verbetering van geschiktheid status is moeilijk te bereiken.
Naast de voorbereiding en uitvoering van de chirurgische ingreep, hangt het succes van de ingreep volgens verschillende wetenschappelijke studies af van andere factoren dan de ligtijd van de patiënt. Hoe beter de generaal voorwaarde van de patiënt, hoe lager het risico op complicaties. Spierweerbaarheid is echter ook een belangrijke component in de functie van het geïmplanteerde gewricht. Gerichte spieropbouwende training kan het risico op geen relevante verbetering van de gewrichtsfunctie minimaliseren. De training dient zoveel mogelijk begeleid te worden door een fysiotherapeut of sportmedisch specialist.
Naast het verminderen van het gewicht is het ook essentieel dat de behandelend specialist wordt geïnformeerd over zowel medicatie als chronische ziekten zoals suikerziekte mellitus of cardiovasculaire ziekte. Hetzelfde geldt voor bestaande allergieën of acute infecties.
Vanuit het oogpunt van infectieziekten wordt het als bijzonder belangrijk beschouwd om de tijd dat de patiënt ligt vóór de operatie te minimaliseren om het risico op infectie te minimaliseren.
In veel gevallen remmende medicijnen bloed stolling, zoals ASA, moet vóór de operatie worden stopgezet.

Anesthesie ("Verdovend") Opmerking: Periarticulaire ("rond het gewricht") injectie van analgetica (pijnmedicatie) heeft verschillende voordelen ten opzichte van peridurale analgesie (PDA) bij TEP-chirurgie van de knie (zie hieronder): de patiënt heeft minder postoperatieve pijn, eerder herstel van knieflexie (kniebuiging), en minder misselijkheid De enige malus is de relatief frequente voorbijgaande peroneale parese / verlamming van de fibulaire zenuw (12% versus 2% met PDA).

De chirurgische ingreep

Implantatie van een knieprothese is een van de endoprothetische procedures. Zoals eerder beschreven zijn er verschillende soorten prothesen te onderscheiden. Knieprothesen worden primair geclassificeerd op basis van hun koppelingsgraad. De mate van koppeling hangt af van het verlies van functionaliteit van het fysiologische ligamenteuze apparaat in het kniegewricht. Hoe groter de te vergoeden schade, die door het implantaat moet worden overgenomen, hoe hoger de koppelingsgraad van de prothese. Voor de implantatie van een kniegewricht, ongeacht het type prothese, is kennis van de anatomische functionele principes essentieel, aangezien het implantaat de fysiologische functies zo natuurlijk mogelijk moet behouden. Het kniegewricht zelf vertegenwoordigt een rollend-glijdend gewricht waarin het onderste been roteert rond het dijbeen tijdens normaal lopen. Naast de rotatie is er ook een glijdende beweging van de betrokken botdelen. Hierdoor is de kinematica van de knie (bewegingsleer) complex, wat betekent dat het exacte behoud van fysiologische functionaliteit niet volledig kan worden bereikt. Classificatie van de implantatieprocedures van de verschillende soorten prothesen

