Hormonale anticonceptiva bij opstellingen met een hoog risico

Leeftijd, zwaarlijvigheid (te zwaar), suikerziekte mellitus, epilepsie, hypertensie (hoge bloeddruk), hoofdpijn/ migraine, chirurgie en roken zijn de belangrijkste risico's die, afzonderlijk of in verschillende combinaties, de keuze voor veilig kunnen maken anticonceptiemiddel (anticonceptie) moeilijk voor volksgezondheid redenen. Dit geldt met name voor gecombineerd orale anticonceptiva (COC's; anticonceptiva die een oestrogeen en een progestageen bevatten). De WHO heeft vier categorieën van risicoconstellaties aangegeven om het probleem te vergemakkelijken, en deze worden regelmatig herzien en indien nodig aangevuld:

Categorieën Omschrijving
1 Onbeperkt gebruik van combinatie-OAC's (gecombineerde orale anticonceptiva); voordeel is groter dan het risico zonder beperking
2 Voordeel> Risico
3 Risico ≥ voordeel (relatieve contra-indicaties); alleen na gedetailleerde uitleg en afwezigheid van alternatieven
4 Contra-indicatie (contra-indicaties) vanwege high volksgezondheid risico's.

Leeftijd

WGO-toewijzing voor KOK:

  • Leeftijd zonder risico's
    • Tot 40+ jaar: categorie → 1
    • > 40 jaar: categorie → 2
  • Leeftijd + risico's, bijv zwaarlijvigheid (te zwaar), familiaire trombo-embolische aanleg (trombo-embolie = bloed stolsel (trombus) maakt los van de wand van een bloedvat en wordt verder getransporteerd in de bloedbaan), hypertensie (hoge bloeddruk), enz.
    • Aanbeveling: indien mogelijk afzien van KOK.
    • Alternatief: progestageen monotherapie (oraal, implantaat (hormoonimplantaat; anticonceptie-sticks), spiraaltje (spiraaltje; spoel)), koper Spiraaltje.

Obesitas

WGO-toewijzing voor KOK:

  • Leeftijd zonder risico's (wat zeldzaam is): categorie → 2.
  • Obesitas (te zwaar) + risico's, bv. diabetes mellitus, dyslipidemie, hypertensie (hoge bloeddruk): categorie → 3
    • Aanbeveling:
      • Geen KOK
      • Monotherapie met progestageen (oraal, implantaat, spiraaltje (spiraaltje; spoel)), koper Spiraaltje: geen depot medroxyprogesteron (DMPA; progestageen-type hormonaal preparaat gebruikt voor anticonceptiemiddel en als onderdeel van het menopauzale hormoon therapie) vanwege de mogelijke bijwerkingen (verhoogd risico op trombose (vorming van een bloed stolsel (trombus)), glucose stofwisselingsstoornissen, die vaak voorkomen bij obesitas, en kunnen worden verergerd door DMPA).
  • Obesitas + risico op een hartinfarct (hart- aanval) of apoplexie (beroerte): momenteel kan het risico niet worden ingeschat omdat er tegenstrijdige resultaten zijn [2,3,4].

Diabetes mellitus [1, LL 1]

Diabetici hebben vaak hart- en vaatziekten. Ongeveer 75% van de type II diabetici overlijdt aan een hartinfarct (hart- aanval) of apoplexie (beroerte​ Anticonceptie keuze is belangrijk omdat zwangerschap bij een vrouw met diabetes wordt geassocieerd met een hoog risico op complicaties. WGO-toewijzing voor COC's:

  • Diabetes I en II:
    • Categorie → 1, tot 35 jaar, als secundaire vaatschade is uitgesloten.
    • Categorie → 2,> 35 jaar, als secundaire vaatschade is uitgesloten.
  • Diabetes I en II + vaatziekte of andere risicofactoren: categorie → 4 veroorzaakt door diabetes of andere ziekten, bijv. obesitas, epilepsiedyslipidemie, hypertensie (hoge bloeddruk), migraine, roken, KOK zijn gecontra-indiceerd (niet van toepassing).
    • Aanbeveling:
      • Monotherapie met progestageen (oraal, implantaat, spiraaltje), behalve voor de injectie van drie maanden (depot medroxyprogesteronacetaat), omdat dit kan worden gecombineerd met een toename van de trombose (vasculair afsluiting door een trombus (bloed stollen)), glucose stofwisselingsstoornis, en afname in botdichtheid bij langdurige blootstelling.
      • Koperen spiraaltje

