Therapie For prostaat kanker is gebaseerd op tumorstadium-gelokaliseerd carcinoom of gevorderde ziekte, mate van differentiatie - met zowel de algemene patiënt voorwaarde en zijn of haar biologische leeftijdscuratieve doel alleen als de levensverwachting> 10 jaar een factor is in de beslissing. Als er geen genezing kan worden bereikt, is de therapie mag de kwaliteit van leven niet verslechteren. De lokale tumor heeft een lokale behandeling nodig, de uitgezaaide tumorziekte a systemische therapie Qua therapie wordt onderscheid gemaakt tussen:
- Incidentele carcinomen gevonden tijdens transurethrale resectie van de prostaat (chirurgische verwijdering van de prostaat via de urethra) en gevonden in minder dan 5% van de resectiechips (T1a-tumoren)
- Gelokaliseerde tumoren (T1b - T2b, N0, M0).
- Lokaal gevorderde tumoren (T3, N0, M0).
- Gemetastaseerde tumoren (Tx, N1, M0 / 1)
- Hormoon refractaire tumoren (= prostaat kankers in progressie (progressie) onder antiandrogeen therapie/drugs die de werking van mannelijke seks remmen hormonen).
Gelokaliseerd prostaatcarcinoom wordt ingedeeld in risicogroepen met betrekking tot het ontstaan van recidief (recidief):
- Laag risico: PSA ≤ 10 ng / ml en Gleason-score 6 en cT categorie 1c (gediagnosticeerd door prostaat stempel biopsie), 2a (tumor treft <50% van een laterale kwab).
- Gemiddeld (midden) risico: PSA> 10-20 ng / ml of Gleason-score 7 of cT categorie 2b (tumor treft> 50% van een laterale kwab).
- Hoog risico: PSA> 20 ng / ml of Gleason-score ≥ 8 of cT categorie 2c (tumor treft beide laterale lobben).
Bij patiënten met een levensverwachting van ten minste 10 jaar wordt lokale therapie aanbevolen vanwege de doorgaans langzame ziekteprogressie van de gelokaliseerde prostaat. kanker Gevestigde behandelingsopties zijn:
- Actieve bewaking (actieve bewaking).
- Radicale prostatectomie - primaire behandelingsoptie voor gelokaliseerde prostaat kanker in alle risicogroepen.
- brachytherapie
- Percutane radiotherapie
Waakzaam wachten versus Actice Surveillance
- Waakzaam wachten wordt beschouwd als een op symptomen gebaseerde behandelstrategie. Deze strategie wordt aanbevolen voor patiënten met een levensverwachting van minder dan tien jaar. Conclusie “Waakzaam wachten” is een palliatief behandelconcept.
- Active Surveillance heeft tot doel de therapie tijdig te starten. Deze strategie is geschikt voor lichamelijk fitte en jongere mannen.
Actieve bewaking (actieve bewaking)
De voorwaarde voor het kiezen van een strategie van actieve bewaking moeten de volgende parameters zijn:
- PSA-niveau <10 ng / ml;
- Gleason-score ≤ 6 ("Gleason-groep" I, sterk gedifferentieerd carcinoom).
- Klinisch tumorstadium cT1 en cT2a.
- Tumor in ≤ 2 puncties met richtlijngeleide verzameling van 10-12 diagnostische prostaatbiopten.
- ≤ 50% tumor per biopsie (specimenverzameling).
Voor Gleason 3 + 4 (7a) moet actief toezicht worden overwogen in de context van studies. Procedure voor "actief toezicht" volgens de huidige richtlijnen:
- De tumor moet de eerste twee jaar elke drie maanden worden gecontroleerd door middel van PSA-bepaling en DRU (digitaal rectaal onderzoek). Als het PSA-niveau stabiel blijft, moet een halfjaarlijks onderzoek worden uitgevoerd.
- Rebiopsy moet worden uitgevoerd afhankelijk van de eerste beeldvorming met magnetische resonantie (MRI).
- Patiënten met initiële MRI en systematische plus gerichte biopsie, indien nodig, vóór opname in active surveillance: rebiopsie met herhaalde MRI en systematische biopsie na 12 maanden.
- Patiënten zonder initiële MRI vóór opname in actieve bewaking: MRI met systematische plus gerichte biopsie binnen 6 maanden, indien nodig.
