Radicale prostatectomie

Radicale prostatectomie (RP; RPE) vertegenwoordigt een urologische chirurgische techniek waarbij radicale chirurgie (volledige verwijdering) van de prostaat inclusief de capsule, zaadblaasjes (vesiculae seminales) en regionaal weefselvocht knooppunten wordt uitgevoerd in de aanwezigheid van gelokaliseerde prostaat kanker​ Het voordeel van radicale prostatectomie is dus dat een volledige tumorverwijdering wordt uitgevoerd en dus een genezing kan worden bereikt. Er zijn verschillende gevestigde chirurgische procedures beschikbaar voor het uitvoeren van radicale prostatectomie, die verschillen in chirurgische techniek en chirurgische toegangsroute, maar allemaal leiden in principe om de verwijdering van de zieke te voltooien prostaat.

Indicaties (toepassingsgebieden)

  • Prostaatcarcinoom (prostaat kanker) - radicale prostatectomie, voornamelijk de retropubische vorm (RRP), wordt gebruikt als curatief therapie keuze bij patiënten met gelokaliseerde prostaatcarcinoom met een gelijktijdige levensverwachting van ten minste tien jaar. Het gebruik van radicale prostatectomie wordt beschouwd als het goud standaard omdat het de enige genezende procedure is waarvan is aangetoond dat deze resulteert in een lagere mortaliteit in vergelijking met conservatieve procedures therapie in verschillende gerandomiseerde studies van hoge kwaliteit. Op basis hiervan worden nieuwe therapeutische procedures vergeleken met de functionele en oncologische uitkomsten van radicale prostatectomie.
  • Opmerking: bij patiënten met "zeer laag risico", dwz de tumor bevindt zich in het stadium T1c, PSA concentratie is minder dan 10 ng / ml, is de Gleason-score 6 of minder in maximaal vier positieve biopsieën met een totale tumorgrootte van 8 mm of minder, er is een sterke reden voor actief toezicht. De strategie van actief toezicht wordt nu ook uitgedragen in de Duitse S3-richtlijn.

Contra-indicaties

Contra-indicaties variëren afhankelijk van de gebruikte procedure. laparoscopie mag niet worden uitgevoerd in de aanwezigheid van ernstige chronische long ziekte, ernstig hart- falen (hartinsufficiëntie), buikvliesontsteking (ontsteking van de buikvlies), ileus (darmobstructie), actieve bloeding of een grote aorta aneurysma (uitpuilen van de aorta), anders zou de kans op sterfte (risico op overlijden) significant toenemen. In gevallen van ernstig gestoorde algemeen volksgezondheidmoet een operatie worden vermeden, indien nodig, omdat het risico van een operatie groter kan zijn dan het voordeel.

Voor de operatie

  • Stopzetting van anticoagulantia (anticoagulantia) - stopzetting van bloedverdunnende medicijnen zoals acetylsalicylzuur (ASA) of Marcumar moet worden gedaan in overleg met de behandelende arts. Als de medicatie voor een korte periode wordt stopgezet, wordt het risico op postoperatieve bloeding of intraoperatieve bloeding aanzienlijk verminderd zonder dat het risico voor de patiënt significant toeneemt. Als er ziekten zijn die de bloed stollingssysteem en deze zijn bij de patiënt bekend, dit moet aan de behandelende arts worden doorgegeven.
  • Stopzetting van antidiabetica (geneesmiddelen die worden gebruikt om suikerziekte mellitus) - Medicijnen zoals metformine dient gewoonlijk ten minste 24 tot 48 uur vóór de operatie te worden gestaakt, aangezien er een verhoogd risico op melkzuur bestaat acidose (een soort van metabole acidose (metabole acidose) waarbij een daling optreedt bloed De pH wordt veroorzaakt door de ophoping van zuur melk geven/melkzuur) door het gebruik van de medicatie tijdens anesthesie.