Epilepsie

  • COC's veroorzaken geen toename van de frequentie van aanvallen of de incidentie van aanvallen.
  • Echter, anti-epileptica (geneesmiddel dat wordt gebruikt om epileptische aanvallen te behandelen of te voorkomen, zoals tonic-klonische aanvallen) kunnen de werkzaamheid van combinatie-OAC's en orale of parenterale ('bypassing the intestine') progestageenmonopreparaties verminderen door enzyminductie in de lever of activering van het metabolisme van ethinyl estradiolDit kan de veiligheid van anticonceptie beïnvloeden (bescherming tegen opvattingDe veiligheid van anticonceptie is met de volgende voorbereidingen.

Hypertensie (hoge bloeddruk)

WGO-opdracht voor COC's:

  • Een hypertensie wordt door de WHO voor KOK geclassificeerd als.
    • Categorie → 3 (relatieve contra-indicatie / contra-indicaties), zelfs als de hypertensie goed onder controle is met medicatie
    • Categorie → 4 (absolute contra-indicatie), als risicofactoren bestaan ​​naast een goed gecontroleerde hypertensie, bijv. obesitas, suikerziekte mellitus, dyslipidemie, roken​ Ze verhogen het risico op arteriële trombo-embolische complicaties.
    • Categorie → 4 (absolute contra-indicatie) bij hypertensiewaarden> 160/100 mm / Hg.
    • Categorie → 2, volgende hypertensie tijdens de zwangerschap​ Deze vrouwen worden als risicopatiënten beschouwd. In de setting, het oestrogeen dosis moet zo laag mogelijk worden gekozen, bij voorkeur 20 µg ethinyloestradiol. Bovendien regelmatig bloeddruk Grensverkeer noodzakelijk.

Aanbeveling: progestageen monopreparaties (oraal, implantaat, intramusculair, intra-uterien).

Hoofdpijn / migraine

Hoofdpijn

WGO-opdracht voor COC's:

  • Categorie → 1 [6, LL 1]
    • De voorkeur gaat uit naar toepassing als langdurig gebruik of in een lange cyclus. Komt vooral ten goede aan de groep die premenstrueel of menstrueel lijdt hoofdpijn (hoofdpijn die eerder voorkomt menstruatie of met menstruatie).
    • Alternatief: progestageen monopreparaties (oraal, implantaat, spiraaltje, injectie van drie maanden).
    • Grot: als hoofdpijn opnieuw optreedt na verbetering van de symptomen, moet een gedetailleerde diagnose worden gesteld

    voor deze groep vrouwen zijn er echter weinig gegevens vanuit het oogpunt van ischemie beroerte.

