Longembolie: medicamenteuze therapie

Therapeutische doelen

  • Oplossen van de trombus (trombolyse / oplossen van de trombus).
  • Secundaire profylaxe (maatregelen bedoeld om verdere progressie van een reeds opgetreden ziekte te voorkomen; zie hieronder).

Therapie aanbevelingen

  • 2019 ESC-richtlijnen: antistollingsbehandeling moet zo snel als pulmonaal worden gegeven embolie wordt vermoed, als er een matige of hoge klinische waarschijnlijkheid is, zonder te wachten op het resultaat van diagnostische beeldvorming.
  • Intraveneuze trombolyse als noodmaatregel bij hemodynamische achteruitgang (klasse 1 aanbeveling) met verschillende geneesmiddelgroepen afhankelijk van het sterfterisico (sterfterisico). De huidige DGK (Duitse Vereniging van Cardiologie) richtlijn maakt onderscheid tussen hoog en niet hoog risico, afhankelijk van of de patiënt hemodynamisch is (“bloed stroom in de schepen“) Instabiel of stabiel.
    • Bij een hoog sterfterisico is er een duidelijke indicatie voor het gebruik van trombolytica drugs (rt-PA: recombinant weefseltype plasminogeenactivator; alteplas) in aanvulling op heparine therapie (ongefractioneerd heparine, UHF).
    • Bij gemiddeld risico wordt het voordeel van lysis ('het oplossen van de trombus') twijfelachtig genoemd; behandeling met niet-gefractioneerde heparine (UFH) of synthetisch heparine-analoog.
    • Been laag risico; behandeling met: heparine met laag molecuulgewicht (NMH) (mogelijk besluit); dichtbij Grensverkeer vereist.
    • Jonge patiënten hebben duidelijk baat bij trombolyse, terwijl oudere patiënten een drievoudig bloedingsrisico hebben.
  • Bovendien krijgen patiënten zuurstof en voldoende pijn therapie.
  • Afhankelijk van de ernst van de long emboliekunnen de volgende risico-aangepaste therapeutische regimes worden onderscheiden [mod. na 5, 10]:
    • Hoog risico
      • Antistolling: UFH (/ NMH)
      • Systemische trombolyse (oplossen van een trombus met behulp van medicijnen) of chirurgische embolectomie (chirurgische verwijdering van een embolus)
    • Middelhoog risico (biomarkers (hsTnT ≥ 14 pg / ml of NT-proBNP ≥ 600 pg / ml) of evaluatie RV disfunctie (rechter atriale disfunctie; TTE of CTPA) [beide positief].
      • Antistolling: NMH / Fonda (/ NOAK).
      • Intramurale opname (IMC / ICU gedurende ten minste 48 uur), als hemodynamische instabiliteit → reperfusie therapie.
    • Gemiddeld laag risico (biomarkers (hsTnT ≥ 14 pg / ml of NT-proBNP ≥ 600 pg / ml) of evaluatie RV disfunctie (rechter atriale disfunctie; TTE of CTPA) [een of geen positief].
      • Antistolling: NMH / Fonda (/ NOAK).
      • Intramurale opname (normale afdeling
    • Laag risico
      • Antistolling: NMH / Fonda (/ NOAK)
      • Vroegtijdig ontslag / poliklinische behandeling
  • Secundaire profylaxe: zie hieronder.
  • Profylaxe van veneuze trombo-embolie (VTE): zie hieronder “Pulmonale embolie/ preventie ”.

Legende

Caveat. Denk na drie maanden van antistolling (antistolling) en optreden van dyspnoe (kortademigheid) aan: chronische trombo-embolische pulmonale hypertensie/ pulmonale hypertensie (CTEPH; zie voor meer informatie "restverschijnselen").