Opmerking: Als in geen enkel criterium meer aan de inclusiecriteria wordt voldaan, of als de PSA-verdubbelingstijd verkort tot minder dan drie jaar, dient beëindiging van "Active Surveillance" te worden geadviseerd. Verdere begeleiding
- Met een laag risico prostaatkanker Bij actieve bewaking wordt rebiopsie na een jaar geadviseerd, volgens het protocol. De resultaten van één studie tonen aan dat het niet relevant is of een biopsie een jaar later wordt herhaald of alleen wanneer de PSA-kinetiek geschikt is. CONCLUSIE: Door de oriëntatie op de PSA-kinetiek om progressie te detecteren, kunnen onnodige biopsieën worden vermeden.
- Voor onderzoeken in termen van active surveillance (Active Surveillance) is een Gleason-score van 3 + 4 = 7a toegestaan.
- De indicatie voor active surveillance is uitgebreid met incisionele prostaatcarcinomen (incidentele carcinomen; stadia cT1a en cT1b). Opmerking: Incidentele prostaatcarcinomen (na transurethrale resectie van de prostaat, TURP) die T1- en T2-tumoren waren die niet metastaseren, vertoonden een 30% lager relatief risico op overlijden door prostaatkanker binnen 10 jaar, na correctie voor leeftijd, bijkomende ziekte en behandeling.
- Onbeduidende carcinomen worden als klinisch niet significant beschouwd, dus actief toezicht is ook voldoende in plaats van therapie. Deze worden als volgt gedefinieerd volgens de Epstein-criteria: Tumor volume 0.5 ml, Gleason-score ≤ 6, afwezigheid van graad 4-tumoren en een pathologisch T2-stadium De belangrijkste parameter bij het definiëren van deze carcinomen is tumor volume In een retrospectieve studie werd geen toename van het biochemische recidiefpercentage gevonden in plaats van dat minder dan 0.5 ml tussen 0.5 en 2.5 ml lag.
- In een cohortonderzoek werd bij 469 mannen de diagnose gelokaliseerd prostaatkanker die hadden gekozen voor een strategie van actief toezicht, werden gedurende 10 jaar opgevolgd tijdens de follow-up. Deze mannen waren gemiddeld ongeveer 68 jaar oud op het moment van diagnose en werden gemiddeld 4.8 jaar gevolgd. De volgende situatie was aanwezig:
- 94% van de patiënten had bij diagnose een PSA-waarde van <10 ng / ml (mediaan 5.1 ng / ml)
- 98.2% van de patiënten had een Gleason-score van ≤ 6 en bij 1.7% van 3 + 4 = 7
- 4% van de patiënten kwam uit de stadiëring, ingedeeld in groep T1c en de overige 6% in groep T2a
Verloop van de monitoringfase:
- 62% van de patiënten was na 10 jaar nog steeds therapievrij.
- 77% van de patiënten was na vijf jaar observatie nog steeds niet behandeld; na 10 jaar was het behandelingsvrije percentage 62%.
- 65.7% van de mannen onderging ten minste één herhalingsbiopsie na gemiddeld 1.94 jaar
- 24.7% van de mannen had behandeling nodig tijdens actieve bewaking. Redenen voor het starten van de therapie waren:
- Therapeutische maatregelen waren:
- 50.1% kreeg radiotherapie (radiotherapie)
- 22.4% onderging een radicale prostatectomie (chirurgische verwijdering van prostaat met capsule, de eindstukken van zaadleider en zaadblaasjes, en gelijktijdige verwijdering van bekkenlymfeklieren)
- 14.7% ontvangen brachytherapie ( 'radiotherapie van binnenuit").
- 12.1% koos voor antiandrogene therapie /drugs die de werking van mannelijke seks remmen hormonen.
- Output:
- Geen van de patiënten stierf binnen tien jaar na hun prostaatkanker
- Metastasevrije overleving was 99.3% na vijf jaar en 97.4% na tien jaar.
- De totale overleving was 95% na 5 jaar en 88% na 10 jaar.
- ProtecT (Prostate Testing for Cancer and Treatment) -studie: de eerste grote gerandomiseerde studie van patiënten met prostaatkanker gedetecteerd door PSA-screening, waarin radicale prostatectomie (chirurgische verwijdering van prostaat met capsule, de uiteinden van de zaadleider en zaadblaasjes, en gelijktijdige verwijdering van bekkenlymfeklieren) en radiotherapie (radiotherapie) met actieve bewaking (“actieve bewaking”), bereikten de volgende resultaten na een observatieperiode van 10 jaar: Er waren
- Geen voordelen op ziektevrije overleving (chirurgie en radiotherapie waren even effectief).