Gedeeltelijk kunstgebit

Mediale sledeprothese - mediale sledeprothese is een relatief zachte procedure, die wordt gekenmerkt door het feit dat de intacte kniegewrichtcomponenten niet worden verwijderd en vervangen. Met name door het behoud van de kruisbanden is het mogelijk om de fysiologische kniefunctie bijna volledig te herstellen. De minder ingrijpende implantatie van een sledeprothese leidt tot een minstens gelijkwaardige vermindering van pijn in vergelijking met andere implantatieprocedures. Verder wordt de sledeprothese gekenmerkt door het feit dat het bewegingsbereik dichter bij de fysiologische functie ligt dan mogelijk zou zijn bij implantatie van een totale oppervlaktevervanging. Daarnaast is in verschillende onderzoeken aangetoond dat onder meer als gevolg van de lagere bloed verlies kan een vermindering van het risico op zowel intraoperatieve als postoperatieve complicaties (tijdens en na de operatie) worden bereikt. Dus, bloedtransfusie, die ook met risico's gepaard gaat, moet ook minder vaak worden uitgevoerd. Bovendien is de revalidatiefase relevant korter dan bij knie-TEP. Een doorslaggevend nadeel van de procedure is echter dat de revisiepercentages op middellange tot lange termijn over het algemeen hoger zijn dan bij totale gewrichtsvervanging. De juiste uitvoering van de chirurgische techniek is van doorslaggevend belang voor het succes van de therapie. Alleen als absoluut nauwkeurig wordt gewerkt, kan herstel van de fysiologische gewrichtsfunctie worden bereikt. Als dit het geval is, kan de synergie van geconserveerde voegcompartimenten en nieuw geplaatste componenten worden geoptimaliseerd.
Uniknie - in het geval van volledige conservering van alle ligamenten van het kniegewricht, met name de kruisbanden, wordt deze procedure gebruikt. In aanwezigheid van schade aan een van de twee condylen (benige component van het kniegewricht) en de functionaliteit van de ligamenten, is deze procedure een minder ingrijpende methode om de mobiliteit te behouden.
Bicondylaire primaire prothese - deze procedure kan worden gebruikt als de voorwaarde is dat de anterieure kruisband is niet meer intact, maar de andere ligamenten zijn voldoende functioneel. Het basisprincipe van de procedure is de vervanging van de gewrichtsvlakken van zowel het dijbeen (dij bot) en het scheenbeen (scheenbeen). Bovendien moeten de menisci, die ook deel uitmaken van het gewricht, worden verwijderd. Afhankelijk van het implantatiesysteem is het mogelijk om de procedure zelfs met een intact anterieur te gebruiken kruisband zonder schade te veroorzaken.
Posterieur gestabiliseerde prothese - bij gebrek aan behoud van de functie van de posterieure en voorste kruisbanden, kan de posterieur gestabiliseerde prothese worden geïmplanteerd. Het principe van de procedure is gebaseerd op de eigenschap van de prothese om de functies van de kruisbanden over te nemen, waardoor het scheenbeen naar voren schuift met toenemende flexie of het dijbeen naar achteren schuift.

Volledige prothesen

Knie-TEP - bij het gebruik van een totale prothese wordt het verwijderen van de betrokken gewrichtsoppervlakken uitgevoerd door het hele gewricht van het dijbeen en het scheenbeen operatief te verwijderen en vervolgens te vernieuwen. De eenvoudigste procedure voor een totale knieartroplastiek is de implantatie van een oppervlakteprothese. De procedure omvat het verwijderen van de beschadigde kraakbeenachtige oppervlakken van het scheenbeen en het dijbeen, maar omvat ook het verwijderen van delen van het oppervlak van de benige component van het kniegewricht. De resulterende blootliggende botoppervlakken kunnen op de juiste manier worden gevormd om in de prothese te passen om een optimale pasvorm te garanderen. Pas nadat de aanpassing is voltooid, wordt de prothese aan de twee bevestigd botten Omdat de prothese in beide is verankerd bottenis de kans op losraken van het implantaat kleiner dan bij bijvoorbeeld de mediale sledeprothese. Desalniettemin is het met geen enkel prothesemodel volledig voorkomen van losraken.

Zie ook onder "Verdere opmerkingen": "Meta-analyse als gevolg van de beslissing om gedeeltelijke of volledige knieprothese te gebruiken".

