Hoge bloeddruk (arteriële hypertensie): medicamenteuze therapie

Therapeutische doelen

  • De Duitser hypertensie League eV (DHL) beveelt een bloed drukdoel van <140/90 mmHg; voor alle cardiovasculaire risicopatiënten, a bloeddruk doel van <135/85 mmHg (doelcorridor: systolische bloeddruk: 125-134 mmHg). Patiënten met cardiovasculair risico zijn onder meer:
    • Patiënten met bestaande cardiovasculaire aandoeningen (exclusief apoplexiepatiënten).
    • Patiënten met chronische nier ziektestadium 3 of hoger (= GFR <60 ml / min / 1.73 m2).
    • Patiënten> 75 jaar

    Bloeddruk in relatie tot ziekten:

    • Diabetes mellitus: diastolische druk: <85 mmHg (80-85 mmHg).
    • Nierfalen stadium 3 (GFR: 30-59 ml / min; zonder dementie, diabetes mellitus of voorgeschiedenis van vallen):
      • systolische bloed druk (doelgang): 125-134 mmHg; dit is in strijd met: bij chronisch nier ziekte, de optimale bloeddruk lijkt 130-159 / 70-89 mmHg te zijn.
      • diastolische bloed druk: <85 mmHg.
  • Huidige ESH / ESC-richtlijn (European Society of Hypertension (ESH) / European Society of Cardiology (ESC); Barcelona, ​​2018):
    • Bloeddruk van ≤ 140/90 mmHg; systolische bloeddruk in relatie tot leeftijd:
      • Leeftijd 18-65: 130-120 mmHg
      • Leeftijd> 65-79: 140-120 mmHg
      • Leeftijd ≥ 80: 140-130 mmHg
    • diastolische bloeddruk: primair therapeutisch doel van <90 mmHg; ongeacht leeftijd en bijkomende morbiditeit, streef naar een streefbereik van de bloeddruk van 80-70 mmHg.
    • Chronische nierinsufficiëntie: <140-130 mmHg.
    • Bloeddruklimiet: 120/70 mmHg
  • Hypertensieve patiënten met een hoog cardiovasculair risico (zie hieronder Verdere opmerkingen / Sprint-studie).
  • Nier Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO): verlaag de systolische bloeddruk tot <120 mmHg in totaal, ongeacht leeftijd of suikerziekte status (als de patiënt het tolereert).
  • Opmerking: naast medicijn therapiespeelt modificatie van levensstijl een belangrijke rol (zie ook onder “Verdere therapie” onder voedingsgeneeskunde).

