Reumatoïde artritis: medicamenteuze therapie

Therapiedoelen

  • Remissie (tijdelijke of permanente remissie van ziektesymptomen) van reumatoïde artritis (RA).
  • Voorkomen of vertragen van de vernietiging ("vernietiging") van de getroffenen gewrichten.

Therapie aanbevelingen

  • Het doorslaggevende principe van therapie is dat beslissingen samen met de patiënt worden genomen (shared decision).
  • Therapie-escalatie als het therapiedoel pas na 3 maanden wordt bereikt!
  • 1e therapiestap:
    • In actief (RA), basis therapie is begonnen met methotrexaat (MTX) als de eerste DMARD (disease modifying antirheumatic drugs).
    • glucocorticoïden (GC) moet in eerste instantie worden toegediend in lage tot middelhoge doses als een aanvullen aan de DMARD, die snel moet worden afgebouwd, dwz na 6 maanden! Indien nodig ook intra-articulair (“in de gewrichtsholte”) en peritendineus (“rond de pees”) injecties Met de combinatie van MTX en GC kan in tot 70% van de gevallen, mits op tijd gestart, een remissie (tijdelijke of permanente afname van ziektesymptomen) worden bereikt.
  • In gevallen van matige ziekteactiviteit zonder ongunstige prognostische factoren (bijv. Duidelijke ontstekingsactiviteit, zeer positieve reumatologie en vroeg begin van erosies) ondanks optimale monotherapie, is secundaire therapie met een DMARD-combinatie:
  • 2e therapeutische stap:
    • Gebrek aan respons op therapie na 12 weken: DMARD-therapie wordt aangevuld door combinatiepartners (zie hierboven onder aanbevelingen voor 'matige ziekteactiviteit zonder ongunstige prognostische factoren')
  • 3e therapeutische stap:
    • Biologische (biologics therapie) [zie hieronder].
      • Als er nog steeds geen verbetering optreedt (na 3-6 maanden therapie), moet MTX worden gecombineerd met biologische geneesmiddelen (biologics behandeling). Opmerking: Infectieprofylaxe moet worden uitgevoerd vóór biologische therapie!
      • Na onvoldoende respons op twee klassieke DMARD's (in combinatie), worden biologische geneesmiddelen aanbevolen.
      • Om te beginnen zijn biologische geneesmiddelen niet langer alleen de tumor necrose factor (TNF) alfa-remmer (anti TNF) maar ook de interleukine-antagonisten, enz. om uit te kiezen.
      • Indien de biologics therapie is niet effectief na 12 weken, een verandering van strategie moet worden doorgevoerd.
  • Strategie voor geleidelijke afbouw / de-escalatie van gestructureerde therapie: de voorwaarde is een stabiele remissie van zes tot twaalf maanden. Eerst de glucocorticoïden moeten worden uitgefaseerd, daarna (om kostenredenen) de biologische geneesmiddelen (biologische geneesmiddelen) en ten slotte de DMARD.
  • Farmacotherapie van de oudere patiënt: positieve en negatieve aanbevelingen (zie hieronder).
  • Zie ook onder 'Verdere therapie'.

Er wordt onderscheid gemaakt tussen verschillende groepen werkzame stoffen:

  • Ziektemodificerende antireumatische geneesmiddelen (DMARD's); hier: conventionele synthetische DMARD's:
    • Chelaatvormer (D-penicillamine *).
    • Chloroquine
    • Goud*
    • Immunosuppressiva (leflunomide, methotrexaat (MTX))
    • Sulfonamiden (sulfasalazine)
  • immunosuppressiva (drugs die de functies van de immuunsysteem).
  • glucocorticoïden
    • De drempel van Cushing dosis: 7.5 mg / d Een dagelijkse dosis van ≤ 5 mg prednison-equivalent brengt een aanvaardbaar laag risico met zich mee; een dagelijkse dosis van ≥ 10 mg verhoogt het risico op schadelijke bijwerkingen
    • GC op korte termijn administratie bij aanvang van 30 mg prednisolon per dag (DGRh-richtlijn) en omschakelingstherapie met conventionele synthetische DMARD's (Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs​ csDMARD).
    • Initieel: kortdurende hoge dosis die snel wordt teruggebracht tot het lage dosisbereik (1-3 mg prednisolon 7d) (binnen acht weken)
    • Duur van de therapie niet langer dan 3-6 maanden
    • Indien nodig ook intra-articulair en peritendineus injecties van glucocorticosteroïden.
  • Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's), bijv. Dicofenac, indometacine, ibuprofen.
  • Biologicals (biologics; geneesmiddelen geproduceerd door middel van biotechnologie) of biologische DMARD (bDMARD).

* Mag niet meer worden gebruikt vanwege het ongunstige spectrum van bijwerkingen! Glucocorticoïden

  • Actie modus glucocorticoïden: ontstekingsremmend (ontstekingsremmend), immunosuppressief, antiallergisch, antiflogistisch (ontstekingsremmend), antiproliferatief (groeiremmend).
  • Bijwerkingen: katabool, diabetogeen (hyperglycemie/ hyperglykemie), natrium retentie (hypertensie), is gestegen lever enzymniveaus, neiging tot infectie, wond genezen wanorde, zweer neiging (neiging tot ulceratie).
  • Opmerking: in de SEMIRA-studie werden alle patiënten gedurende ten minste 6 maanden behandeld met glucocorticoïden. In de controlegroep werd de behandeling op een dieptepunt voortgezet prednison dosis gedurende 6 maanden, terwijl de therapie bij het stopzetten geleidelijk werd afgebouwd en uiteindelijk na 4 maanden geheel werd stopgezet. Adjuvante therapie bestond uit het interleukine-6-receptorantilichaam tocilizumab​ Resultaat: 77 procent van de patiënten kreeg een constante dosis of prednison slaagde erin herontsteking te voorkomen (herhaling van ontsteking); in de beëindigingsgroep was het succespercentage van de behandeling 65%.