Migraine

Migraine is in hoge mate hormoonafhankelijk. De prevalentie (ziektefrequentie) komt het meest voor in de periode van puberteit tot menopauze​ Het neemt vooral vaak toe tussen de 35-45 jaar. Migraine aanvallen komen vaak kort ervoor of tijdens voor menstruatie (menstruatiegerelateerde migraine) als gevolg van de daling van het oestrogeen. In principe wordt migraine geassocieerd met een verhoogd risico op apoplexie (beroertes), minder vaak myocardinfarct (hart- aanval) en trombose (vasculair afsluiting door een trombus (bloedprop​ Deze risico's zijn vooral van toepassing op patiënten met migraine met aura. Het absolute risico voor deze complicaties is echter bij jonge, overigens gezonde vrouwen zonder andere vasculaire risicofactoren, wordt als zeer laag beschouwd [LL1]. Omdat er verschillende attitudes zijn in wetenschappelijke publicaties en ook in de dagelijkse praktijk, vooral tussen gynaecologen en neurologen, is de Europese Hoofdpijn Federation (EHF) en de European Society of Contraception and Reproductive Gezondheid (ESC) wees er in 2016 duidelijk op, na het doorzoeken van de beschikbare studies, dat er niet genoeg gegevens beschikbaar zijn voor een nauwkeuriger differentiatie en risicobeoordeling van de verschillende vormen van migraine en dat verder onderzoek nodig is. Het risico op een beroerte is namelijk niet alleen afhankelijk van de diagnose, maar vooral van het subtype migraine zB Initiële manifestatie, duur van de ziekte, frequentie van aanvallen, frequentie van aanvallen met of zonder aura. Dit panel stelt ook duidelijk dat migraine met aura heeft het hoogste risico op een beroerte zonder hormonale anticonceptie met een verzesvoudiging onder hormonale anticonceptie. Zie tabel: 1. Tabel 1: Absoluut risico op ischemische beroerte bij vrouwen van 20-40 jaar met en zonder aura, met en zonder hormonale anticonceptie.

anticonceptiemiddel Geen migraine Migraine zonder aura Migraine met aura
Zonder hormonale anticonceptie 2,5/100.000 4,0/100.000 5,9/100.000
Met hormonale anticonceptie 6,3/100.000 25,4/100.000 36,0/100.000

WGO-opdracht voor KOK: WGO maakt vanuit KOK-oogpunt ook onderscheid tussen migrainepatiënten met en zonder aura: volgens de huidige doctrine kan migraine

  • Patiënten zonder aura zijn
    • Toegewezen aan groep 2 als ze <35 jaar oud zijn
    • Toegewezen aan groep 3 als ze> 35 jaar oud zijn
    • Het WHO-onderscheid naar leeftijd wordt in de richtlijn niet gemaakt. Vrouwelijke patiënten zonder aura worden ingedeeld in categorie → 2
  • Patiënten met aura worden ingedeeld in groep 4 en worden beschouwd als een absolute contra-indicatie (contra-indicatie) voor KOK.
  • Alternatief zijn alle monopreparaties met progestageen. Ze worden ingedeeld in categorie → 2 volgens de WHO (oraal, intramusculair, implantaat, intra-uterien).

Progestageenmonopreparaties kunnen ook worden gebruikt als er aanvullende risicofactoren zijn voor migraine met aura, bijv. Obesitas, hypertensie (hoge bloeddruk). bloeddruk), hart- en vaatziekten, diep ader trombose (DVT), pulmonaal embolie (LE), roken van sigaretten. (Uitzondering: depot medroxyprogesteronacetaat, vanwege extra risico op trombo-embolische voorvallen en glucose stofwisselingsstoornissen).

Vrouwen met migraine met of zonder aura die noodanticonceptie nodig hebben, kunnen de gebruikelijke noodanticonceptie gebruiken levonorgestrel 1.5 mg oraal, ulipristalacetaat 30 mg oraal, of een spiraaltje. Wanneer standaard profylactische maatregelen niet effectief zijn, hebben veel patiënten met migraine er baat bij

  • Zonder aura door continu gebruik van COC's (langdurig gebruik, lange cyclus).
  • Met aura van een continue toediening van progestageen (oraal, intramusculair, implantaat, intra-uterien).
  • Als aanvallen vaker voorkomen of aura's voor de eerste keer optreden tijdens hormoon therapie (Combinatie-OAC's of progestageen monotherapie), stop dan met de preparaten. Alternatief: koperspiraaltje

Operations

Het criterium voor risicostratificatie bij chirurgie is het trombo-embolische risico als gevolg van de omvang van de operatie en de duur van immobilisatie of gedeeltelijke immobilisatie. Volgens de WHO en de aanbevelingen van de Red Hand Letter wordt aanbevolen om te stoppen met COC's wanneer het risico op trombose hoog is. Dit in tegenstelling tot recente richtlijnverklaringen, die het stoppen met combinatie-OAC's niet langer aanbevelen, omdat tromboprofylaxe toch wordt gegeven en voldoende bescherming biedt tegen gedeeltelijk risico (zie hieronder voor details). WGO-toewijzing voor COC's:

