Ziekte van Crohn: medicamenteuze therapie

Therapiedoelen

  • Inductie van remissie (het bereiken van ziekteverzuim bij de acute terugval) en onderhoud.
  • Mucosale genezing moet worden nagestreefd.

Therapie aanbevelingen

Therapieadvies afhankelijk van fase en intensiteit:

  • Remissie-inductie:
    • Acute terugval
      • M. Crohn's met betrokkenheid van de ileocecale regio (ileocecale klep: functionele sluiting tussen de dikke en dunne darm) en / of rechtszijdige colon (dikke darm en
        • Milde ontstekingsactiviteit: aanvankelijk kan budesonide (glucocorticoïden; topische steroïden / lokale toepassing) per os en / of klysma-budesonide worden gegeven; als contra-indicaties (contra-indicaties) voor steroïden of wensen van de patiënt, kan ook therapie met mesalazine / 5-ASA (ontstekingsremmend / adrenaline) worden gegeven
        • Matige ontstekingsactiviteit: aanvankelijk met budesonide of systemisch handelen glucocorticoïden Bij kinderen: Budesonide in plaats van systemisch actieve glucocorticoïden.
        • Hoge ontstekingsactiviteit: aanvankelijk met systemisch werkend glucocorticoïden.
      • M. Crohn's:
        • Bij milde tot matige activiteit: probeer therapie met sulfasalazine (mesalazine is de actieve metaboliet van sulfasalazine) of systemisch actieve glucocorticoïden. Bij kinderen met actieve Crohn's:
          • Mesalazine niet voor inductie van remissie (bereik kalmerende ziekte bij acute terugval); overweeg electieve chirurgie in een vroeg stadium van groeiachterstand, omschreven ziekte of aanhoudende ziekteactiviteit
          • Bij kinderen en adolescenten moet enterale voedingstherapie worden gebruikt in plaats van glucocorticoïdtherapie voor remissie-inductie van de ziekte van Crohn.
        • Hoge ziekteactiviteit: aanvankelijk systemisch glucocorticoïden Bij kinderen met matige of ernstige De ziekte van Crohn: vroege immunosuppressiva therapie.
        • Bij distale betrokkenheid: gelijktijdige zetpillen, clysms of schuimen (5-ASA, steroïden).
      • Uitgebreide aantasting van de dunne darm
        • Initiële systemische glucocorticoïden
        • En aanstaande ondervoeding: aanvullende enterale voeding therapie (overweeg vroeg).
      • Aantasting van de slokdarm en maag.
        • Primaire systemische glucocorticoïden.
        • Voor gastroduodenale betrokkenheid: primair systemisch werkende glucocorticoïden in combinatie met protonpompremmers (zuurblokkers)
    • Escalatie van de therapie
      • Alvorens een immunosuppressieve therapie te starten of de therapie verder te escaleren, dient een chirurgische ingreep als alternatief te worden overwogen
      • Steroïde-ongevoelig De ziekte van Crohn (reageert niet op steroïden / glucocorticoïden) met matige tot hoge ziekteactiviteit: anti-TNF-α antilichamen met of zonder azathioprine of 6-mercaptopurine.
    • Mislukking van therapie Met immunosuppressiva.
      • Falen van therapie met azathioprine of 6-mercaptopurine, methotrexaatof anti-TNF-a antilichamen: herevaluatie van ziekteactiviteit, uitsluiting van andere oorzaken van klinische achteruitgang (CMV, clostridium of andere bacteriële infecties, diagnostische zekerheid), therapietrouw (therapietrouw), en een bespreking van de opties voor chirurgische behandeling moet plaatsvinden. (IV, ↑, sterke consensus) Indien actief De ziekte van Crohn is bevestigd, moet de lopende therapie worden geoptimaliseerd (dosis, doseringsintervallen) voordat u van therapie verandert.
  • Remissiebehoud of terugvalprofylaxe (in principe gelden voor kinderen en adolescenten dezelfde therapeutische principes als voor volwassenen):
    • Systemische glucocorticosteroïden en budesonide mogen op de lange termijn niet worden gebruikt voor profylaxe van terugval!
    • Chirurgische interventie moet als alternatief worden overwogen voordat een immunosuppressieve therapie wordt gestart of de therapie verder wordt verhoogd.
    • Azathioprine of 6-mercaptopurine, methotrexaat, en anti-TNF-a antilichamen (bij opstellingen met een speciaal risico) zijn geschikt voor remissiebehoudende therapie. Bij kinderen en adolescenten kan voedingstherapie worden gebruikt om remissie in stand te houden.
    • In het geval van een steroïd-afhankelijke kuur, therapie met azathioprine of 6-mercaptopurine, methotrexaat of een anti-TNF-a-antilichaam, indien nodig ook in combinatie (I), moet worden uitgevoerd met inachtneming van het risicoprofiel.
    • Indien nodig. Ustekinumab (monoklonaal antilichaam gericht tegen interleukinen IL-12 en -23) bij matige tot ernstige actieve ziekte van Crohn; bij patiënten die onvoldoende hebben gereageerd op, intolerant zijn voor of gecontra-indiceerd zijn voor conventionele of anti-TNF-α-therapieën
    • Remissiebehoudende therapie dient op lange termijn te worden gegeven. (II, ↑, sterke consensus). Een algemene aanbeveling over de noodzakelijke duur van remissiebehoudende therapie met azathioprine of 6-mer-captopurine, methotrexaat of anti-TNF-α-antilichamen kan niet worden gegeven. (IV, ↔, sterke consensus).
    • Eventueel ook aanvoer van probiotica (supplementen met probiotische culturen).
  • Postoperatieve remissiebehoud
    • Er kan postoperatieve remissiebehoudende therapie worden gestart, rekening houdend met het individuele ziekteverloop en het risicoprofiel. (I, ↑, sterke consensus).
    • Wachten zonder postoperatieve remissiebehoudende therapie met endoscopische evaluatie na 6 maanden kan een optie zijn. (II, ↑, sterke consensus).
    • Mesalazine kan worden gebruikt bij postoperatieve remissieonderhoud. (I, ↑, consensus).
    • Patiënten met een gecompliceerd beloop dienen postoperatieve therapie te krijgen met azathioprine of 6-mercaptopurine. (II, ↑, sterke consensus).

