Hypercholesterolemie: medicamenteuze therapie

Therapeutisch doelwit

Het therapeutische doel is om het risico op atherosclerose en de daaruit voortvloeiende hart- en vaatziekten te verminderen. Opmerkingen

  • In familiaal hypercholesterolemie (FH), statine therapie moet vroeg worden gestart jeugd en adolescentie (> 8 jaar). Dit kan de progressie van atherosclerose (arteriosclerose, verharding van de slagaders) in de halsslagader voorkomen

Therapie aanbevelingen

De behandelingsmodaliteit voor hyperlipoproteïnemie hangt af van het gemeten LDL-niveau en de individuele risicofactoren die de getroffen persoon naar voren brengt:

Primaire preventie

Interventiestrategie volgens algemeen cardiovasculair risico en LDL cholesterol niveaus.

Totaal cardiovasculair risico LDL-niveau
<70 mg / dl <1.8 mmol / dl 70 tot <100 mg / dl 1.8 tot <2.5 mmol / dl 100 tot <155 mg / dl 2.5 tot <4.0 mmol / dl 155 tot 190 mg / dl 4.0 tot 4.9 mmol / dl > 190 mg / dl> 4.9 mmol / dl
<1% (laag risico) Geen lipidenverlaging Geen lipidenverlaging Leefstijlinterventie Leefstijlinterventie Leefstijlinterventie; overweeg medicatie bij ongecontroleerde behandeling
Bewijsklasse / niveau Ik / c Ik / c Ik / c Ik / c IIa / C
≥ 1 tot <5% (of matig risico). Leefstijlinterventie Leefstijlinterventie Leefstijlinterventie; overweeg medicatie bij ongecontroleerde behandeling Leefstijlinterventie; overweeg medicatie bij ongecontroleerde behandeling Leefstijlinterventie; overweeg medicatie bij ongecontroleerde behandeling
Bewijsklasse / niveau Ik / c Ik / c IIa / A IIa / A IA
≥ 5 tot <10% (of hoog) Leefstijlinterventie, overweeg medicijnen * Leefstijlinterventie, overweeg medicatie * Modificatie van levensstijl en onmiddellijke medicamenteuze interventie. Modificatie van levensstijl en onmiddellijke medicamenteuze interventie Modificatie van levensstijl en onmiddellijke medicamenteuze interventie
Bewijsklasse / niveau IIa / A IIa / A IIa / A IA IA
≥ 10% (of zeer hoog risico) Leefstijlinterventie, overweeg medicijnen * Modificatie van levensstijl en onmiddellijke medicamenteuze interventie. Modificatie van levensstijl en onmiddellijke medicamenteuze interventie Modificatie van levensstijl en onmiddellijke medicamenteuze interventie Modificatie van levensstijl en onmiddellijke medicamenteuze interventie
Bewijsklasse / niveau IIa / A IA IA IA

* Bij patiënten met een myocardinfarct (hart- aanval), statine therapie moet worden overwogen ongeacht LDL cholesterol niveau. De huidige richtlijnen van de European Society of Cardiology (ESC) en de European Atherosclerosis Society (EAS) inzake dyslipidemie bevelen zelfs lagere streefwaarden voor lipoproteïnecholesterol met lage dichtheid (LDL-C) aan [richtlijnen: zie hieronder 2019 ESC / EAS-richtlijnen]:

Totaal cardiovasculair risico Target LDL-cholesterol Heb je vragen? Stel ze hier.
<1% (laag risico) <3 mmol / l <116 mg / dl
≥ 1 tot <5% (of matig risico). <2.6 mmol / l <100 mg / dl
≥ 5 tot <10% (of hoog) <1.8 mmol / l <70 mg / dl Of tenminste 50% LDL-C reductie; deze groep omvat onder meer patiënten met familiaire hypercholesterolemie en diabetici
≥ 10% (of zeer hoog risico). <1.4 mmol / l <55 mg / dl Of minimaal 50% reductie in LDL-C.