Verdere indicaties

  • Statines verminderen het risico op recidiverende veneuze trombo-embolie met 27% (95% BI [betrouwbaarheidsinterval] 21-32%); relatieve risicoreductie voor
    • Arterieel longembolie met 25% (95% BI 4-42%).
    • Diepe veneuze trombose van het been 34% (95% BI 29-40%)

Absolute contra-indicaties (contra-indicaties) voor trombolyse:

  • Zn (Conditie na) hemorragische belediging (hersenbloeding) / belediging (beroerte) van onbekende etiologie.
  • Zn ischemische insult in de afgelopen 6 maanden.
  • Zn craniocerebrale trauma of neoplasie (tumorziekte.
  • Zn groot trauma / operatie in de afgelopen 3 weken.
  • Zn hoofd letsel in de afgelopen 3 weken.
  • Znmaagbloeding (gastro-intestinale bloeding) in de afgelopen maand.
  • Niet-samendrukbare prikplaatsen
  • Bloedingsneiging
  • Aortadissectie (synoniem: aneurysma dissecans aortae) - acute splitsing (dissectie) van de wandlagen van de aorta (main slagader), met een scheur van de binnenste laag van de vaatwand (intima) en een bloeding tussen de intima en de spierlaag van de vaatwand (buitenste media), in de zin van een aneurysma dissecans (pathologische uitzetting van de slagader).

Bij levensbedreiging moeten de absolute AI's in perspectief worden geplaatst longembolie​ Er blijft dan de actieve inwendige bloeding over en onlangs is er een spontane intracerebrale bloeding (ICB; hersenbloeding​ Relatieve contra-indicaties voor trombolyse:

  • Zn TIA (tijdelijke ischemische aanval / perfusiestoornis van de hersenen neurologische gebreken veroorzaakt die binnen 24 uur volledig verdwijnen) in de afgelopen 6 maanden.
  • Orale antistolling (OAK​ remming van bloed stolling.
  • Zwangerschap tot 1 week post partum (na bevalling).
  • Zn traumatisch cardiopulmonaal reanimatie (reanimatie).
  • Refractair arterieel hypertensie (bloed druk die zelfs niet met administratie van ≥ 3 antihypertensiva / antihypertensiva in voldoende dosering, waaronder een diureticum / ontwateringsmedicijn).
  • Geavanceerde leverziekte
  • Bacteriële endocarditis (ontsteking van de binnenwand van het hart)
  • Actief peptisch zweer (zweer veroorzaakt door de aanval van maagzuur op de maag slijmvlies voorbeschadigd door bijvoorbeeld Helicobacter pylori-infectie).

Langdurige coagulatie

Therapeutisch doelwit

Secundaire profylaxe.

Therapie aanbevelingen

Antistolling met:

  • Nieuwe orale anticoagulantia (NOAK / NOAC; directe orale anticoagulantia, DOAK): apixaban, dabigatran, of zoiets en rivaroxaban (ESC-richtlijn: aanbeveling klasse 1) of vitamine K antagonisten (fenprocoumon) alternatief. Opmerking: volgens de aanbeveling van de European Society of Cardiologie (ESC) richtlijn, een direct oraal anticoagulans (DOAK) verdient de voorkeur boven vitamine K antagonisten voor laag tot middelmatig risico [zie onderstaande richtlijnen].
  • Zie ook onderstaande opmerking over trombo-embolie profylaxe met acetylsalicylzuur (niet zo effectief als antistolling, maar nog steeds significant beter dan geen profylaxe).

Opmerking: contra-indicaties voor NOAK's (ESC-richtlijn: aanbeveling klasse III): ernstige nierinsufficiëntie (ierenschwäche), zwangerschap en borstvoeding; patiënten met antifosfolidesyndroom.

Duur van orale anticoagulatie

Opmerking: routinematige klinische evaluatie 3-6 maanden na acuut longembolie wordt aanbevolen (ESC-richtlijnen: aanbevelingsgraad I).