Verdere opmerkingen

  • Een systematische review met netwerk-meta-analyse toonde dat aan budesonide (9 mg / d of hoger) is de eerstelijnsbehandeling voor inductie van remissie bij actieve milde of matige ziekte van Crohn en voor remissiebehoud of terugvalprofylaxe (6 mg / d).
  • In een meta-analyse van vijf gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (147 kinderen met de ziekte van Crohn), bleek voedingstherapie equivalent te zijn aan behandeling met glucocorticoïden. Het effect was onafhankelijk van of het een elementair, semielementaal of polymeer was dieet Een ander onderzoek naar voedingstherapie toonde remissie aan bij:
    • Zuiver ileale ziekte van Crohn: 93%.
    • Ileocolitis: 82.1%
  • Bij de opflakkering van de ziekte, de administratie van glucocorticoïden kan ook nodig zijn tijdens zwangerschap​ Het risico voor de kinddeskundigen classificeren prednison zo laag.
  • Systemische therapie met steroïden op lange termijn moet worden vermeden. (I, ↓↓, sterke consensus).
  • Na stopzetting van de behandeling met TNTα-blokkers (keuzevak of vanwege UAW of vanwege een top-downstrategie) was de incidentie van terugval (recidief van de ziekte) 19% per patiëntjaar. De mediane tijd tot terugval na stopzetting van de therapie was elf maanden. Na terugval werd klinische remissie bereikt bij 69-79% door herbehandeling met dezelfde TNF-α-blokker (infliximab: 79%; adalimumab: 69%).

Opmerkingen over extraintestinale manifestaties (ziekten buiten de darm).

  • Systemische therapie met steroïden op lange termijn moet worden vermeden. (I, ↓↓, sterke consensus).
  • Ontwikkelingsachterstanden in de puberteit mogen niet worden behandeld met groeibevorderaars hormonen bij adolescente patiënten met de ziekte van Crohn.
  • Bloedarmoede / bloedtekort (ijzer- en B12-tekort; bloedarmoede door ijzertekort: zwangere vrouwen ≤ 11 g / dl, niet-zwangere vrouwen ≤ 12 g / dl, mannen ≤ 13 g / dl); meest voorkomende manifestatie bij de ziekte van Crohn) Anemie door ijzertekort (hemoglobine ≥ 10 g / dl):
  • Bij perifere artritiden (gewrichtsontsteking), sulfasalazine moet primair worden gebruikt. (II, ↑, sterke consensus).
  • Ernstige refractaire polyartritiden (ontsteking van vijf of meer gewrichten) en ernstige refractaire spondyloartropathie (de ziekte van Bechterew) moeten worden behandeld met anti-TNF-α-antilichamen. (II, ↑, consensus).
  • Selectieve COX-2-remmers kunnen worden gebruikt voor inflammatoire wervelkolom pijn en / of vuurvast perifeer gewrichtspijn. (I, ↑, consensus).
  • high-dosis systemische steroïdtherapie moet worden gegeven voor erythema nodosum (zie 'Symptomen - Klachten' hieronder) en pyoderma gangraenosum (pijnlijke ziekte van de huid waarbij ulceratie of ulceratie (ulceratie of ulceratie) en gangreen (weefselsterfte door verminderde bloed stroming of andere schade) optreden over een groot gebied, meestal op één locatie). (IV, ↑, sterke consensus).
  • Zie ook onder 'Verdere therapie'.

Supplementen (voedingssupplementen; vitale stoffen)

Geschikte voedingssupplementen moeten de volgende essentiële stoffen bevatten:

Opmerking: de vermelde vitale stoffen zijn geen vervanging voor medicamenteuze behandeling. Voedingssupplementen zijn bedoeld aanvullen de algemene dieet in de specifieke leefsituatie.