Geen huidig ​​statinegebruik: dit vereist waarschijnlijk LDL-verlaging met hoge intensiteit therapie​ Huidige LDL-verlagende behandeling: verhoogde behandelintensiteit is vereist.

<1.0 mmol / l <40 mg / dl Hoogrisicopatiënten die een 2e vasculair voorval hebben gehad binnen 2 jaar ondanks maximale lipidenverlagende therapie

Andere behandelingsdoelen

  • Niet-HDL-C: Niet-HDL-C secundaire doelen zijn <2.2, 2.6 en 3.4 mmol / l (<85, 100 en 130 mg / dl) voor personen met respectievelijk een zeer hoog, hoog en gemiddeld risico.
  • ApoB: ApoB secundaire doelen zijn <65, 80 en 100 mg / dl voor personen met respectievelijk een zeer hoog, hoog en gemiddeld risico.
  • triglyceriden: geen target, maar <1.7 mmol / l.
  • Diabetes HbA1c: <7%

Bepaling van het totale cardiovasculaire risico naar prioriteit:

Zeer hoog risico
  • Cardiovasculaire ziekte / cardiovasculaire ziekte (HVZ).
  • Typ 2 suikerziekte of type 1 diabetes met schade aan doelorganen.
  • Score ≥ 10
Hoog risico
  • Uitgesproken individuele risicofactoren zoals:
    • Familiale dyslipidemie (stoornis van het vetmetabolisme).
    • Ernstige hypertensie (hoge bloeddruk)
  • Score ≥ 5 en <10
Matig risico
  • Familiegeschiedenis: coronair hart- ziekte (CHD) - vóór de leeftijd van 55 (mannen) of 65 (vrouwen).
  • Abdominaal zwaarlijvigheid (tailleomtrek).
    • Vrouwen: ≥ 88 cm
    • Mannen: ≥ 102 cm
  • Gebrek aan lichamelijke activiteit (gebrek aan lichaamsbeweging).
  • Verhoogde triglyceriden en hs-CRP
  • Score ≥ 1 tot <5
Laag risico
  • Score <1

Zie ook onder: HeartScore of Euro Score

Opmerking: het risico kan hoger zijn dan dat berekend door het SCORE-risicoschattingssysteem: De volgende factoren dragen bij aan de toename van het risico:

  • Maatschappelijk achtergesteld
  • Sedentaire patiënten en patiënten met centraal zwaarlijvigheid.
  • Patiënten met diabetes mellitus
  • Patiënten met een lage HDL cholesterol of apolipoproteïne Al, apolipoproteïne B evenals verhoogd triglyceriden, fibrinogeen, homocysteïne, Lp (a) niveaus, hs-CRP; familiaal hypercholesterolemie​ verminderd glucose tolerantie (onvoldoende regulering van bloed glucose na orale inname van glucose).
  • Asymptomatische proefpersonen met preklinisch bewijs van atherosclerose (arteriosclerose​ verharding van de slagaders), bijvoorbeeld aanwezigheid van plaques of verhoogde intima-media dikte van de gemeenschappelijke halsslagader.
  • Patiënten met een verminderde nierfunctie
  • Patiënten met een familiegeschiedenis van prematuur coronaire hartziekte (CAD; coronaire hartziekte).
  • Patiënten met obesitas en lichamelijke inactiviteit

Het risico kan daarentegen lager zijn bij mensen met een zeer hoog risico HDL cholesterol of een familiegeschiedenis van een lang leven. Doelen gedefinieerd volgens SCORE-risicocategorieën:

Zeer hoog risico <1.8 mmol / l (= 70 mg / dl) en / of een LDL-reductie van ten minste 50% als de uitgangswaarde in het bereik ligt tussen 70 mg / dl en 135 mg / dl (1.8 mmol / l en 3.5 mmol / L) (klasse 1 / B in plaats van voorheen 1 / A aanbeveling)
Hoog risico <2.5 mmol / l (= 100 mg / dl), of lager LDL-cholesterol met ten minste 50% als de uitgangswaarde in het bereik van 100 mg / dl tot 200 mg / dl (2.6 - 5.1 mmol / l) ligt (1 / B aanbeveling)
Matig risico <3.0 mmol / l (= 115 mg / dl)