Verdere opmerkingen

  • Senioren (≥ 80 jaar) en “kwetsbare” individuen: aanpassingsniveau afhankelijk van individuele tolerantie; systolisch bloeddrukwaarden tussen 140 en 150 mmHg wordt als voldoende beschouwd; een werkgroep van vertegenwoordigers van de European Society of hypertensie (ESH) en de European Union Geriatric Medicine Society (EUGMS) beveelt aan: 150-130 mmHg.
  • Volgens nieuw bewijs zouden bloeddrukniveaus <140/70 mmHg zelfs in hoogrisicogroepen niet moeten worden nagestreefd; de ACCOR-studie toonde ook aan dat bij diabetespatiënten de bloeddrukverlaging onder een systolisch niveau van 120 in plaats van 140 mmHg niet geassocieerd was met een lager aantal fatale of niet-fatale cardiovasculaire voorvallen. Dit wordt nog eens bevestigd door een meta-analyse die aantoonde dat bloeddrukdoelen bij diabetici minder agressief zouden moeten zijn dan bij niet-diabetici: streef naar een bloeddruk <140/85 mmHg. Gezondheid Verzekeringsdienst met 2,262. 725 type 2 diabetici met regelmatige volksgezondheid controles tussen 2009 en 2012, met uitzondering van. patiënten met reeds bestaande cardiovasculaire aandoeningen (gemiddelde observatieperiode: 6.5 jaar) konden aantonen dat bij patiënten de optimale drempel voor systolische bloeddruk 130 mmHg en voor diastolische bloeddruk 80 mmHg was.
  • De resultaten van de Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) toonden aan dat een intensieve bloeddrukverlaging tot onder 120 mmHg betere resultaten behaalde dan het vorige streefcijfer van 140 mmHg. Intensieve bloeddrukverlaging tot gemiddeld 121.4 mmHg resulteerde al in 3 jaar , dat het primaire eindpunt (samenstelling van myocardinfarct (hart- aanval) of ander acuut coronair syndroom, apoplexie (beroerte), hartfalenof overlijden door cardiovasculaire oorzaken) in incidentie 1.65% per jaar versus 2.19% per jaar bij standaardbehandeling (hier gemiddelde bloeddruk: 136.2 mmHg); snelheid van significante GFR-dalingen (GFR = glomerulaire filtratiesnelheid / belangrijkste functionele parameter van de nier) was echter significant verhoogd in de niergroep met gezonde nierfunctie (standaard: 0.35% / jaar; intensief: 1.2% / jaar).
  • Arteriële hypertensie (hoge bloeddruk) en coronaire hartziekte: na therapeutische interventie was de laagste mortaliteit aanwezig bij:
    • Systolische bloeddruk tussen 120 en 130 mmHg
    • Diastolische bloeddruk minstens 85 mmHg
  • Te veel verlaging van de diastolische druk kan mogelijk de myocard (hart- spier): In de observationele studie ARIC (Atherosclerosis Risk In Communities) werd aangetoond dat lage diastolische bloeddruk (<60 mmHg) geassocieerd was met subklinische myocardiale schade (2.24 (95% betrouwbaarheidsinterval tussen 1.22 en 4.10; p = 0.01)) . Bovendien bleken diastolische waarden onder 60 mmHg geassocieerd te zijn met de incidentie van coronair hart- ziekte/coronaire hartziekte (1.49 (95% betrouwbaarheidsinterval variërend van 1.20 tot 1.85; p ˂ 0.001)) en mortaliteit door alle oorzaken / mortaliteit door alle oorzaken (1.32 (95% betrouwbaarheidsinterval variërend van 1.13 tot 1.55; p ˂ 0.001).
  • Omdat een verhoogde bloeddruk in de nacht geassocieerd is met een hoger risico op cardiovasculaire voorvallen (cardiovasculaire dood, myocardinfarct)hartaanval), apoplexie (beroerte), hartfalen (hartfalen)) dan alleen overdag hypertensiemoeten hypertensieve patiënten met een verhoogde bloeddruk in de nacht vooral voor het slapengaan een antihypertensivum gebruiken.

Refractaire arteriële hypertensie bestaat wanneer de bloeddruk als volgt is met op richtlijnen gebaseerde therapie:

  • > 140/90 mmHg in het algemeen
  • > 130-139 / 80-85 mmHg bij patiënten met suikerziekte mellitus.
  • > 130/80 mmHg bij patiënten met chronische nierziekte (zie hierboven in tegenspraak met).

