Diabetes Mellitus Type 1: medicamenteuze therapie

Een doel van therapie

Glucose

BG vasten / preprandial 90-130 mg / dl (5.0-7.2 mmol / l)
BG 1-2 uur postprandiaal (na de maaltijd). <180 mg / dl (<10 mmol / l)
hbaxnumxc <7.5% (tot 6% als er geen risico is op frequente hypoglycemie/ hypoglykemie; de meeste richtlijnen bevelen een hbaxnumxc niveau van minder dan 7.0%, wat niet eens één op de 10 patiënten op lange termijn bereikt; zien Diabetes mellitus type 1 / gevolgziekten / prognostische factoren voor details) Hypoglykemie treedt op als de patiënt te veel injecteert insuline vóór de maaltijd of overschat de nachtelijke vereisten.

Andere parameters

Parameter Land Therapiedoel
Lipiden (bloedvetten) Patiënten zonder microvasculaire of macrovasculaire aandoeningen.
Patiënten met microvasculaire of macrovasculaire aandoeningen.
Patiënten met triglyceriden> 1,000 mg / dl
  • triglyceriden acuut <400 mg / dl (<10.3 mmol / l),
  • Onder continu therapie <150 mg / dl (<3.9 mmol / l).
Bloeddruk Patiënten met arteriële hypertensie / hoge bloeddruk
  • <130 mmHg / <80 mmHg
Gewicht BMI
  • ≤ 25 kg / m2

Therapie aanbevelingen

Insuline therapie:

  • Basaal ondersteunde orale therapie (BOT).
  • Aanvullende insulinetherapie met preprandial ("na de maaltijd") injecties zonder basale insuline (SIT).
    • Behoud indien nodig orale antidiabetica
  • Conventionele insulinetherapie (CT)
    • Rigide injectieregime: administratie insuline-mengsel (meestal 1/3 normale insuline, 2/3 intermediaire insuline).
    • 2 x daags (ochtend, avond) ≈ 2/3 van totaal, 30 min voor ontbijt, ≈ 1/3, 30 min voor avondeten
      • Ochtend: normale insuline (ter dekking van het ontbijt), tussentijdse insuline (voor basisbehoeften + lunch).
      • Avond: normale insuline (voor het avondeten), tussentijdse insuline (basisbehoeften).
    • Geen flexibiliteit
    • Indicaties: oudere en afhankelijke patiënten (vanwege therapietrouw).
  • Intensievere conventionele insulinetherapie (ICT), eerstelijns therapie.
    • Basale insulinespiegel: dekking van de basale behoefte via langwerkende insuline / intermediaire insuline (dosis wordt individueel bepaald; administratie laat in de avond, eventueel extra vroeg in de ochtend).
    • Maaltijdgerelateerde insulinebehoefte: maaltijdafhankelijke injectie van alteinsuline (afhankelijk van eetlust, bloed glucose, tijd, lichamelijke inspanning) door een goed opgeleide patiënt.
  • Intensievere insulinetherapie:
    • Minstens 3 insuline injecties per dag.
    • Vervanging als volgt:
      • Basale insulinespiegel: basale insulinebehoefte met langwerkende basale insuline / insuline met vertraagde afgifte (1 x / d).
      • Maaltijdgerelateerde insulinebehoefte: prandiale (maaltijdgerelateerde) insulinebehoefte met kortwerkende “bolusinsuline”
    • Implementatie met: Insulinespuit, insulinepennen of insulinepompen.
    • Flexibele insulinedoseringen afhankelijk van de situatie.
  • Insulinepomptherapie (PT)
    • Basale insulinespiegel: afgifte van een continue hoeveelheid alte insuline sc als basale behoefte.
    • Maaltijdgerelateerde insulinebehoefte: bolus altinsuline bij de maaltijden; pas de dosis aan de huidige bloedglucosespiegel en energie-inhoud van voedsel aan
    • Indicaties: frequent hypoglycemie (laag bloed glucose), sterk fluctuerende bloedglucosespiegels, slecht instelbaar suikerziekte mellitus tijdens zwangerschap (zwangerschapsdiabetes), geplande zwangerschap bij type 1 diabetische vrouwen.
    • Ondertussen is er een "gesloten lus" (een gesloten circuit) van sensor-gebaseerd glucose meting en insulinepomp. Hier, insulinetoediening wordt automatisch gecontroleerd door realtime glucosemeting ("kunstmatige alvleesklier"/" Kunstmatige pancreas ") De kwaliteit van de therapie wordt onder meer beoordeeld aan de hand van de" time in range "(TIR). Dit geeft aan hoeveel tijd gedurende de dag de glucosespiegels binnen het gewenste bereik van 70-180 mg / dl liggen. De volgende zijn de resultaten in de loop van het onderzoek:
      • TIR-waarden waren gemiddeld 61% (verum-groep) en 59% (controlegroep) bij aanvang; Zes maanden na de therapie stegen de waarden met gemiddeld 6 procentpunten tot 10% in de verumgroep en bleven grotendeels ongewijzigd in de controlegroep.
      • Vermindering van hbaxnumxc (langdurige glucose) en hyperglycemie en hypoglykemie tijden (hyperglycemie en hypoglykemie).