Secundaire preventie

Ziekte Doel [mg / dl] [mmmol /]
Stal coronaire hartziekte (CAD; coronaire hartziekte); suikerziekte mellitus zonder gebeurtenis. <100 mg / dl optimaal: <70 mg / dl

Als alternatief moet een LDL-C-reductie van ten minste 50% ten opzichte van de uitgangswaarde worden bereikt

<2.6 mmol / l optimaal: <1.8 mmol / l
Acuut coronair syndroom (AKS resp. ACS, acuut coronair syndroom; spectrum van hart- en vaatziekten variërend van onstabiele angina pectoris (iAP; UA; "beklemming op de borst"; plotseling begin van pijn in de regio van het hart met onstabiele symptomen) tot de twee belangrijkste vormen van myocardinfarct (hartaanval), niet-ST-segment elevatie myocardinfarct (NSTEMI) en ST-segment elevatie myocardinfarct (STEMI)), coronaire hartziekte (CAD) met diabetes mellitus <70 mg / dl

Of ten minste 50% reductie als de baseline tussen 1.8 mmol / L en 3.5 mmol / L lag (elk klasse 1-B)

<1.8 mmol / L

Voor alle andere patiënten die lipidenverlagende therapie krijgen, dient een streefwaarde van <3 mmol / l te worden nagestreefd (klasse IIa). suikerziekte mellitus (ESC-aanbevelingen). (uit)

Risico Definitie LDL-cholesterol doel Streefwaarde voor niet-HDL-cholesterol
Zeer hoog risico op atherosclerose Patiënten met een vastgestelde atheroscleroseziekte of aanvullende risicofactoren of schade aan het eindorgaan <70 mg / dl (1.8 mmol / l) <100 mg / dl (2.6 mmol / l)
Hoog risico op atherosclerose Patiënten met diabetes mellitus zonder de bovenstaande criteria <100 mg / dl (<2.6 mmol / l <130 mg / dl (<3.4 mmol / l)

Lipidenstreefwaarden en lipidenverlagende therapie bij patiënten met diabetes mellitus.

Alle patiënten met diabetes mellitus (DM) en atherosclerose. LDL <70 mg / dl (<1.8 mmol / l)
<50% afname in LDL-C vanaf baseline.
high-dosis statine; met ezetimibe en PCSK9-remmer indien nodig.
Alle patiënten met DM en meer risicofactoren. LDL
> 50% afname in LDL-C vanaf baseline.
high-dosis statine; met ezetimibe en PCSK9-remmer, indien nodig.
Alle patiënten met DM zonder aanvullende risicofactoren. LDL-C
≥ 40 jaar: statinetherapie
<40 jaar: individuele beslissing

Therapie van "hypercholesterolemie”Voor secundaire en primaire preventie.

Er bestaat een indicatie voor statinetherapie (eerstelijnsmiddel) (volgens richtlijnen van het American College of Cardiology en de American Heart Association; november 2013) voor:

  • Patiënten met hart- en vaatziekten, ongeacht LDL-waarden.
  • Personen met LDL-waarden van ≥ 4.9 mmol / l (≥ 190) mg / dl
  • Diabetici van 40-75 jaar
  • Patiënten met een 10-jaars cardiovasculair risico van 7.5% of meer en een LDL-spiegel van 170 mg / dl of meer