Therapie aanbevelingen

  • Therapie voor hypertensie is gebaseerd op de ernst van hypertensie, het aantal risicofactoren (het risicoprofiel van de patiënt) en secundaire of bijkomende ziekten (zie onderstaande tabel).
  • Huidige ESH / ESC-richtlijn (European Society of Hypertension (ESH) / European Society of Cardiology (ESC); Barcelona, ​​2018):
    • Eerste behandeling met een combinatie van twee geneesmiddelen; zie voor de rest “Combinatie therapie in fasen ”hieronder.
      • Voor andere bijkomende ziekten, zie hieronder "Selectie van antihypertensiva op basis van bijkomende ziekten" (bron ESH / ESC-richtlijn) "
    • Therapie-initiatie:
      • Leeftijd 18-79: ≥ 140/90 mmHg
      • Leeftijd ≥ 80: ≥ 160 mmHg
    • Opmerkingen over therapie:
      • Hoog normaal bloeddrukwaarden (130-139 / 85-89 mmHg): bij patiënten met een zeer hoog cardiovasculair risico (vooral coronaire hartziekte, CAD) beginnen met antihypertensieve medicamenteuze behandeling.
      • Graad 1 (milde) hypertensie (syst. Bloeddruk 140-159 en / of diastolische bloeddruk 90-99): vóór medicamenteuze behandeling moet een proef zijn van enkele maanden therapie met leefstijlmaatregelen
      • Graad 2 en 3 (matige en ernstige) hypertensie: onmiddellijke start met medicamenteuze behandeling.
      • Leeftijd> 80 jaar: hervatting van de antihypertensieve therapie alleen bij systolische behandeling bloeddrukwaarden van ≥ 160 mmHg.
  • Het volledige effect van antihypertensiva (bloeddrukverlagend drugs) wordt meestal pas binnen 2-6 weken bereikt.
  • Om de therapietrouw van de patiënt te vergroten, antihypertensiva met een verzekerd effect van meer dan 24 uur wordt bij voorkeur voorgeschreven, waarvoor er een nodig is dosis per dag uren. Behandelingsregimes moeten zo eenvoudig mogelijk zijn. Bovendien moet bij de keuze van de te gebruiken stof rekening worden gehouden met bijkomende ziekten, aanvullende criteria, verwachte bijwerkingen en verstoringen van het welzijn en kosten.
  • Therapie van hypertensie afhankelijk van bijkomende ziekten:
    • Albuminurie (≥ 300 mg / dag of ≥ 300 mg / g creatinine): ACE-H (ACE-remmers​ angiotensineconversie-enzymremmers, ACEi); bij intolerantie voor ACE-H: ARB (angiotensine II-receptorantagonisten (angiotensine-receptorblokkers).
    • Hartfalen: ACE-remmers en angiotensine II-receptorantagonisten (AT1-receptorantagonisten) - verbeteren de overleving en hebben een gunstig effect op diabetische nefropathie​ Bovendien kunnen ze het risico van type 2 verkleinen diabetes mellitus.
    • Zwangerschap: dihydralazine en alfa-methyldopa​ bètablokkers (bijv. bisoprolol) en nifedipine met aanhoudende afgifte ACE-remmers en angiotensine II-receptorantagonisten (AT1-receptorantagonisten) zijn gecontra-indiceerd.
    • Voor andere bijkomende ziekten, zie hieronder “Selectie van antihypertensiva volgens bijkomende ziekten ”(bron ESH / ESC-richtlijn).
  • Overweeg bètablokkers als er specifiek bewijs is voor het gebruik ervan, bijv. B. Angina pectoris ('beklemming op de borst'; plotselinge pijn in het hartgebied), hartfalen (hartfalen), post-myocardinfarct (post-hartaanval), atriumfibrilleren (VHF) of jongere vrouwen die zwanger zijn of een zwangerschap plannen
  • Hypertensieve crisis (hypertensieve noodsituatie): stem de therapie primair af op mogelijke complicaties of contra-indicaties.
  • Zie ook onder "Verdere therapie".

Verdere opmerkingen

  • 'S Avonds antihypertensiva innemen.
    • Bij niet-piloten (nachtelijke bloeddrukdaling> 0 en <10% van het daggemiddelde bij ambulante bloeddruk Grensverkeer) of patiënten met ernstige hypertensie vermindert het cardiovasculaire risico.
    • Bereikte bloeddrukwaarden gemiddeld beter bij inname 's avonds voor het slapengaan Opmerking: De inhoud en uitvoering van het HYGIA-onderzoek worden momenteel beoordeeld - de resultaten moeten daarom voorlopig (vanaf 2020) met grote voorzichtigheid worden geïnterpreteerd.
  • Inname van antihypertensiva 's avonds verminderde het risico op diabetes: wanneer antihypertensiva' s avonds werden ingenomen, was de incidentie 4.8% over zes jaar, vergeleken met 12.1% als ze 's ochtends werden ingenomen. De risicovermindering was het meest detecteerbaar met ACE-remmers, AT-1-blokkers en bètablokkers.
  • Opmerking: Diastolische bloeddrukstijgingen bij jongere patiënten zijn een ernstige risicofactor en duiden op een verhoogde mortaliteit.
  • Eerstelijnsbehandeling voor hypertensie: de RAS-remmers (= ACE-remmers en AT1-antagonisten) presteerden slechter dan thiazide diuretica maar beter dan calcium antagonisten en bètablokkers met betrekking tot cardiovasculaire morbiditeit. Er waren geen verschillen in sterfte.