  • Kleine chirurgie: categorie → 1
  • grote operaties:
    • Bij langdurige immobilisatie: categorie → 4, vooral orthopedische chirurgie, grote viscerale abdominale chirurgie (buikoperatie), cardiopulmonale chirurgie (hart-long operatie), en carcinoomchirurgie (operatie voor kanker).
    • Bij korte immobilisatie: categorie → 2, dit omvat de meeste gynaecologische ingrepen (uitzondering: carcinoomoperaties).

Aanbeveling:

  • Voor grote operaties, vooral bij langdurige immobilisatie, dienen COC's 4-6 weken van tevoren te worden gestaakt.
  • Herstart: ongeveer 2 weken na volledige mobilisatie.

Alternatieven voor COC's: progestageen monotherapie (oraal, implantaat, spiraaltje). Uitzondering: depot medroxyprogesteronacetaat, omdat dit het risico op trombose kan verhogen. De huidige richtlijnaanbevelingen hebben een andere beoordeling van COC's en tromboserisico of stopzetting tijdens een grote operatie [LL1].

Citaat p. 42 van de richtlijn:

Het risico van ongepland zwangerschap wanneer orale anticonceptiva worden stopgezet voordat de operatie moet worden afgewogen in termen van vermindering van het risico op trombose. Het onderbreken van de anticonceptie wordt niet aanbevolen hormonale anticonceptiva moeten hoe dan ook medicamenteuze tromboprofylaxe krijgen tijdens grote chirurgische ingrepen met een middelhoog of hoog risico op trombose en zijn dus voldoende beschermd.

Roken

Over het algemeen zijn er weinig zinvolle gevarenonderzoeken naar het risico van veneuze trombo-embolie (VTE) en het risico van arteriële trombo-embolie (ATE). Risico op veneuze trombo-embolie (VTE).

Roken heeft een laag tot matig risico op VTE (1.3-4-voudig). Het hangt af van de nicotine dosis.

  • 1-10 sigaretten / dag: OF (odds ratio) 1.3.
  • 11-20 sigaretten / dag: OF 1.7
  • > 20 sigaretten / dag: OF 1.9

Richtlijn aanbevelingen:

  • Als de leeftijd> 35 jaar en / of> 15 sigaretten / dag is, dienen COC's te worden vermeden.
  • Progestin-monopreparaties hebben geen effect op het risico op VTE. Uitzondering: depot medroxyprogesteronacetaat, dit kan het risico op trombose verhogen.

Risico op arteriële trombo-embolie (ATE).

Het risico op een hartinfarct (hartaanval) en apoplexie (beroerte) is slechts licht verhoogd bij vrouwen onder de 40 die roken. Het gebruik van sigaretten verhoogt dit risico echter aanzienlijk. Exacte cijfers zijn niet beschikbaar [LL 1].

  • WGO-toewijzing voor KOK:
    • Classificatie → 3, voor vrouwen> 35 jaar.
      • + Sigarettenconsumptie tot 15 / dag.
    • Classificatie → 4, bij vrouwen> 35 jaar.
      • + sigarettenconsumptie> 15 / dag.

Levertumoren

Vanwege de zeldzaamheid van lever tumoren (hepatisch hemangioom, focale nodulaire hyperplasie (FNH), hepatocellulair adenoom, hepatocellulair carcinoom (HCC) /lever carcinoom / lever kanker), zullen ze slechts terloops worden besproken. WGO-opdracht voor COC's:

  • Lever hemangioom: → 1 categorie.
  • Focale nodulaire hyperplasie (FNH): categorie → 2
  • Hepatocellulair adenoom: categorie → 3
  • Hepatocellulair carcinoom (HCC): categorie → 3

Conditie na mammacarcinoom: zie artikel: “Hormonale anticonceptiva en carcinoomrisico'.