Verdere opmerkingen

  • Bij familiaire hypercholesterolemie (FH) moet de statinetherapie vroeg worden gestart jeugd en adolescentie (> 8 jaar). Dit kan de progressie van atherosclerose bij de halsslagaderBehandeling van patiënten met familiaire hypercholesterolemie vanaf de kindertijd tot de leeftijd van veertig jaar, beschermt zelfs als het beoogde LDL cholesterol niveaus zijn zelden bereikt. Na gemiddeld 31.7 jaar is het gemiddelde LDL-cholesterolgehalte 160.7 mg / dl (een derde lager dan vóór aanvang van de therapie bij jeugd/ 237, 3 mg / dl); 20% (37 patiënten hadden de aanbevolen waarde van <100 mg / dl bereik. De toename van de intima-mediadikte van de halsslagader was 0.0056 mm per jaar versus 0.0057 mm per jaar bij broers en zussen die niet werden beïnvloed door familiaire hypercholesterolemie. De gegevens zijn bijzonder bemoedigend met betrekking tot een cardiovasculaire gebeurtenis: slechts één patiënt van 28.6 jaar moest ondergaan percutane coronaire interventie For angina​ Patiënten van de ouder met hetzelfde genetisch defect hadden in 26% van de gevallen (41 patiënten) op dezelfde leeftijd al een cardiovasculaire aandoening gehad; de meeste hiervan waren myocardinfarct (27 patiënten) of angina (7 patiënten).
  • Statines kan ook hartinfarcten voorkomen (hart- aanvallen) en apoplectische beroertes (beroertes) bij mensen ouder dan 75 jaar, maar statines had geen positief effect bij patiënten met hartfalen (hartzwakte) en nierfalen (nier zwakheid); Statines verminderde het risico op vasculaire (vaatgerelateerde) voorvallen met ongeveer een vijfde per 1 mmol / l (39 mg / dl) verlaging van LDL-cholesterol; zij verminderden in totaal ernstige coronaire (coronaire vaatgerelateerde) voorvallen met ongeveer een kwart per 1 mmol / l LDL-reductie.
  • Bij patiënten van 75 jaar en ouder was lipidenverlaging even effectief bij het verminderen van cardiovasculaire voorvallen als bij patiënten jonger dan 75 jaar. Deze bevindingen zouden de richtlijnaanbevelingen voor het gebruik van lipidenverlagende therapieën, inclusief statinevrije behandeling, bij oudere patiënten moeten versterken.
  • Zie ook “Andere therapie.

Therapie-algoritme om de LDL-streefwaarde te bereiken.

Stappen Acties
1e stap Definitie van streefwaarde LDL-cholesterol (inschatting absoluut risico).
2e stap Modificatie van levensstijl + statine Als het doel niet is bereikt, dan in elk geval de volgende stap
3e stap Verhoging van de statinedosis
4e stap Combinatie met ezetimibe
5. stap Extra administratie van een PCSK9-remmer.
6e stap Regelmatige aferesetherapie

Actieve ingrediënten (belangrijkste indicaties)

Effect van verschillende lipidenverlagende middelen op lipidefracties:

LDL HDL TG
HMG-CoA-reductaseremmers (statines). Tot 40% ↓ Tot 10% ↑ Tot 20% ↓
Nicotinezuurderivaat Tot 30% ↓ Tot 20% ↑ Tot 40% ↓
Ezetimibe (cholesterol absorptie remmer). ca. 20 licht Geen gegevens
Ezetimibe (dubbele lipideverlaging met statine). Tot 25% ↓ Geen gegevens Geen gegevens
Fibraat (fenofibraat) Tot 20% ↓ Tot 20% ↑ Tot 40% ↓
Harsen uitwisselen Tot 20% ↓ Tot 8% ↑ -
  • * De combinatie van fibraten met omega-3 vetzuren (DHA, EPA) is geschikt om vuurvast te behandelen hypertriglyceridemie.
  • Opmerking: Nicotine zuur De handelsvergunning voor preparaten werd in 2013 ingetrokken door het Europees Geneesmiddelenbureau (EMA).
  • Lipoproteïne-aferese is beschikbaar als ultima ratio-therapie.