Oefen doeldruk [ESC / ESH 2018: zie Richtlijnen: 5]

Leeftijdsgroep Oefen SBP-behandelingsbereiken (mmHg)
hypertensie + suikerziekte + CKD + CHZ + apoplexie / TIA
18-65 jaar Streef naar ≤ 130, indien getolereerd target op ≤ 130, indien getolereerd doel <140-130, indien getolereerd doel ≤ 130, indien getolereerd target op ≤ 130, indien getolereerd
Niet <120 Niet <120 Niet <120 Niet <120
65-79 jaar b Streef naar 130 tot 139, indien getolereerd doel 130 tot 139, indien getolereerd doel 130 tot 139, indien getolereerd doel 130 tot 139, indien getolereerd doel 130 tot 139, indien tolereren
≥ 80 jaar b Streef naar 130 tot 139, indien getolereerd doel 130 tot 139, indien getolereerd doel 130 tot 139, indien getolereerd doel 130 tot 139, indien getolereerd doel 130 tot 139, indien getolereerd
Oefen het streefbereik van de DBP-behandeling (mmHg). 70-79 70-79 70-79 70-79 70-79

Legende

  • SBP: systolische bloeddruk
  • DBP: diastolische bloeddruk
  • CKD (Chronic Kidney Disease): chronische nierziekte (inclusief diabetische en niet-diabetische CKD).
  • A Heeft betrekking op patiënten met eerdere beroerte maar niet op BP-streefwaarden onmiddellijk na een acute beroerte.
  • bBehandelingsbeslissingen en BP-streefwaarden moeten mogelijk worden aangepast bij oudere patiënten die kwetsbaar zijn en hulp nodig hebben.

Huidige ESH / ESC-richtlijn (European Society of Hypertension (ESH) / European Society of Cardiology (ESC); Barcelona, ​​2018)

  • Medicamenteuze behandeling van hypertensie:
    • Begin bij de meeste patiënten met een vaste combinatie van twee geneesmiddelen.
    • Monotherapie (zie hieronder) mag alleen worden overwogen bij patiënten met hypertensie graad 1 en een laag cardiovasculair risico * en bij patiënten ≥ 80 jaar of zelfs bij zwakke patiënten in het algemeen.

* Wg cardiovasculair risico zie addendum hieronder; “Volgens de ESH / ESC-richtlijn, met kennis van het individu risicofactoren (RF; zie hieronder), kan het algemene cardiovasculaire risico worden beschreven ”. Combinatietherapie in fasen

Tablet (nummer) Niveau Geneesmiddel
1 Initiële therapie 2-voudige combinatie ACE-H of ARB + ​​CA of diureticum.
1 2e trap 3-voudige combinatie ACE-H of ARB + ​​Ca + diureticum.
2 3e trap 3-voudige combinatie + spironolacton of een ander medicijn. Resistente hypertensie Extra: spironolacton of een ander diureticum (bijv. chloortalidon: zie hieronder), α-blokker of bètablokker

Legende

  • ACE-H: ACE-remmer
  • ARB: angiotensine II-receptorantagonisten (angiotensine-receptorblokkers).
  • CA: calcium antagonisten (synoniem: calciumantagonisten).

Er zijn vijf stofgroepen beschikbaar voor eerstelijns monotherapie:

  1. ACE-remmers
  2. Angiotensine II-receptorantagonisten (angiotensine-receptorblokkers, ARB's) *.
  3. Sympatholytica - centraal werkende stoffen, alfa-receptorblokkers, bètablokkers (bètablokkers).
  4. diuretica (diuretisch drugs) - thiaziden, lus diuretica, kalium-sparende diuretica.
  5. Calciumantagonisten (synoniem: calciumantagonisten).
  6. Vasodilatoren - hydralazine, minoxidil, etc. (geen eerstelijns therapie)

Selectie van antihypertensiva op basis van bijkomende ziekten (bron ESH / ESC-richtlijn 2013)

Bijkomende ziekten ACE-remmers Angiotensine II-receptorantagonisten (ARB's) (synoniem: sartanen). Bètablokkers diuretica Calciumantagonisten (synoniem: calciumantagonisten) Mineralocorticoïde receptorantagonist (MRA).
Asymptomatische orgaanschade
Atherosclerose + - - - +
Chronische nierziekte (nierinsufficiëntie) + + - - -
Linkerventrikelhypertrofie + + - - +
Cardiovasculaire complicatie
Angina pectoris - - + - +
Aorta-aneurysma - - + - -
Hartfalen + + + + - +
Myocardinfarct, cn + + + - -
Perifere arteriële occlusieve ziekte (pAVK) + - - - +
Terminale nierinsufficiëntie / proteïnurie + +
Atriale fibrillatie