Klinische opstelling Duur
Eerste trombo-embolie
Omkeerbare risicofactoren 3 maanden
Idiopathische of trombofilie 6-12 maand
gecombineerd trombofilie (bijv. factor V-mutatie + protrombinemutatie) of antifosfolidantilichaamsyndroom 12 maanden
Chronische ziekten die leiden tot trombofilie onbepaalde tijd
Terugkerende (terugkerende) trombo-embolie Continue therapie
Actieve maligniteit (kanker) Continue therapie

"Pro / con" -criteria voor langdurige onderhoudstherapie met anticoagulantia

Criterium Per Contra
Herhaling (herhaling van trombose) Ja geen
Bloeden risico lage hoog
Antistollingskwaliteit, eerder goed slecht
Geslacht Man Vrouw
D-dimeren (na einde therapie) ↑ een
Resterende trombus (resterende trombose) Presenteer afwezig
Thrombus-lokalisatie proximale distale
Thrombus-extensie Lange rek korte afstand
Trombofilie (verhoogde neiging tot trombose), ernstig Ja geen
Verzoek van de patiënt Voor dit tegen

Legende

  • az.B. Antifosfolipidensyndroom (APS; antifosfolipide-antilichaamsyndroom).
  • bz. B. heterozygote factor V Leiden of heterozygote protrombinemutatie (factor II-mutatie).

Huidige ESC-aanbevelingen zijn:

Duur van antistolling Verlenging van antistolling> 3 maanden aanbevolen Een verlenging van de antistolling van> 3 maanden moet worden overwogen
  • Therapeutische anticoagulatie gedurende ≥ 3 maanden: alle patiënten met LE (aanbeveling klasse IA).
  • Patiënten met een eerste voorval secundair aan een voorbijgaande / reversibele "grote" risicofactor: stopzetting van antistolling na 3 maanden (aanbeveling van klasse IB).
  • Patiënten met een recidiverend voorval (niet geassocieerd met een voorbijgaande / reversibele "grote" risicofactor): aanhoudende orale antistolling (aanbeveling klasse IB).
  • Patiënten met een antifosfolipidensyndroom: permanente orale anticoagulatie (aanbeveling klasse IB).
  • Bij patiënten met een eerste voorval zonder identificeerbare risicofactor (Klasse IIaA-aanbeveling).
  • Bij patiënten met een eerste voorval geassocieerd met een persisterende risicofactor (anders dan antifosfolipidensyndroom) (aanbeveling klasse IIaC).
  • Bij patiënten met een eerste voorval, geassocieerd met een voorbijgaande / reversibele "kleine" risicofactor (Klasse IIaC aanbeveling).

Opmerking: als orale antistolling is geïndiceerd bij patiënten met acute longembolie - en tenzij er een contra-indicatie is voor een NOAK - moet de NOAK en geen vitamine K-antagonist worden gebruikt (ESC-richtlijnen: aanbeveling graad 1). syndroom, ernstige nierinsufficiëntie (nierfunctiestoornis), zwangerschapen borstvoeding (borstvoeding). Andere indicaties