De chirurgische ingrepen

  • Retropubische radicale prostatectomie (RRP) - de retropubische benadering vertegenwoordigt de oorspronkelijke route door middel van incisie in de onderbuik. Het wordt als een belangrijk voordeel van deze chirurgische techniek beschouwd dat een duidelijke lymfadenectomie (weefselvocht knooppunt verwijderen) is mogelijk. Een belangrijk nadeel is echter het relatief hoge bloedverlies in vergelijking met andere chirurgische technieken. De incisie in de onderbuik wordt gemaakt vanaf de navel tot de symphysis (kraakbeenachtige botverbinding tussen de twee schaambeenderen). botten, ook wel de symphysis pubica genoemd). Eerst worden het voorste blad van de rectusschede (omhulsel gevormd door de peesplaten van de spieren van de voorste buikwand rond de rectus abdominis-spier) en de dwarse fascia (binnenste buikspierlaag) doorgesneden en vervolgens wordt de vasa blootgelegd. iliaca externae en internae (bloedtoevoer en -afvoer schepen), de urineleiders en de vasa testicularis (vaten die de testis en bijbal) is voltooid. In het opgegeven gebied, de weefselvocht knooppunten worden verwijderd en de prostaat wordt blootgelegd. Naast het verwijderen van de prostaat, lymfeklieren en zaadblaasjes (vesiculae seminales), de optimale reconstructie van de urinewegorganen is een belangrijk onderdeel van de operatie, wat cruciaal is voor de daaropvolgende kwaliteit van leven.
  • Radicale perineale prostatectomie (RPP) - vaak de perianale toegangsroute (rond de anus) is de Hudson-benadering. Bij deze toegangsroute worden de vezels van de externe sfincter ani (externe anale sfincter) botweg naar voren en opzij geduwd met de vinger, waardoor de sagittale (anterieure naar posterieure) vezels van de rectum​ Naast de Hudson-aanpak kunnen ook andere toegangsroutes zoals de Young-aanpak worden gebruikt. Radicale perianale prostatectomie kan niet worden gebruikt als een heupaandoening of spinale aandoening aanwezig is die geen lithotomie mogelijk maakt. Bovendien kunnen prostaatgewichten van meer dan 100 g niet perianaal worden bediend.
  • Laparoscopische radicale prostatectomie - om laparoscopische radicale prostatectomie uit te voeren, worden eerst vijf toegangen gecreëerd in de onderbuik om de zaadkanalen, zaadblaasjes en vervolgens de prostaat bloot te leggen en te verwijderen. Elektrische coagulatie wordt uitgevoerd om voldoende te bereiken hemostase​ Gewoonlijk is de intraperitoneale toegangsroute (binnen de buikvlies) wordt gebruikt tijdens een operatie. Van bijzonder voordeel bij laparoscopische prostatectomie is minder bloedverlies.
  • Radicale prostatectomie met robotica (RARP) - het primaire doel door het gebruik van robots (bijv. Da Vinci-robots) is om de potentie te behouden met behoud van de kans op genezing; zie ook "Aanvullende opmerkingen" hieronder.

Let op: Als er een lange urethrale stomp boven de prostaat achterblijft, vermindert dit de omvang van urine-incontinentie (onvrijwillig, onvrijwillig urineverlies) na radicale prostatectomie.

Na de operatie

De uitkomst van een operatie (chirurgische uitkomst) is direct afhankelijk van de patiënt postoperatieve zorg​ Om bijvoorbeeld diep te vermijden ader trombose (afsluiting een bloedvat een bloedprop in de diepe aderen van de been) en emboliemoet de patiënt zeer vroeg na de operatie worden gemobiliseerd. Afhankelijk van de stroomsnelheid wordt de wonddrainage na enkele dagen verwijderd. Bovendien wordt de urinaire verblijfskatheter binnen een week na de operatie verwijderd. Om de postoperatieve urinestroom te controleren, een cystogram (synoniemen: cystografie, urinair blaas röntgenstraal​ röntgenonderzoek van de urineblaas), wordt via de horizontale verblijfskatheter contrastmedium in de urineblaas toegediend en de dichtheid van de nieuwe blaas en urinebuis verbinding wordt beoordeeld.