  • Preventie (Th. Overwegen)
  • ventriculaire HF-controle
 +- +- ++ - -
+ (geen dihydropyridines) 		of +
Overige
Afrikaanse afkomst - - - + +
Albuminurie (microalbuminurie) + + - - -
Diabetes mellitus + + - - -
Hoog cardiovasculair risico + - + + -
Belediging, cn + + + + +
Preventie van beledigingen + - - + -
Geïsoleerde syst. Hypertensie (bij ouderen) - - - + +
Coronaire hartziekte (CAD) + + + - +
Metaboolsyndroom + + - - +
Zwangerschap (of methyldopa) - - + - +

Meer tips

  • Bètablokkers zijn waarschijnlijk niet de ideale klasse van middelen voor de initiële monotherapie van hypertensieve patiënten, maar ze behoren nog steeds tot de eerstelijns drugs in Europese richtlijnen in tegenstelling tot de Britse NICE / BHS-richtlijnen. Patiënten hebben minder kans op cardiovasculaire complicaties onder calciumantagonisten en renine-angiotensinesysteem (RAS) -remmers.
  • RAAS-blokkers zijn geïndiceerd bij patiënten met hartfalen, milde nierinsufficiëntie en voor diabetici
  • RAAS-blokkers (ACE-remmers en angiotensine II-receptorantagonisten (ARB's), synoniem: sartanen) worden beschouwd als eerstelijnsbehandeling voor diabetespatiënten met hypertensie volgens de richtlijnen van de American Diabetes Association, American Society of Hypertension en International Society of Hypertension. Een analyse van 19 gecontroleerde onderzoeken toonde aan dat RAAS-blokkers niet beter zijn dan andere antihypertensiva bij het voorkomen van cardiovasculaire sterfgevallen, beroertes en eindstadium. nierfalen bij diabetespatiënten.
  • Een meta-analyse suggereert dat initiële therapie met een calciumkanaalblokker betere resultaten oplevert dan angiotensine II-receptorantagonisten (angiotensinereceptorblokkers, ARB's) bij het voorkomen van myocardinfarct en apoplexie.
  • ACE-remmers, angiotensine II-receptorantagonisten en de directe renineremmer aliskiren (dubbele RAS-blokkade) mogen niet worden gecombineerd vanwege een toegenomen nierfunctiestoornis (vooral bij diabetici met voorbeschadigde nieren)!
  • ACE-remmers en calciumantagonisten gedragen zich neutraal met betrekking tot erectiele functie.
  • Kalium-sparen diuretica (ontwateringsmedicijnen): zeer geschikt voor hypertensie therapie in combinatie met een thiazidediureticum; de amiloride/ HCT-combinatie (half dosis elk: 5-10 mg en 12.5-25 mg) vertoonden geen verslechtering of verbetering van glucose tolerantie in oGTT-analyse.
  • Thiazidediuretica:
    • met thiazidediuretica als eerstelijnsbehandeling ervaren hypertensieve patiënten minder vaak cardiovasculaire complicaties dan met ACE-remmers (15% minder myocardinfarcten (hartaanvallen), apoplectische beroertes (beroertes) en ziekenhuisopnames wegens hartfalen (hartfalen) kwamen voor dan bij patiënten die ACE-remmers gebruikten. ).
    • In een dubbelblinde, gerandomiseerde studie bij patiënten met hypertensie graad 1, chloortalidon presteerde beter dan hydrochloorthiazide (HCT). Het primaire eindpunt van het onderzoek was het verschil in 24-uurs ambulante bloeddrukmetingen (ABPM):
      • Verlaging van de gemiddelde systolische of diastolische bloeddruk in ABPM na 12 weken met chloortalidon (-11.1 / 7.8 mmHg) maar niet met HCT (-6.0 / 4.2 mmHg).
      • Nachtelijke systolische ABP significant lager met chloortalidon dan met HCT (-10.2 versus -4.9 mmHg).

      Een analyse van cohortstudies vindt echter meer nadelen met de thiazide-analoog: er was een hoger risico in. van hypokalemia/kalium deficiëntie (+ 172%), maar ook hyponatriëmie /natrium tekort (+ 31%), acuut nierfalen (+ 37%), chronische nierziekte (+ 24%) en diabetes type 2 (+ 21%). Daarentegen is het risico van "abnormale gewichtstoename”Was lager met de thiazide-analoog vergeleken met therapie met HCT (-27 procent); waarschijnlijk vanwege een effectievere diurese.

  • Resistente hypertensie: naast amiloride aldosteron antagonist spironolacton behaalde ook een goed effect.
  • Zie aan het einde van dit hoofdstuk: werkzame stoffen bij hypertensie bij kinderen.