De volgende groepen middelen (middelen) worden gebruikt om het LDL-cholesterol te verlagen:

  • HMG-CoA-reductaseremmers (statines), eerstelijnsmiddelen.
  • Als het LDL-doel niet wordt bereikt met de hoogste statine dosis die nog steeds kunnen worden verdragen, moeten lipidenverlagende combinaties worden overwogen.
  • Anionenuitwisselingsharsen (bijv. colestyramine).
  • cholesterol absorptie remmers: ezetimibe: combinatie met statines aan te raden (additief effect); bijv. combinatie van 20 mg atorvastatine en 10 mg ezetimibe zorgt voor een extra LDL-reductie van 31%.
  • Monoklonaal antilichamen: evolocumab en alirocumab kan de cholesterolserumconcentraties aanzienlijk verlagen bij patiënten met familiaire hypercholesterolemie.
  • Ezetimibe-statine combinatietherapie bleek het risico op cardiovasculaire voorvallen te verminderen in vergelijking met statine monotherapie. Combinatietherapie verminderde de cardiovasculaire mortaliteit of mortaliteit door alle oorzaken echter niet. Bijwerkingen verschilden niet relevant tussen combinatietherapie en monotherapie.
  • Patiënten in de cardiovasculaire risicogroep met 'zeer hoog risico' die aanhoudend hoge LDL-spiegels blijven hebben ondanks dat de therapie met een statine in combinatie met ezetimibe is uitgeput (IIb / C-aanbeveling). De FOURRIER-eindpuntstudie bevestigt dit: Evolocumab verminderde significant het risico op het primaire samengestelde eindpunt van cardiovasculaire dood, myocardinfarct (hartaanval), apoplexie (beroerte), ziekenhuisopname voor onstabiele angina (instabiele angina is wanneer de symptomen in intensiteit of duur zijn toegenomen in vergelijking met eerdere angina-aanvallen), of coronaire revascularisatie.

Monoklonaal antilichamen (in dit geval, PCSK9-remmers).