Biologisch

Groepen van actieve ingrediënten Actieve ingrediënten bijzondere kenmerken
TNF-alfaremmers (anti-TNF) Adalimumab Geen onderzoeken naar dosisaanpassing Monotherapie mogelijk Grot! Meningoencefalitis veroorzaakt door het Epstein-Barr-virus (EBV) na behandeling met adalimumab (een enkel geval) [
Certolizumab pegol Mogelijk als de respons op baseline-therapie onvoldoende is Monotherapie.
Etanercept Geen dosisaanpassing nodig Monotherapie mogelijk.

Zie onderstaande UAW-database

golimumab Als de respons op de baselinetherapie onvoldoende is Geen monotherapie.
Infliximab Administratie met methotrexaat Geen dosisaanpassingsstudies Geen monotherapie.
Interleukine-1-antagonisten (IL-1-anatogonisten). anakinra Administratie met methotrexaat Geen dosisaanpassing nodig.
Interleukine-6-antagonisten (IL-6-anatgonisten). Tocilizumab (TCZ) Mogelijk als de respons op baseline-therapie onvoldoende is Monotherapie.

Zie hieronder Red Hand Letter

T-cel costimulator-remmer Abatacept Als de respons op de baselinetherapie onvoldoende is Geen monotherapie.
Anti-CD20-antilichaam Rituximab (RTX) Als de respons op de baselinetherapie onvoldoende is Geen monotherapie.
Janus-kinaseremmers

(JAK-remmers)

 Baricitinib Indicatie: matige tot ernstige RA-patiënten bij wie DMARD's geen of onvoldoende effect hebben gehad.
Tofacitinib Indicatie: volwassen patiënten met matige tot ernstige actieve reumatoïde artritis.

Opmerking: Tofacitinib resulteerde in gedeeltelijk fatale longembolieën bij patiënten met reumatoïde artritis (RA), met een verhoogde dosis (10 mg tweemaal daags; aanbevolen dosis: 5 mg tweemaal daags), die niet is goedgekeurd bij patiënten met reumatoïde artritis (RA) Het PRAC * beveelt dat aan tofacitinib met voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten met een verhoogd risico op trombose​ Kan ook als monotherapie worden gegeven indien dit niet wordt verdragen methotrexaat of als behandeling met methotrexaat niet geïndiceerd is.

* Het Risicobeoordelingscomité voor geneesmiddelenbewaking (PRAC) is het comité van het Europees Geneesmiddelenbureau. Verdere referenties.

  • Tofacitinib: gevallen van ernstige door drugs veroorzaakte lever letsel, inclusief acuut Leverfalen, hepatitis en geelzucht, wat in sommige gevallen vereist is lever transplantatie.Lever Grensverkeer: ALT (GPT) en AST (GOT): gecontroleerd elke vier tot acht weken gedurende de eerste zes maanden van de behandeling en daarna elke 12 weken. Bij het overwegen van een behandeling bij patiënten met ALAT- of ASAT-spiegels hoger dan 1.5 maal de normale waarde, is voorzichtigheid geboden. Behandeling wordt niet aanbevolen voor ALT- of ASAT-waarden hoger dan 5 keer normaal.

Fytotherapeutica

  • Extracten van Tripterygium wilfordii Hook F (TwHF), dat wordt aanbevolen door de traditionele Chinese geneeskunde (TCM) als remedie tegen gewrichtspijn, koorts, oedeem en lokale ontsteking, evenals het standaardmiddel methotrexaat in een gerandomiseerde studie

Farmacotherapie van de oudere patiënt: positieve en negatieve aanbevelingen

  • Positieve aanbevelingen
    • Gebruik van in de geriatrie bewezen beoordelingen op vaardigheidsdomeinen zoals onafhankelijkheid, mobiliteit, cognitie en emotie.
    • Opzetten van een medicatieplan ter bevordering van de medicatieveiligheidstherapie (AMTS) met continue aanpassing gedurende de cursus.
    • Het cardiovasculaire risicoprofiel van patiënten met reumatische aandoeningen moet worden bepaald en indien nodig worden verminderd.
    • Om de RABBIT-score te overwegen om het infectierisico in verband met biologische toediening te beoordelen.
    • Frequenter gebruik van biologische geneesmiddelen om ziekteactiviteit en comorbiditeit bij oudere RA-patiënten te verminderen.
  • Negatieve aanbevelingen
    • Langdurige behandeling met glucocorticoïden bij een dosis> 5 mg / dag prednisolon equivalent moet niet worden ondernomen.
    • MTX-therapie mag niet worden gegeven zonder regelmatige controle van nierfunctieparameters.
    • Het nieuwe voorschrijven van een medicijn mag niet worden gedaan zonder herziening van de bestaande medicatie.
    • mondeling osteoporose De therapie moet worden vervangen door een parenterale toedieningsvorm bij geriatrische RA-patiënten in aanwezigheid van een beperking van het vermogen en een geriatrische mobiliteitsstoornis (inclusief instabiliteit en immobiliteit).
    • Meenemen sulfonylurea bij type 2 suikerziekte van de oudere patiënt.

Supplementen (voedingssupplementen; vitale stoffen)

Geschikte voedingssupplementen moeten de volgende essentiële stoffen bevatten:

Onder andere deze leiden tot verlichting van pijn en vermindering van gewrichtsstijfheid. Andere dieetmaatregelen: Sterke vermindering van de opname van arachidonzuur uit conventionele voeding (zie voedingslijst - arachidonzuur).