* Stopzetting van het stapsgewijze regime Volgens de huidige aanbevelingen kan een antihypertensieve behandeling flexibeler worden opgezet dan voorheen, waarbij de verschillende groepen middelen als gelijkwaardig worden beschouwd voor de initiële therapie. In eerste instantie wordt combinatietherapie aanbevolen als te verwachten is dat normale waarden niet kunnen worden bereikt met één antihypertensivum alleen. Andere therapeutische middelen (buiten de bovengenoemde vijf groepen middelen die eerstelijns monotherapie zijn):

Alpha-1-blokkers
  • doxazosine
  • Terazosin
  • urapidil
Antisympathotonica
  • Clonidine *
  • Methyldopa
Directe vaatverwijders
  • dihydralazine
  • Minoxidil
Directe renineremmers
  • Aliskiren

* Niet aanbevolen als monotherapeutisch middel vanwege het hoge aantal bijwerkingen.

Middelen bij hypertensie bij kinderen

  • Primaire hypertensie - ACE-remmers, bètablokkers.
  • Nierziekte (niergerelateerde) - ACE-remmers.
  • Geavanceerd nierfalen (nierfunctiestoornis) - calciumantagonisten.
  • Zn Isthmusstenose (vernauwing van de aorta) - ACE-remmers, bètablokkers.
  • cortisone-geïnduceerde hypertensie - diuretica.

Verdere opmerkingen

  • Bij bijna 60% van de voorheen refractaire hypertensiva bracht spironolacton een verhoogde bloeddruk onder controle.

bijvoegsel

Volgens de ESH / ESC-richtlijn kan met kennis van de individuele risicofactoren (RF; zie hieronder) het algehele cardiovasculaire risico worden beschreven

Risicofactoren Bloeddruk (mmHg)
Bloeddruk hoog normaal SBP 130-139DBP 85-89 Hypertensie graad 1SBP 140-159SBP 90-99 Hypertensie graad 2SBP 160-179DBP 100-109 Hypertensie graad 3 SBP ≥ 180 of DBP ≥ 110
Geen RF - Laag risico Matig risico Hoog risico
1-2 RV Laag risico Matig risico Matig tot hoog risico Hoog risico
> 2 RV Laag tot matig risico Matig tot hoog risico Hoog risico Hoog risico
Orgaanschade (OD), chronisch. Nierziekte (CKD), diabetes Matig tot hoog risico Hoog risico Hoog risico Hoog tot zeer hoog risico
Symptomatische cardiovasculaire ziekte (HVZ), chronische nierziekte, diabetes met orgaanschade (OD) Zeer hoog risico Zeer hoog risico Zeer hoog risico Zeer hoog risico

Risicofactoren (RF) in de tabel zijn onder meer:

  • Mannen> 55 jaar
  • Vrouwen> 65 jaar
  • Roken
  • Cardiovasculaire ziekte / cardiovasculaire ziekte (HVZ) in de familie.
  • Obesitas (BMI ≥ 30 kg / m²).
  • Buikomtrek ≥ 102 cm bij mannen, ≥ 88 cm bij vrouwen.
  • Dyslipidemie / dyslipidemie (totaal cholesterol > 190 mg / dl, LDL > 115 mg / dl).
  • Glucose intolerantie (pathologische glucosetolerantie).
  • Chronische nierziekte (CKD)

Eindorgaanschade (ED) omvat:

  • Linkerventrikel hypertrofie (LVH; uitbreiding van de linker hartkamer).
  • Atherosclerose (arteriosclerose, verharding van de slagaders)
  • Beginnende nierinsufficiëntie (nierzwakte)

Cardiovasculaire aandoeningen omvatten:

  • Apoplexie (beroerte)
  • Myocardinfarct (hartaanval)
  • Hartfalen (hartinsufficiëntie)
  • Diabetische nefropathie (nierziekte)
  • Chronische nierinsufficiëntie (nierziekte).
  • Perifere vaatziekte
  • Retinopathie (netvliesziekte)

Supplementen (voedingssupplementen; vitale stoffen)

Geschikte voedingssupplementen moeten de volgende essentiële stoffen bevatten:

Opmerking: de vermelde vitale stoffen zijn geen vervanging voor medicamenteuze behandeling. Voedingssupplementen zijn bedoeld aanvullen de algemene dieet in de specifieke leefsituatie.