- Significante verschillen in bijwerkingen:
- Radicale prostatectomie: grootste negatieve effect op urinecontinentie (vermogen om urine vast te houden) na 6 maanden, en hoewel er enig herstel was, urine-incontinentie bleef erger in de prostatectomiegroep dan in de radiotherapie groep en actiefGrensverkeer groep op alle tijdstippen (p <0.001 voor elke maat)
- Erectiele functie: was bij alle mannen teruggebracht van de uitgangswaarde tot 6 maanden, met significante verschillen tussen de behandelingsgroepen (p <0.001). 67% van de mannen meldde bij aanvang dat erecties hard genoeg waren voor geslachtsgemeenschap, maar binnen 6 maanden daalde dit percentage tot 52% in de actieve surveillancegroep, 22% in de radiotherapiegroep en 12% in de prostatectomiegroep.
- Darmfunctie en stoelgang waren onveranderd in de prostatectomiegroep en de actieve surveillancegroep, maar waren slechter in de radiotherapiegroep, vooral na 6 maanden.
- In een andere studie, patiënten (2,500 mannen) gedurende een follow-up van drie jaar:
- Actief bewaakt (n = 429)
- Radicale prostatectomie ondergaan (n = 1523):
- Ging in verband met ernstiger urine-incontinentie dan uitwendige radiotherapie (bestraling) of actieve bewaking
- Seksuele functie, beoordeeld in de context van de EPIC-26-vragenlijst over kwaliteit van leven, nam binnen drie jaar significant meer af dan na externe radiatio
- Ontvangen externe straling (n = 598).
- "Prostaatkankerinterventie versus observatieproef" (PIVOT): onmiddellijk radicale prostatectomie versus afwachtende benadering; patiënten met tumoren gedetecteerd door PSA-screening en die zich in een vroeg stadium bevonden (stadium T1-T2NxM0); observatieperiode 19 jaar. Resultaten: 5.5 procentpunt reductie in mortaliteit; 4.0 procentpunt vermindering van de sterfte aan prostaatkanker; Het voordeel was volgens d'Amico het duidelijkst bij een gemiddeld risico: onmiddellijke chirurgie resulteerde in een vermindering van 14.5 procentpunt van de mortaliteit door alle oorzaken.
Gelokaliseerde tumoren
Radicale prostatectomie is een primaire behandelingsoptie voor patiënten met klinisch gelokaliseerde prostaatkanker van alle risicogroepen. Bij patiënten met prostaatkanker en laag risico (cT1c en PSA <10 en Gleason ≤ 6) kan lymfadenectomie worden weggelaten. Stadium T1a N0 M0 In dit tumorstadium is het belangrijk om voorlopig het verdere verloop van de ziekte af te wachten en goed te observeren. De kans dat de ziekte voortschrijdt is 16% gedurende 15 jaar. Daarom wordt op individuele basis beslist of verwijdering van de prostaat noodzakelijk is. Stadium T1b - T2 N0 M0 Voor grotere, orgaantumoren, radicale prostatectomie (chirurgische verwijdering van de prostaat met capsule, de eindstukken van de zaadleider en de zaadblaasjes, en gelijktijdige verwijdering van de weefselvocht knooppunten) wordt beschouwd als de standaard primaire therapie. Soms wordt adjuvante (ondersteunende) bestraling of hormoontherapie gebruikt. Verdere opmerkingen
- Lymfadenectomie is mogelijk niet nodig als het risico laag is (cT1c en PSA <10 en Gleason ≤ 6).
- Androgeendeprivatie (chemische castratie), een primaire therapie voor gelokaliseerde prostaatkanker die vaak wordt gebruikt bij oudere patiënten, heeft een twijfelachtig voordeel. De bekende risico's van de therapie werden niet geëvenaard door een levenswinst.
- Hyperthermie (oververhitting /warmte therapie) alleen mag niet worden gebruikt in de primaire therapie van gelokaliseerd prostaatcarcinoom.