    Patiënten die een insulinepomp krijgen, hebben een lager sterfterisico dan patiënten die zichzelf injecteren

Aanbeveling van de patiënt

  • Door regelmatig van injectieplaats te veranderen, wordt lipodystrofie (vet distributie wanorde; vet krimp).

Let op:

  • Patiënten met een latent auto-immuunsysteem suikerziekte op volwassen leeftijd (LADA) worden grotendeels behandeld als patiënten met type 2 diabetes mellitus, maar hebben meestal eerder insuline nodig dan diabetes type 2 zonder antilichamen.

Belangrijke feiten

  • Dagelijkse insulinebehoefte ongeveer 0.5-1.0 IE / kg / dag (gemiddeld ≈ 40 IE / dag bij insulinedeficiëntie).
  • 1 brood eenheid (BE) ≡ hoeveelheid voedsel die 12 g koolhydraten bevat; 1 BE ≡ 2 I: E: insuline: 1 IU 's middags en 1.5 IU' s avonds Berekening van de benodigde hoeveelheid insuline = aantal broodeenheden per maaltijd vermenigvuldigd met de zogenaamde BE-factor; BE factor ≡ hoeveelheid insuline die de patiënt nodig heeft om een ​​broodeenheid af te breken zonder een stijging van de bloedglucose
  • 1 IE normale insuline verlaagt bloed glucose (Bz) met ≈ 30 mg%.
  • Dosis aanpassing hoeveelheid insuline: (huidige Bz min doel (120 mg%)) gedeeld door 30, het resultaat vermenigvuldigd met (quotiënt: dagelijkse insulinebehoefte gedeeld door 40).
  • Waarschuwing: 1 ml normale insuline ≡ 40 IE: / ml; insuline voor de pen: 100 II / ml!

Andere onderwerpen (zie hieronder)

  • Opmerkingen over insuline allergie (zie hieronder).
  • Therapieaanbevelingen in verschillende situaties (zie hieronder).
  • Opmerkingen over gelijktijdige behandeling met insuline met GLP-1-analogen (zoals liraglutide) of SGLT-remmers (zoals dapagliflozin en sotagliflozine) (zie hieronder) [rapporten van lopend onderzoek].

Actieve ingrediënten (hoofdindicatie)

Insuline

actief ingrediënt Begin van de actie Maximaal effect Duur van de actie Indicaties bijzondere kenmerken
Kortwerkende insulines
Normale insuline (= oude insuline) 15 30-min 1 3-h 5 8-h ICT, PT, iv therapie <30 min injectie-eetinterval
Insuline-analogen Insuline lispro Insuline aspart Insuline glulisine 5 15-min 1 h 2 3-h ICT Geen spat-eetafstand
Insuline met vertraagde afgifte
Tussenliggende insuline 45 90-min 4 10-h Max 24 uur Type 2 therapie 30-60 min. Spray-eat interval
Insuline op lange termijn 2 4-h 7 20-h 28 36-h ICT 30-60 min. Spray-eat interval
Insuline-analogen Insuline glargine Insuline detemir 2 4-h 20 uur /> 24 uur ICT 30-60 minuten injectie-eetinterval

Lager risico op hypoglykemie; betere en minder risicovolle metabolische controle mogelijk

Combinatie-insulines
Afhankelijk van de exacte samenstelling van insuline met normale afgifte en insuline met vertraagde afgifte. CT <30 minuten spray-eat-interval

Actie modus

Vervanging van het gebrek aan endogene insuline:

  • → glycogeensynthese, lipidesynthese, eiwitbiosynthese.
  • → glycogenolyse ↓, gluconeogenese ↓, proteïneolyse ↓, lipolyse ↓

Aanvullende therapie voor diabetes type 1

Incretin-mimetica (GLP-1-receptoragonisten).

actief ingrediënt bijzondere kenmerken
Liraglutide Maaltijdonafhankelijk subcutaan.