  • Werkingsmechanisme: Medicijnklasse van PCSK9-remmers​ bevordert indirect de opname van LDL-cholesterol in lever door het enzym PCSK9 te blokkeren (voor proproteïne convertase subtilisine / keckin type 9). PCSK9 bevordert de afbraak van LDL-receptoren in de lever. Dientengevolge, de leverhet vermogen om. LDL-cholesterol om te absorberen uit de bloed (LDL-cholesterol: 50-60% ↓).
  • De American Heart Association (AHA) en het American College of Cardiologie (ACC) raadt het gebruik van PCSK9-remmers​ voor de grondgedachte, zie.
  • Indicaties Evolocumab:
    • Volwassenen met primaire hypercholesterolemie (heterozygote familiaire en niet-familiale) of gemengde dyslipidemie (in combinatie met een statine of een statine plus andere lipidenverlagende therapieën)
      • Bij wie de LDL-streefwaarden niet worden bereikt met de maximaal getolereerde dosis van een statine, kan het middel worden gebruikt in combinatie met een statine, met of zonder andere lipidenverlagende therapieën.
      • Wie zijn statine-intolerant of bij wie een statine gecontra-indiceerd is.
    • Volwassenen en adolescenten (12 jaar en ouder) met homozygote familiaire hypercholesterolemie (HoFH) in combinatie met andere lipidenverlagende therapieën.
    • Patiënten in de cardiovasculaire groep met 'zeer hoog risico' die aanhoudend hoge LDL-spiegels blijven hebben ondanks uitputtende therapie met een statine in combinatie met ezetimibe (aanbeveling IIb / C). De FOURRIER-eindpuntstudie bevestigt dit: Evolocumab het risico op het primaire samengestelde eindpunt van cardiovasculaire dood, myocardinfarct, apoplexie, ziekenhuisopname voor instabiele angina of coronaire revascularisatie significant verminderd.
    • Evolocumab was in staat om de cholesterolserumconcentraties significant te verlagen bij patiënten met familiaire hypercholesterolemie. IQwiG verklaarde geen bijkomend voordeel voor evolocumab, gedateerd 11 december 2015. Ze verklaarden: “Bij gebrek aan geschikte gegevens kan een dergelijk bijkomend voordeel niet worden afgeleid uit de dossier voor beide indicaties. "
  • Indicaties alirocumab: volwassenen met primaire hypercholesterolemie (heterozygote familiaire en niet-familiale) of gemengde dyslipidemie (in combinatie met een statine of een statine plus andere lipidenverlagende therapieën).
    • Bij wie de LDL-streefwaarden niet worden bereikt met de maximaal getolereerde dosis van een statine, kan het middel worden gebruikt in combinatie met een statine, met of zonder andere lipidenverlagende therapieën.
    • Wie zijn statine-intolerant of bij wie een statine gecontra-indiceerd is.
    • Verlaging van het cardiovasculaire risico bij volwassenen met bestaande atherosclerotische cardiovasculaire aandoeningen door het verlagen van LDL-C-niveaus (low-density lipoprotein cholesterol) als aanvulling op correctie van andere risicofactoren (goedkeuring op basis van gegevens van ODYSSEY OUTCOMES-onderzoek)
  • Bijwerkingen: Nasofaryngitis; door de huidige goedkeuring zijn de gegevens over bijwerkingen zeker nog onvolledig.
  • alirocumab kan patiënten met een verhoogd LDL beschermen cholesterol niveaus (> 70 mg / dl) na een acuut coronair syndroom (STEMI, NSTEMI of onstabiele angina) door verdere cardiovasculaire voorvallen (overlijden door coronaire hartziekte of myocardinfarct, onstabiele angina, of beroerte) ondanks hooggedoseerde statinetherapie: Alirocumab-groep bij 903 patiënten (9.5%) tegen 1,052 patiënten (11.1%) in de placebo groep.
  • In tweederde van alle gevallen bespaarde deze therapie de eerder vereiste regelmatige LDL-aferese.
  • Volgens een kennisgeving van 18 juli 2019 uit de handel genomen in Duitsland om patentredenen.
  • Nieuw lipidenverlagend middel: Inclisiran, dat zich ook specifiek richt op het enzym PCSK9 (proproteïne convertase subtilisine / kexine type 9).
    • Dosering: 300 mgs.c., tweemaal per jaar.
    • Inclisiran resulteert in een gemiddelde LDL-verlaging van ongeveer 50% ten opzichte van de uitgangswaarde. die hun doelniveaus bij hen missen.
  • Bempedoic zuur (ATP-citraatlyase (ACL) -remmer): verlaging van LDL-C-niveaus met ongeveer 18% als toevoeging aan andere lipidenverlagende therapie; combinatie van bempedoïnezuur / ezetimibe alleen of als toevoeging aan statines: LDL-C-reductie met meer dan 35%.
    • Indicatie: behandeling van volwassen patiënten met primaire hypercholesterolemie (heterozygote familiaire en niet-familiale) of met een gemengde vorm van dyslipidemie
      • In combinatie met een statine of een statine samen met andere lipidenverlagende therapieën bij patiënten die niet in staat zijn om hun LDL-C-streefwaarde te bereiken ondanks de maximaal verdraagbare dosis van een statine; of
      • Als monotherapie of combinatietherapie met andere lipidenverlagers drugs bij patiënten die een statine-intolerantie hebben of bij wie een statine gecontra-indiceerd is.

Supplementen (voedingssupplementen; vitale stoffen) bij statine-intolerantie

Geschikte voedingssupplementen moeten de volgende essentiële stoffen bevatten:

  • Rode schimmel rijst: 1,200 tot 4,800 mg / d; monacoline K chemisch identiek aan lovastatine​ klasse 1A aanbeveling; effect op LDL-C-waarden: -15 tot -25%; bijwerkingen: waarschijnlijk identiek aan statines.
  • Omega-3-vetzuren (eicosapentaeenzuur (EPA) en docosahexaeenzuur (DHA)): 1-4 g / d; klasse IIa / B aanbeveling; effect op LDL-C-waarden: -3 tot -7%; indicaties:
  • Fytosterolen: 800-2,400 mg / d; klasse IIa / C aanbeveling; effect op LDL-C-niveaus: -7 tot -10%; indicaties:
    • Patiënten met> hoog risico die hun LDL-C-streefwaarden niet bereiken met statinetherapie of die statine-intolerantie hebben.
  • Bergamot (citrus): 500-1,500 mg / d.
  • Soja: 25-100 g per dag / d

Zie ook onder “Overige therapie”.