- De Franse Vereniging voor Urologie heeft de behandeling goedgekeurd met gerichte echografie met hoge intensiteit (HIFU) voor primaire therapie van prostaatcarcinoom bij oudere patiënten (> 70 jaar) met lokaal beperkt prostaatcarcinoom (T1-T2, Gleason-score ≤ 7, PSA ≤ 15 ng / ml) (vanaf februari 2009). Zie het artikel met dezelfde naam voor meer informatie over HIFU. Volgens de S3-richtlijn is HIFU-therapie voor gelokaliseerde prostaatkanker een experimentele procedure.
- cryotherapie (koud therapie) is geen adequaat behandelingsalternatief in de primaire therapie van gelokaliseerde prostaatcarcinoom Er zijn geen onderzoeksgegevens om het gebruik van deze procedure bij de primaire therapie van gelokaliseerde PCa te rechtvaardigen.
- In een meta-analyse met patiënten met een PSA <10 ng / ml en een Gleason-score ≤ 7 (3 plus 4) (gelokaliseerde laagrisicoziekte), na focale therapie met de fotosensibilisator padeliporfin bij een dosis van 4 mg / kg lichaamsgewicht in combinatie met een toegepaste lichtenergie van 200 J / cm bij een golflengte van 753 nm, was er geen tumor bioptisch detecteerbaar na 6 maanden In een fase 3-studie met de fotosensibilisator padeliporfin bij patiënten met een gelokaliseerde prostaat met een laag risico kanker, was de incidentie van lokaal recidief verminderd. Het collectief bestond uit 413 patiënten met gelokaliseerd prostaatcarcinoom (stadium T2a) en gunstige histologische bevindingen (Gleason-score 3). Het werd gerandomiseerd naar "Active Surveillance" of naar fotodynamische therapie met de fotosensibilisator padeliporfin.Ergenbis: slechts 58 van de 206 patiënten (28%) vertoonden tumorprogressie onder fotodynamische therapie Onder “active surveillance” gebeurde dit daarentegen bij 120 van de 207 patiënten (58%). Twee jaar later fotodynamische therapie101 patiënten (49%) hadden een negatief prostaatbiopsie versus 28 patiënten (14%) in de "Active Surveillance" -groep.
- De PREFERE-studie, een vierarmige gerandomiseerde gecontroleerde studie, onderzoekt momenteel welke van de vier procedures genoemd in de S3-richtlijn (radicale prostatectomie, percutane bestraling / bestraling,dosis-tarief brachytherapieactieve surveillance) is geschikter voor lokaal beperkte prostaatkanker met lage of vroege intermediaire tumorcelmaligniteit.
- Vergelijking van patiënten met radicale chirurgie of radiotherapie (Prostate Cancer Outcomes Study (PCOS)) voor gelokaliseerde prostaatkanker toont aan dat op korte tot middellange termijn (na 2 en 5 jaar follow-up) bestraling superieur is voor blaas en seksuele functie. Darmdrang kwam echter vaker voor in de groep die straling ontving.
- Mannen met een hoog risico gelokaliseerde prostaatkanker (T-stadium 3 of hoger, met een PSA vóór de therapie hoger dan 20 ng / dl of een Gleason-score tussen 8 en 10 op biopsie) leven niet langer na radicale prostatectomie dan na uitwendige bestraling met brachytherapie.
| Klachten | Na 2 jaar | Na 5 jaar |
| Urine-incontinentie | Zes keer vaker na een operatie | vijf keer vaker na OP |
| Erectiestoornissen (ED) | Drie en een half keer vaker na de operatie | twee keer zo vaak na OP |
| Drang om te poepen | Tweeënhalf keer zo vaak na radiotherapie | twee keer zo vaak na radiatio (radiotherapie) |
Na 15 jaar waren de verschillen in beide groepen voor alle symptomen verdwenen.
Lokaal gevorderde tumoren
Latere aanbevelingen zijn gebaseerd op S3-richtlijnen:
- Radicale prostatectomie is een primaire behandelingsoptie voor patiënten met lokaal gevorderde prostaatkanker.
- Patiënten met lokaal gevorderde prostaatkanker en geplande lokale therapie moeten worden geïnformeerd over de voor- en nadelen van zowel radicale prostatectomie als lymfadenectomie (weefselvocht knooppuntverwijdering) en bestralingstherapie met aanvullende tijdgebonden hormoonablatieve therapie (hormoontherapie), indien nodig.