Mogelijke complicaties

Vroege complicaties

  • Postoperatieve bloeding - postoperatieve bloeding kan worden waargenomen als een relatief veel voorkomende complicatie, hoewel deze meestal zelflimiterend is. Als het bloeden niet vanzelf stopt, kan chirurgische heroagulatie nodig zijn als onderdeel van een tweede procedure.
  • Rectale (rectale) verwondingen - directe intraoperatieve behandeling wordt meestal uitgevoerd voor rectale verwondingen.

Late complicaties

  • Urine-incontinentie (onvrijwillig, onvrijwillig urineverlies) - als gevolg van littekens in de urinebuis of spierlaesies (spierschade) kunnen urinewegen veroorzaken incontinentie.
  • Erectiestoornissen (ED; erectiestoornis) - ondanks zenuwsparende chirurgische procedures is erectiestoornis een veel voorkomende complicatie van de chirurgische procedure. Volgens een Deense studie zijn erecties slechts ongeveer 7% van de mannen zo sterk als vóór de operatie.
  • Abnormale gewaarwordingen en loopstoornissen - letsel aan zenuwen in de huid en spieren kunnen permanente of tijdelijke abnormale gewaarwordingen, loopstoornissen en gevoelloosheid veroorzaken. Permanente gevolgen van zenuwlaesies zijn echter relatief zeldzaam.

Verdere opmerkingen

  • Bij radicale prostatectomie, liesbreuk (inguinale hernia) is geen ongebruikelijke incidentele bevinding: bij 8.6% van de patiënten vonden chirurgen ook een liesbreuken bij een kwart van deze patiënten was het bilateraal. Minder dan de helft van de hernia was vóór de operatie gediagnosticeerd. Patiënten met preoperatieve IPSS (International Prostate Symptom Score) van ≥ 15 (score van 1-35) hadden een bijzonder hoog risico om liesbreuk​ Onder hen was het risico op een herniaoperatie op het moment van prostatectomie 22.4%.
  • Volgens één onderzoek treden recidieven (herhaling van de ziekte) meestal op in de eerste twee jaar. Vijf jaar na de operatie waren in totaal 71.2% van de patiënten dat kanker-vrij (5 jaar DFS), en tien jaar later was 48.7% kankervrij. De kans om recidiefvrij te blijven (recidiefvrij) nam toe met elk jaar dat voorbijging: de ziektevrije overleving (CDFS; conditionele ziektevrije overleving) nam met elk jaar toe:
    • Jaar 1 (nog geen recidief): 77.4% van de patiënten is na 5 jaar nog steeds kankervrij.
    • 2e jaar: 82.1
    • 3e leerjaar: 94.0

    Verder zijn van prognostisch belang het tumorstadium en de Gleason-score. Met de jaren bleek de prognostische waarde van de PSA-waarde en de factor kankervrije excisiemarges als verloren. Conclusie: de recidiefvrije tijd is dus de belangrijkste prognostische factor voor overleving op lange termijn.

  • Robotic-assisted prostatectomie (RARP):
    • Weinig tot geen verschil in operatieve complicaties (RR 0.41; 95% BI 0.16-1.04) of ernstige postoperatieve complicaties (RR 0.16; 95% BI 0.02-1.32).
    • Vermindert waarschijnlijk de opnameduur (MD -1.72; 95% BI -2.19 tot -1.25).
    • Vermindert de frequentie van bloedtransfusies (RR 0.24; 95% BI 0.12 tot 0.46).

    CONCLUSIE: Niet de toegangsweg, maar de chirurgische ervaring van de chirurg is het belangrijkste.

  • Mannen met gelokaliseerd prostaatkanker realiseerde een levensverwachting van gemiddeld 2.9 jaar door radicale prostatectomie: 8.4 mannen moeten hiervoor radicale prostatecomie ondergaan om overlijden door welke oorzaak dan ook te voorkomen. De observatieduur was 23.6 jaar ... Opmerking: omdat patiënten ouder dan 65 jaar met een laagrisico constellatie zelden overlijden als gevolg van prostaatkankerdient de indicatie voor radicale prostatectomie bij deze patiëntengroep zorgvuldig te worden overwogen.