  • De WARFASA-studie en een andere studie tonen dat aan acetylsalicylzuur (ASA) heeft ook een relevant effect bij het voorkomen van herhaling van veneuze trombo-embolie (risicoreductie in het aantal voorvallen van ongeveer 33% versus 90% met de administratie van vitamine K-antagonisten, VKA); toediening van ASA na stopzetting van orale antistolling is een optie bij aanwezigheid van cardiovasculaire aandoeningen risicofactoren.
  • Bij hoogrisicopatiënten met longembolie lijkt het redelijk om de antistolling gedurende zes maanden na 18 maanden voort te zetten. In een placebogecontroleerde studie met de orale vitamine K-antagonist warfarinerecidiverende symptomatische veneuze trombo-embolie kwam in 78% van de gevallen minder voor.
  • NOAK's / directe orale anticoagulantia (DOAK's).
    • Bachte: Voor dabigatran en of zoiets, eerdere therapie met heparines met een laag molecuulgewicht is voorzien. Apixaban en rivaroxaban kan zonder voorafgaande worden gebruikt administratie van een heparine met een laag molecuulgewicht. Apixaban en rivaroxaban kan worden gebruikt zonder voorafgaande toediening van een heparine met een laag molecuulgewicht.
    • Therapie-aanbevelingen voor DOAK bij obesitas:
      • Lichaamsgewicht ≤ 120 kg of een BMI ≤ 40 kg / m2 nr dosis aanpassingen.
      • BMI> 40 kg / m2 of lichaamsgewicht> 120 kg, VKA (zie hierboven) moet worden gebruikt of dal en piekniveaumetingen van DOAK moeten worden uitgevoerd
        • Als de niveaumetingen binnen het verwachte bereik vallen, kan de betreffende dosering worden gehandhaafd.
        • Als de niveaumetingen onder het verwachte bereik liggen, moet liever een VKA worden gebruikt.
  • Als de antistollingstherapie wordt stopgezet na een trombo-embolische eerste veneuze gebeurtenis, is er een verhoogd risico op herhaling.
  • Rivaroxaban kan bloeding in het glasvocht van de ogen veroorzaken, wat niet noodzakelijkerwijs stopzetting van het medicijn vereist.

Opmerking: Patiënten met antifosfolipidensyndroom mogen niet worden behandeld met directe orale anticoagulantia (DOAK's). Farmacologische eigenschappen NOAK's / directe orale anticoagulantia (DOAK's).

Apixaban Dabigatran edoxaban Rivaroxaban
doelwit Xa Trombine IIa Xa Xa
Aanvraag 2 TD (1-) 2 TO 1 TD 1 (-2) TO
Biologische beschikbaarheid [%] 66 7 50 80
Tijd tot piekniveau [h] 3-3,5 1,5-3 1-3 2-4
Halfwaardetijd [u] 8-14 14-17 9-11 7-11
Eliminatie
  • Nier: 25%
  • Hepatisch: 25%
  • Intestinaal: 50%
  • Nier: 80%
  • Nier: 30%
  • Intestinaal: 70%
  • Nier: 30%
  • Hepatisch: 70%
Voor nierinsufficiëntie contraind. Creatinineklaring: <15 ml / min contraind. Creatinineklaring: <30 ml / min contraind. Creatinineklaring: <30 ml / min contraind. Creatinineklaring: <15 ml / min
Wisselwerking CYP3A4 krachtige P-GP-remmer Rifampicine, amiodaron, PP! CYP3A4 CYP3A4-remmer

Verdere opmerkingen

  • Als de antistollingstherapie wordt stopgezet na een trombo-embolische eerste veneuze gebeurtenis, is er een verhoogd risico op herhaling.
  • De WARFASA-studie en een andere studie tonen dat aan acetylsalicylzuur (ASA) heeft ook een relevant effect bij het voorkomen van recidief van veneuze trombo-embolie (risicoreductie in het aantal voorvallen van ongeveer 33% versus 90% bij toediening van vitamine K-antagonisten, VKA); toediening van ASA na stopzetting van orale antistolling is een optie bij aanwezigheid van cardiovasculaire aandoeningen risicofactoren.
  • Therapie-aanbevelingen voor DOAK bij obesitas:
    • Lichaamsgewicht ≤ 120 kg of een BMI ≤ 40 kg / m2 nr dosis aanpassingen.
    • BMI> 40 kg / m2 of lichaamsgewicht> 120 kg, VKA (zie hierboven) moet worden gebruikt of dal en piekniveaumetingen van DOAK moeten worden uitgevoerd
      • Als de niveaumetingen binnen het verwachte bereik vallen, kan de betreffende dosering worden gehandhaafd.
      • Als de niveaumetingen onder het verwachte bereik liggen, moet liever een VKA worden gebruikt.

Longembolie bij kanker