Na de operatie

Na de operatie moet de patiënt, met hulp van een fysiotherapeut, onmiddellijk worden gemobiliseerd met het volledige gewicht op de geopereerde knie. Postoperatieve pijn en zwelling komen zeer vaak voor, dus pijnverlichtende therapie is noodzakelijk. Bovendien moet zo vroeg mogelijk worden begonnen met lichte belasting van de prothese. Door te trainen kan ook het gewicht worden verlaagd, waardoor de belasting van de prothese later aanzienlijk kan worden verminderd en de duur van de prothese op zijn plaats kan worden verlengd. Voor fysieke en medicamenteuze profylaxe van veneuze trombo-embolie (VTE), zie hieronder Pulmonale Embolie/ Preventie / profylaxe van veneuze trombo-embolie (VTE). Opmerking: volgens een retrospectieve cohortstudie, acetylsalicylzuur (ASA) is equivalent (1.16% versus 1.42%) aan anticoagulantia (anticoagulantia) bij profylaxe van trombo-embolie: gecorrigeerde odds ratio 0.85 met een 95% betrouwbaarheidsinterval van 0.68 tot 1.07. Een meta-analyse van meer dan 6,000 patiënten bevestigt dat oraal administratie of acetylsalicylzuur is voldoende om effectief te voorkomen been ader trombose en pulmonaal embolie Om postoperatieve pijn te verminderen, niet-farmacologische behandelingen zoals elektrotherapie en acupunctuur zijn effectief geweest bij het redden van de opioïde dosis. Elektrotherapie verminderde opioïde dosis met een gemiddelde van 3.50 morfine equivalenten in milligram per kilogram gedurende 48 uur; acupunctuur vertraagde de tijd tot de eerste opioïde administratie (patiëntgecontroleerde analgesie) met een gemiddelde van 46.17 minuten. cryotherapie en fysiotherapie resulteerde in slechts een bescheiden pijnstilling. Wanneer een passieve bewegingsspalk (CPM-spalk; continue passieve beweging) wordt gebruikt naast fysiotherapie voor passieve (motorisch aangedreven) beweging van de kunstmatig kniegewricht, het vergroot het bewegingsbereik.

Mogelijke complicaties

Anesthesie - de procedure wordt uitgevoerd onder narcose of erna spinale anesthesie wordt uitgevoerd, wat resulteert in verschillende risico's. Algemeen anesthesie kan veroorzaken misselijkheid en braken, gebitsschade en mogelijk hartritmestoornissen, naast andere risico's. Circulatoire instabiliteit is ook een gevreesde complicatie van narcose. Niettemin, narcose kan worden beschouwd als een procedure met weinig complicaties. Spinale anesthesie is ook relatief laag in complicaties, maar complicaties kunnen ook optreden bij deze methode. Letsel aan weefsel, zoals zenuwvezels, zou kunnen leiden tot een langdurige aantasting van de kwaliteit van leven.
Infecties - de kans op het optreden van bacteriële infecties is afhankelijk van verschillende factoren, zoals preoperatieve bedlengte en leeftijd. Infecties kunnen wijdverbreide complicaties veroorzaken, waaronder sepsis (bloed vergiftiging Actieve rokers hebben meer kans op wondcomplicaties. Diepe wondinfecties kwamen twee keer zo vaak voor bij rokers.
Bloedverlies - ondanks relatief zachte chirurgische technieken bestaat het risico dat relatief ernstig bloedverlies moet worden gecompenseerd.
Zwelling
Pijn - ongeveer 20% van de patiënten klagen over aanhoudend ongemak na een operatie: mogelijke oorzaken: instabiliteit of periprothetische infectie (opmerking: knieartroplastiek is altijd vereist als een periprothetische infectie wordt vermoed).
Myocardinfarct (hart- aanval) - in de eerste maand na de operatie was het risico op een infarct hoger met een factor 8.75; het werd verhoogd gedurende de eerste zes maanden na een totale knieprothese, waarna het verschil met de controlegroep verdween
Patella fractuur (knieschijf breuk) - bij patiënten met ernstige genua vara (boogbeen) en knieartroplastiek (kniegewrichtsprothese); oorzaken: door correctie van axiale positie en / of mogelijke devascularisatie van de patella (knieschijf) tijdens mobilisatie van de weke delen met resectie van het vetlichaam.
Sterfte (sterftecijfer) 0.25%; met een gedeeltelijke prothese is de mortaliteit 68% lager.

Verdere opmerkingen

De knie-TEP-groep bleek een significant 7% lager risico op cardiovasculaire voorvallen te hebben.
8 op de 10 knieprothesen hebben tegenwoordig een levensduur van ≥ 25 jaar.
Meta-analyse als gevolg van een besluit tot gedeeltelijke of totale knieprothese: een partiële knieprothese is voordeliger wat betreft opnameduur, complicatiegraad of mortaliteit (sterftecijfer); revisie-operaties komen significant minder vaak voor na een totale vervanging.
Patiënten met geïsoleerde mediaal gonartrose vertoonde geen verschil in klinische uitkomst (gebaseerd op de Oxford Knee Score) na 5 jaar, ongeacht het prothesetype (gedeeltelijk of totaal). Patiënttevredenheid toonde echter een voordeel voor de partiële artroplastiek.