In 2014 werd een vaste combinatie met insuline degludec goedgekeurd

  • Werkingsmechanisme: Incretinemimetica verhogen de insulinesecretie; overigens bevorderen ze een snellere verzadiging.
  • Bijwerkingen: gastro-intestinale (misselijkheid, diarree, braken); pijn in de buikverminderde eetlust.
  • Opmerking: het incretinemimeticum liraglutide (analoog van het hormoon incretine (GLP-1)) uitgeputte bètacellen (“burn-out”Van bètacellen) op lange termijn in een dierstudie.
  • Afname van het lichaamsgewicht; marginaal betere adequate controle van diabetes type 1; add-on therapie resulteerde niet in meer hypoglykemie

Gliflozine (SGLT-2-remmers; SGLT-2-blokkers).

actief ingrediënt bijzondere kenmerken
Dapagliflozine Patiënten met chronische nierinsufficiëntie aanzienlijk profiteren. Bij ernstige leverinsufficiëntie dient de therapie te worden gestart met 5 mg / d en daarna eventueel verhoogd tot 10 mg. Insulinedoses moeten continu worden geoptimaliseerd met dapagliflozine!
Sotagliflozine Gecombineerde SGLT1- en -2-remmer.

Het gebruik van sotagliflozine wordt niet aanbevolen bij matige en ernstige leverinsufficiëntie.

  • Werkingsmechanisme: Selectieve remming van natrium-glucose cotransporter 2 (SGLT-2) met ongeveer 40-50% → remming van renale glucose absorptie (glucosurie bij gezonde proefpersonen: 60-70 g / d; bij diabetici 80-120 g / d) → verlaging van de bloedglucosespiegel (hbaxnumxc vermindering), gewichtsverlies, bloeddruk reductie.
  • Hoe lager de nierfunctie, hoe lager het effect van SGLT-2-remmers: niet geïndiceerd bij nierfunctiestoornissen; bij een GFR van 30-60 ml / min is slechts een HbA1c-reductie van 0.4% te verwachten
  • Indicatie: type 1 patiënten met een BMI ≥ 27
  • Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het actieve ingrediënt; graviditeit (vanwege toxiciteit in dierstudies).
  • SGLT-2-remmers worden niet aanbevolen in volume deficiëntie of diuretische therapie.
  • Bijwerkingen: gastro-intestinale (misselijkheid), urineweginfecties, genitale infecties (vulvitis en vulvovaginitis bij vrouwen en balanitis bij mannen), rug pijndysurie, polyurie, dyslipidemie.
  • Patiënten dienen hun eigen ketonwaarden te meten
  • Amerikaanse Food and Drug Administration waarschuwt voor mogelijk optreden van ernstige ketoacidose tijdens behandeling met SGLT2-remmers zoals canagliflozine, dapagliflozine en empagliflozine
  • AkdÄ Drug Safety Mail | 07-2017 |: Informatie van de BfArM over SGLT-2-remmers: mogelijk verhoogd risico op amputaties van de onderste ledematen. Administratie (FDA) concludeert in een nieuwe beoordeling van het antidiabeticum dat het risico loopt amputatie onder behandeling met canagliflozine is toch niet zo hoog als eerder werd gedacht.
  • Dapagliflozine: afname van het lichaamsgewicht; iets betere adequate controle van diabetes type 1; patiënten hadden een verhoogd risico op diabetische ketoacidose; toename van genitale infecties (al bekend bij behandeling met SGLT-remmers bij type II diabetes.

Therapie in bijzondere situaties

Lichamelijke activiteit

Sporten en zwaar lichamelijk werk leiden tot een verhoogde opname van glucose door spiercellen, terwijl dit grotendeels insuline-onafhankelijk is. Daarom kan het, afhankelijk van de intensiteit van de activiteit, nodig zijn om de insulinedosering tot 50% te verlagen vóór een geplande activiteit, of 2-4 extra porties koolhydraten (brood eenheden; BE) moet mogelijk worden geconsumeerd. Na een dergelijke activiteit, glucoseopname en brandend door spieren kan urenlang onafhankelijk van insuline worden gehandhaafd, dus de insuline dosis moet worden aangepast. Om door inspanning veroorzaakte hyper- of hypoglykemie (hoge en lage bloedglucose) te voorkomen, moeten diabetici met type 1:

  • Meet de bloedglucosewaarden voor, tijdens en na het sporten.
  • Stel de start van de training uit als de bloedglucosespiegel hoger is dan 14 mmol / l (250 mg / dl) of lager dan 5.5 mmol / l (100 mg / dl)
  • Injecteer insuline in een gebied dat niet wordt belast door lichamelijke activiteit
  • Geef indien nodig extra koolhydraten als aanpassing van de insulinedosis niet meer mogelijk is

Acute of chronische infecties

Deze verhogen de insulinebehoefte vanwege de katabole toestand, wat de diabetescontrole aanzienlijk bemoeilijkt. In dat geval moet de insulinedosis geleidelijk worden verhoogd, afhankelijk van de bloedglucosespiegels, om de bloedglucosespiegel op zijn minst tussen 8.3-11.1 mmol / l (150-200 mg / dl) te kunnen houden. Hiervoor is een aanvullende eis van 50-100% nodig. Volledige normalisatie van bloedglucose is bijna nooit succesvol en is in een dergelijke situatie niet nodig. Naarmate de infectie afneemt, moet de insulinedosis geleidelijk weer worden verlaagd. In geen geval mag de fout worden gemaakt om helemaal geen insuline toe te dienen als de patiënt vanwege de ziekte weigert te eten. Dit is een veelgemaakte fout die patiënten en familieleden maken en die afzonderlijk in trainingssessies moet worden geleerd.

Insuline-allergie

  • In 95% van de gevallen met een vermoedelijke insulineallergie is geen enkele allergische component de oorzaak van de symptomen
  • Maatregelen bij insuline allergie (gewijzigd van Jaquier et al.2013).
    • Ernst: mild
      • Onderzoeken: sluit defecte naalden uit; bevestig de reactie op insuline.
      • Maatregelen: vervang naalden en / of insulinepreparaat indien nodig; antihistaminicum indien nodig.
    • Ernst: matig
      • Onderzoeken (in aanvulling op bovenstaande):
        • Totaal IgE
        • Insuline-specifiek IgE
        • Latex-specifiek IgE
        • Glucose en C-peptide (indien vereist).
      • Afmetingen:
    • Ernst: ernstig of aanhoudend.
      • Onderzoeken (in aanvulling op bovenstaande):
        • Prik of intradermaal huid test.
        • C1-remmer
        • Complementfactoren
        • Sluit virale en bacteriële infecties uit als oorzaak van urticaria (hepatitis B, CMV, EBV).
        • Indien nodig dermatoloog / reumatoloog / immunoloog / raadplegen.
      • Afmetingen:
        • H1 en H2 antihistaminica (loratadine + ranitidine).
        • Indien nodig kort insuline iv
        • Insulinepomptherapie met of zonder hydrocortison.
        • Hyposensibilisatie
        • Systemische steroïden; leukotrieenreceptorantagonist; omalizumab (anti-IgE monoklonaal antilichaam); systemische immunosuppressie.
        • Alvleeskliertransplantatie

Perioperatieve zorg

Chirurgische ingrepen bij diabetespatiënten moeten van nabij worden gepland coördinatie van de chirurg, anesthesist en internist. De volgende aanpak is effectief gebleken bij diabetici die insuline injecteren:

  • Operatie zo vroeg mogelijk op de dag
  • Bloedsuikermeting elke 1-2 uur (doel: 6.7-11.1 mmol / l / 120-200 mg / dl)
  • Indien nodig glucose-infusie / insuline iv (afhankelijk van het interne schema van de kliniek).
  • Serum kaliumcontrole
  • Keer postoperatief terug naar het oorspronkelijke behandelingsregime zodra de patiënt kan eten

Zwangerschap

Zwangerschap bij type 1 diabetische vrouwen vereist een zorgvuldige planning en strikte naleving van therapeutische maatregelen. Bij diabetische vrouwen die zwanger kunnen worden, moet worden gestreefd naar normalisatie van HbA1c en een intensievere insulinetherapie. Vooral bij de conceptie - bij voorkeur voor de conceptie - en in het eerste trimester (derde trimester van de zwangerschap) moet de stofwisseling zeer goed aangepast zijn, anders wordt de kans op foetale misvormingen verviervoudigd tot vertienvoudigd!

Therapie van "hypercholesterolemie" voor secundaire en primaire preventie

Er bestaat een indicatie voor statinetherapie (volgens de richtlijnen van American College of Cardiology en American Heart Association; november 2013) voor:

  • Patiënten met hart- en vaatziekten, ongeacht LDL levels.
  • Personen met LDL-waarden van ≥ 4.9 mmol / l (≥ 190) mg / dl
  • Diabetici van 40-75 jaar
  • Patiënten met een 10-jaars cardiovasculair risico van 7.5% of meer en een LDL-spiegel van 170 mg / dl of meer

Specifieke therapeutische maatregelen voor diabetische gevolgen

Zie onder de onderwerpen met dezelfde naam: