Maagzweer (Ulcus Ventriculi): medicamenteuze therapie

Therapeutische doelen

Therapie aanbevelingen

  • Protonpompremmers (PPI; zuurremmers) [eerste lijn therapie].
  • Opmerking: vanwege toenemende resistentie tegen antibiotica, uitroeiing (germ eliminatie) van Helicobacter pylori moet bij voorkeur worden bereikt met bismut quadruple therapie Voordat u met de behandeling begint, risicofactoren For claritromycine weerstand moet worden bepaald. Zo niet, de triple therapie met protonpompremmer (PPI), claritromycine en metronidazol gedurende 14 dagen, als alternatief de 10-daagse viervoudige bismuttherapie.
  • Uitroeiing van Helicobacter pylori (eliminatie van de kiem; indicaties: zie hieronder):
    • Weerstand tegen claritromycine (CAO) en metronidazol (MET) is de grootste risicofactor voor mislukte uitroeiing (compleet eliminatie van een ziekteverwekker uit het lichaam). “Primaire claritromycineresistentie vermindert het uitroeiingspercentage van eerstelijnsbehandeling met standaard drievoudige therapie met claritromycine en amoxicilline met 66% en die van standaard drievoudige therapie met claritromycine en metronidazol met 35%. ”Viervoudige therapieregimes hebben uitroeiingspercentages van rond en boven 90%. Risicofactoren voor claritromycineresistentie aanwezig) (Risicofactoren: oorsprong uit Zuid- of Oost-Europa en eerdere behandeling met macrolide-antibiotica / macroliden):
      • Nee
        • Eerstelijns therapie:
          • Standaard drievoudige therapie (met een PPI, claritromycine en amoxicilline of metronidazol) als er een lage kans op resistentie tegen claritromycine is, of op bismut gebaseerde viervoudige therapie (bismut plus metronidazol plus tetracycline gecombineerd met omeprazol)
          • Als het risico op resistentie laag is, is 14-daagse tripeltherapie veelbelovender dan de vorige standaard van 7-daagse tripeltherapie
        • Tweedelijns therapie:
          • Op bismut gebaseerde viervoudige therapie of fluoroquinolon-drievoudige therapie.
        • Derde lijntherapie: gebaseerd op weerstandstesten.
      • Ja
        • Eerstelijns therapie:
          • Als er een grote kans is op primaire claritromycineresistentie, moet een op bismut gebaseerde viervoudige therapie of een gecombineerde ('gelijktijdige') viervoudige therapie worden gebruikt als eerstelijnsbehandeling.
        • Tweedelijns therapie:
          • Fluroquinolone drievoudige therapie
        • Derde lijntherapie: gebaseerd op weerstandstesten.

    Let op:

    • Therapiefalen: als de behandeling tweemaal heeft gefaald, wordt verdere therapie aanbevolen op basis van resistentietesten. Derde lijntherapie moet dan worden geleid door een antibiogram. Er is vrijwel geen ontwikkeling van resistentie tegen amoxicilline, dus het kan in alle therapielijnen worden gebruikt.
    • Follow-up: Het succes van de therapie moet ten vroegste vier weken na het einde van de therapie worden gecontroleerd. Ten minste twee weken voor het testen behandelen met protonpompremmers (PPI) moet ook worden stopgezet. De niet-invasieve testprocedures zoals de 13C-ademtest of een ontlastingantigeentest kunnen worden gebruikt om het succes te volgen als er geen endoscopie indicatie om klinische redenen.
  • In gevallen van bloedende zweer (ulcus), moet een combinatie van hoge doses omeprazol (tot 200 mg / dag), metronidazol en amoxicilline worden uitgevoerd
  • Spanning zweer profylaxe (preventie van spanning maagzweer) bij ernstig zieke patiënten met protonpompremmer (1e keus), H2-blokker of sucralfaat (2e keus).
  • Zie ook onder "Verdere therapie".

Helicobacter pylori uitroeiing volgens aanbevelingsgraden [richtlijn S2k].

  • Zal
    • Peptisch zweer/ ulcus ventriculi (maagzweer) of duodeni (darmzweren) met Helicobacter-detectie.
    • Voor acetylsalicylzuur (ASA) / niet-steroïde ontstekingsremmend drugs (NSAID's) met zweer geschiedenis (optreden van een zweer (gastro-intestinale zweer) in de medische geschiedenis).
    • Bovenste gastro-intestinale (GI) bloeding tijdens het gebruik van ASA of niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's)
    • Laag kwaadaardige MALT lymfoom (lymfomen van slijmvlies-geassocieerd lymfoïde weefsel, MALT); zogenaamde extranodale lymfomen; ongeveer 50% van alle MALT-lymfomen wordt gediagnosticeerd in de maag (80% in het maagdarmkanaal / maagdarmkanaal); MALT-lymfomen worden bij hun ontwikkeling sterk bevorderd door chronische infecties met de bacterie Helicobacter pylori, resp. begunstigd door ontsteking (90% van de MALT-lymfomen van de maag zijn Helicobacter pylori-positief); door een Erdikationstherapie (antibioticatherapie) verdwijnen niet alleen de bacteriën, maar daardoor in 75% van de gevallen ook de maag lymfoom.
    • Idiopathische trombocytopenische purpura (ITP) - trombocytopenie (gebrek aan bloedplaatjes <150,000 / μl), zonder duidelijke oorzaak.
  • Moeten
    • Asymptomatisch gastritis (gastritis).
    • Lymfatische gastritis
    • Profylaxe van maagcarcinoom / 1e graads familieleden van personen met maagcarcinoom / n. vroeg maagcarcinoom.
    • De ziekte van Ménétrier (synoniemen: hypertrofische gastropathie Ménétrier, de reus van Ménétrier gerimpeld gastritis): vaak wordt een infectie met Helicobacter pylori als begeleidende bevinding gevonden.
  • Mei

Andere notities

  • Behandeling om Helicobacter pylori uit te roeien (volledig te elimineren) kan maag voorkomen kanker op de lange termijn.
  • De uitroeiing van Helicobacter pylori kan worden bemoeilijkt door algemene claritromycine (CLA) -resistentie in de landen van herkomst. Meer dan 20% van de immigranten uit Zuidoost-Europa en Turkije vertoont al resistentie tegen dit antibioticum. Inmiddels zijn er ook resistentiepercentages van meer dan 20% bekend uit Oostenrijk, Portugal, Italië en Griekenland.
  • In een cohortstudie die zich richtte op poliklinische claritromycine-bevattende H. pylori-uitroeiingstherapie, werden de gegevens van 66,559 patiënten geanalyseerd. 1824 patiënten ontwikkelden een neuropsychiatrische gebeurtenis (bijv. delirium, ongerustheid, hallucinatiesof manische episodes) tussen dag 1 en 14 na aanvang van de therapie. Dit werd ruimschoots verviervoudigd vergeleken met de uitgangswaarde vóór aanvang van de therapie (incidentie ratio, IRR = 4.12; equivalent aan 35 voorvallen per 72 persoonsjaren).
  • Tijdens de zwangerschap verdient Italiaanse drievoudige therapie de voorkeur boven Franse drievoudige therapie
  • Opmerking: na succesvol Uitroeiing van Helicobacter pylori, aanhoudende therapie met een protonpompremmer (PPI; zuurblokker) resulteerde in een 2.44-voudig verhoogd risico (95 procent betrouwbaarheidsinterval: 1.42-4.20) kanker.
  • Caveat. De Amerikaanse Food and Drug Administratie adviseert voorzichtigheid bij het voorschrijven van het antibioticum claritromycine aan patiënten met een hartgeschiedenis. Resultaten van een follow-up van 10 jaar na 2 weken behandeling met claritromycine toonden een verhoogde mortaliteit door alle oorzaken (hazard ratio 1.10; 1.00-1.21), en het percentage cerebrovasculaire aandoeningen (hazard ratio 1.19; 1.02-1.38) was ook verhoogd .

Agenten (belangrijkste indicatie)

Protonpompremmers (PPI; protonpompremmers).

Actieve ingrediënten bijzondere kenmerken
Esomeprazol In leverinsufficiëntie, 20 mg / d max.
Lansoprazol Gemetaboliseerd via cytochroom P450 In nier /lever uitval max. 30 mg / d
Omeprazol Gemetaboliseerd via cytochroom P450 In nier /leverinsufficiëntie max. 20/10 mg / d (po / iv)
Pantoprazol Bij nierinsufficiëntie max. 40 mg / dIn leverinsufficiëntie, max. 20 mg / d
Rabeprazole Geen dosisaanpassing bij nier- / leverinsufficiëntie
  • Werkingsmechanisme: het enzym HK-ATPase onomkeerbaar remmen door covalente binding.
  • Protonpompremmers zijn prodrugs → worden alleen geactiveerd in een zure omgeving
  • Doseringsinstructies: Idealiter zou PPI 15-30 minuten voor een maaltijd moeten worden ingenomen.
  • Als Helicobacter pylori wordt gedetecteerd, combinatie met amixocilline en claritromycine + verdubbeling van de dosis van protonpompremmer.
  • Bijwerkingen: gastro-intestinale (misselijkheid, winderigheid, diarree, constipatie), hypergastrinemie, pruritus, alopecia, lichtgevoeligheid, hyperhidrose, spier, gewrichtspijn, 피로, hoofdpijn, gehoor, visuele stoornissen.

Indicaties van protonpompremmers.

  • Gastropathie door NSAID's
  • Uitroeiing van Helicobacter pylori (Zie gastritis/ farmacotherapie voor details).
  • NSAID profylaxe van ulcera bij patiënten met een hoog risico.
    • Leeftijd> 70 jaar
    • Zweer bij de vorige ziekte
    • Meerdere NSAID's innemen (inclusief acetylsalicylzuur (ASA))
    • NSAID-therapie met hoge doses
    • Comedicatie met anticoagulantia
    • H. pylori-infectie
    • Comedicatie met steroïden
    • Comedicatie met serotonineheropnameremmers (SSRI)
  • Reflux-oesofagitis
  • Profylaxe van stresszweren?
  • Duodenumzweer
  • Ventriculi ulcus
  • Zollinger-Ellison-syndroom

H2 antihistaminica

Actieve ingrediënten bijzondere kenmerken
cimetidine Dosisaanpassing bij ernstige nierinsufficiëntie
ranitidine Dosisaanpassing bij ernstige nierinsufficiëntie
Roxatidine Dosis aanpassing bij nierinsufficiëntie KI bij ernstige nier- / leverinsufficiëntie.
Famotidine Dosis aanpassing in nier /lever insufficiëntie.
nizatidine Dosisaanpassing bij ernstige nierinsufficiëntie
  • Werkingsmechanisme: afscheiding van zuur in de maag ↓
  • Bijwerkingen: gastro-intestinaal (misselijkheid, diarree), leverenzymen ↑ (ALT, AST); cimetidine anti-androgeen! → Geen aanbeveling voor cimetidine
  • Duidelijk inferieur aan protonpompremmers!

Andere indicaties

  • Reflux-oesofagitis
  • Duodenumzweer
  • Zollinger-Ellison-syndroom

Andere therapeutische opties

  • sucralfaat - vormt een fysisch-chemische barrière in de maag; standaard dosis 4 x 1 g / d.
  • Bismutpreparaten - vrij zelden gebruikt in Duitsland.
  • Prostaglandine-analogen - misoprostol​ bevordert slijmvliesbescherming en genezing; standaard dosis 4 x 200 μg / d.
  • Let op: alle behandelingsopties zijn duidelijk inferieur aan PPI's.

Uitroeiing van Helicobacter pylori.

Standaard drievoudige therapie (Frans) - eerstelijns therapie.

Ontmoet het team Duur
Protonpompremmers:

  • Esomeprazol, omeprazol, rabeprazol of
  • Lansoprazol of
  • Pantoprazol
 (7-) 14 dagen *
Antibiose met

  • Claritromycine * en
  • Amoxicilline

Standaard drievoudige therapie (Italiaans) - eerstelijns therapie.

Ontmoet het team Duur
Protonpompremmers:

  • Esomeprazol, omeprazol, rabeprazol of
  • Lansoprazol of
  • Pantoprazol
 (7-) 14 dagen *
Antibiose met

  • Claritromycine * en
  • Metronidazol

Bismut viervoudige therapie - eerste- of tweedelijnstherapie.

Ontmoet het team Duur
Protonpompremmers:

  • Esomeprazol, omeprazol, rabeprazol of
  • Lansoprazol of
  • Pantoprazol
 14 dagen
Antibiose met

  • tetracycline
  • Metronidazol
bismut

Gelijktijdige viervoudige therapie - eerstelijns therapie.

Ontmoet het team Duur
Protonpompremmers:

  • Esomeprazol, omeprazol, rabeprazol of
  • Lansoprazol of
  • Pantoprazol
 7 dagen
Antibiose met

  • Claritromycine *
  • Amoxicilline
  • Metronidazol

Fluoroquinolone triple therapie - tweedelijns therapie.

Ontmoet het team Duur
Protonpompremmer

  • Esomeprazol
 10 dagen
Antibiose met

  • Amoxicilline
  • Fluorquinolon