- Patiënten met een prostaatcarcinoom met een hoog risicoprofiel, die een radicale prostatectomie willen, moeten worden geïnformeerd over het verhoogde risico op positieve snijvlakken en op herhaling van de ziekte, evenals de daaruit voortvloeiende vaak aanvullende noodzakelijke maatregelen (bijv. Hormoonablatieve therapie, radiotherapie ).
- Patiënten met lokaal gevorderde prostaatkanker die kiezen voor radiotherapie dienen naast percutane radiotherapie ook hormoonablatieve therapie te krijgen.
Stadium T3 N0 M0 Behandelingsopties in dit tumorstadium omvatten radicale prostatectomie, adjuvante radiotherapie en hormoontherapie. Stadium T3 N1 M0 Als de lymfeklieren al zijn aangetast, worden een radicale prostatectomie (chirurgische verwijdering van de prostaat met capsule, de eindstukken van de zaadleider en de zaadblaasjes en gelijktijdige verwijdering van de bekkenlymfeklieren) en hormoontherapie uitgevoerd. Soms wordt alleen hormoontherapie gebruikt. Zie ook hieronder onder "Verdere opmerkingen".
Gemetastaseerde hormoongevoelige tumoren
Stadium T4 N0-3 M0-1 Als de tumor al is uitgezaaid naar aangrenzende structuren, wordt hormoontherapie als voorkeursbehandeling gebruikt. Stadium T1-4 N1-3 M0-1 Hormoontherapie kan worden gebruikt voor alle tumoren die erbij betrokken zijn weefselvocht knooppunten, al dan niet metastasen zijn aanwezig. Verdere opmerkingen
- Bij patiënten met lokaal gevorderde of gemetastaseerde prostaatkanker, vroegtijdig toevoegen chemotherapie Met docetaxel hormoonablatieve therapie kan de overleving verlengen.
- Advanced Prostate Cancer Consensus Conference (APCCC) in St. Gallen over therapie voor gevorderde prostaatkanker [aangegeven tussen ronde haakjes:% experts]:
- Castratie-naïeve gemetastaseerde tumoren:
- De term "castratienaïef" moet worden vervangen door "hormoongevoelig" of "castratiegevoelig".
- Afnemende PSA-waarden (<4 ng / ml na ongeveer 6 maanden): intermitterende in plaats van continue androgeendeprivatie (71%).
- Combinatietherapie voor volledige androgeenblokkade (ongeveer 50%):
- Niet-gemetastaseerde castratieresistente tumoren:
- De diagnose van M0-tumor wordt als bevestigd beschouwd als computertomografie (CT-scan van de borst / organen van de borst, CT-scan van de buik / buikorganen, CT-bekken / bekkenorganen) en botscintigrafie negatief zijn (77%)
- Gebruik ook androgeenmodulatoren (abirateron, enzalutamide) wanneer PSA-spiegels stijgen, hoewel er weinig bewijs is over het voordeel (totale overleving) in deze situatie (84%)
- Gemetastaseerde castratieresistente tumoren, eerstelijnsbehandeling:
- Gezonde, asymptomatische of minimaal symptomatische patiënten: eerstelijnsbehandeling met abirateron of enzalutamide bij de meerderheid van de patiënten (88%).
- Chemotherapie bij deze patiënten in een geselecteerde minderheid (ongeveer 50%):
- Sipuleucel-T in deze situatie (56%).
- Bij symptomatische patiënten zonder viscerale metastasen (dochtertumoren in de darmen):
- behandeling met straal-223 in een minderheid (ongeveer 66%).
- Chemotherapie (meestal op basis van taxanen) als eerstelijnsoptie (91%); aanbevolen bij de meeste symptomatische patiënten (41%)
- Gemetastaseerde castratieresistente tumoren, tweedelijnsbehandeling:
- Na eerstelijnsbehandeling met docetaxel: therapie met cabazitaxel (ongeveer 66%), maar alleen bij geselecteerde patiënten (57%).
- Na eerstelijnsbehandeling met abirateron of enzalutamide, geen tweedelijnsbehandeling met een van deze geneesmiddelen als primaire resistentie tegen therapie (geen PSA-afname, geen radiologische en klinische verbetering) wordt waargenomen (53%)
- Als patiënten in eerste instantie reageren op eerstelijnsbehandeling met abirateron of enzalutamide en dan treedt progressie (“ziekteprogressie”) op, slechts 23% van de experts sloot verder gebruik van beide middelen uit.
- Castratie-naïeve gemetastaseerde tumoren:
