Coronaire hartziekte: diagnostische tests

Diagnostiek van medische hulpmiddelen is gebaseerd op de geschiedenis van de patiënt, eventuele symptomen en de resultaten van laboratoriumdiagnostiek

Verplichte diagnostiek

  • Elektrocardiogram in rust (ECG in rust met 12 afleidingen) - Indicaties:

    [Myocardinfarct /hart- aanval: nieuwe pathologische Q-spikes? ST-segment hoogte? ​ complexe ventriculaire aritmieën?] Wg. voorbijgaande ST-segment elevatie zie hieronder "Verdere opmerkingen".

  • Inspannings-ECG (elektrocardiogram tijdens inspanning, d.w.z. bij lichamelijke activiteit / inspanningsergometrie) - Indicaties: voor tussentijdse pretestkans (VTW; 15-85%) van coronaire hartziekte (CAD) op basis van geslacht, leeftijd en klinische symptomen; voordat u met een fitnessprogramma begint; gebruik de procedure niet als VTW voor de aanwezigheid van stenoserende CAD hoger is dan 65% Contra-indicaties: patiënten met WPW-syndroom, pacemaker-stimulatie (VVI / DDD), ST-segmentdepressie in rust> 1 mm of linkerbundeltakblok (vanwege beperkte evalueerbaarheid van ST-segmenten) → voer hier beeldvorming uit [bewijs van coronaire hartziekte (CAD) in inspannings-ECG:
    • ST-segment:
      • Nieuw optredende dalende of horizontale ST-dips (≥ 0.1 mV, 80 msec na het J-punt).
      • Oplopend ST-segment (Depressie ≥ 0.15 mV, 80 msec na het J-punt).
    • Klinische symptomen van CHD: angina (borst beklemming, hart- pijn) en / of dyspneu (kortademigheid).

    Duur van het examen: afhankelijk van het niveau van spanning tot 15 minuten.

  • Echocardiografie (echo; cardiale echografie) - indicaties:
    • Bewijs van linkerventrikel hypertrofie (klasse IIb).
    • Pathologisch rust-ECG
    • Vitium verdacht hartgeruis (hartafwijking)
    • Indicatie van hartfalen (hartinsufficiëntie)

    [CHD: bewijs van door inspanning geïnduceerde, reversibele regionale wandbewegingsafwijking secundair aan myocardischemie / slechte perfusie van de myocard] Duur van het onderzoek: 20 tot 30 minuten.

Optionele diagnostiek (volgens symptomatologie of pre-test waarschijnlijkheid).

  • CT coronaire angiografie (radiologische procedure die contrastmiddelen gebruikt om het lumen (binnenkant) van het kransslagaders (slagaders die de hart- in een kransvorm en voorraad bloed naar de hartspier)), MR-angiografie indien nodig - om de regionale en globale hartfunctie en fractionele flowreserve (FFR) te beoordelen. FFR geeft de verhouding aan van de gemiddelde bloeddruk distaal van de stenose tot de gemiddelde aortadruk; beschouwd als een maatstaf die een indicatie geeft van hoeveel een stenose (vernauwing) de bloedstroom in het kransvat (hartvat) beperkt; gouden standaard voor het analyseren van coronaire stenose; gemeten met behulp van een intracoronaire drukmeetdraad; graad van aanbeveling: klasse 1a); indicaties:
    • Pretest waarschijnlijkheid: stabiele CAD / stenoserende CAD (intermediair).
    • Patiënten die een acuut coronair syndroom hebben ontwikkeld.
    • Patiënten met aanhoudende angina onder op de richtlijn gerichte medicamenteuze behandeling
    • Patiënten met pathologische resultaten van niet-invasieve onderzoeken.
    • Patiënten die een plotselinge hartstilstand of levensbedreigende ventriculaire aritmie hebben overleefd
    • Patiënten met symptomen van chronisch hartfalen (hartfalen) met onbekende coronaire status of Va-progressie (progressie) van CHD.

    Opmerking: Het aantal zuiver diagnostische coronaire angiografieën kan sterk worden verminderd door middel van een schatting van de fractionele stroomreserve (FFR; goud standaard voor analyse van coronaire stenose / cardiale vasoconstrictie) met behulp van multislice CT-scans (FFR-CT). De procedure kan ook worden gebruikt voor niet-invasieve functionele beeldvorming, waarbij de myocardperfusie wordt beoordeeld. Het National Institute for Clinical Excellence (NICE) in het Verenigd Koninkrijk verklaart dat de procedure de eerstelijns diagnostische test voor CHD is voor klinisch typische of zelfs atypische angina symptomen, evenals voor angina-typische ECG-veranderingen. Volgens de ESC-richtlijn heeft de procedure de hoogste sensitiviteit (percentage zieke patiënten bij wie de ziekte wordt opgespoord door het gebruik van de test, dwz er treedt een positief testresultaat op) met 95-99%. Duur van het onderzoek: minder dan 5 minuten.

  • Aanbevolen functionele procedures door de European Society of Cardiology (ESC) en de European Atherosclerosis Society (EAS) voor niet-invasieve diagnose voor patiënten met een gemiddelde kans op chronische CHD:
    • Stress-echocardiografie - Om door stress veroorzaakte verminderde doorbloeding op te sporen of uit te sluiten (afwijkingen aan de beweging van de wand?); volgens de ESC-richtlijn heeft de procedure de hoogste specificiteit (kans dat daadwerkelijk gezonde personen die de betreffende ziekte niet hebben ook in de test als gezond worden aangemerkt) met 92-95%. Let op: zie hieronder “Verder therapie”Opmerkingen over patiënten bij wie de spanning ECG geeft CHD (+ ECG) aan, maar er worden geen wandbewegingsafwijkingen (WBS) gedetecteerd in de stressecho (-echo).
    • Myocardiaal scintigrafie (SPECT - Single Photon Emission Computed Tomography​ Myocardperfusie SPECT) - beoordeling van myocardperfusie (bloed stroom naar de myocard/ hartspier) en ejectiefractie; Types van spanning zijn - zoals in oefen ECG en stress-echocardiografie - fysieke belasting via ergometrie (fiets of loopband) of, in geval van fysieke beperkingen, farmacologische belasting met de vaatverwijders (adenosine or regadeson) of, in zeldzamere gevallen, met dobutamine als er contra-indicaties voor vaatverwijders bestaan ​​De procedure is een geschikt hulpmiddel voor de voorlopige evaluatie van patiënten met stal angina borstspier. Het heeft een hoge gevoeligheid van 90-91% volgens ESC-richtlijnen.Duur van het onderzoek: tot 4 uur, met langere pauzes tussendoor.
    • Cardiale magnetische resonantiebeeldvorming (stress-MRI; dobutamine MRI; stressperfusie-MRI) - voor een tussentijdse pretestkans op CHD, als een van de volgende ECG-veranderingen aanwezig is: Ventriculair ritme als gevolg van stimulatie of linkerbundeltakblok of onduidelijk ergometrie voor vroege detectie van patiënten met een verhoogd risico op een infarct; stressperfusie MRI omvat bolustoepassing van MR contrastmiddel tijdens infusie van een vasodilatator (adenosine or regadeson) en registratie van doorgang door het hart met ultrasnelle MR-sequenties. [Aanzienlijk verhoogde incidentie van de voorvallen van myocardinfarct en cardiovasculaire sterfte bij patiënten met bewijs van ischemie / bewijs van verminderde perfusie op MRI] Onderzoeksduur:
      • Stressperfusie MRI: 20 tot 30 minuten.
      • Dobutamine MRI: 40 tot 60 minuten
    • Myocardperfusiestudie met adenosine or dipyridamol om doorbloeding of wandbeweging te bestuderen (afhankelijk van de studieaanpak).
    • Positron emissie tomografie (PET; myocardperfusie PET) met het radiofarmaceuticum 18F-natrium fluoride (18F-NaF) voor hartperfusiemeting.
      • Preventieve procedure voor detectie van atherosclerotische risicoplaatsen van kransslagaders.
      • Bijzonder geschikt voor patiënten met meervatenziekte
  • Lange termijn elektrocardiogram - voor een betere beoordeling van aritmieën.
  • Cardio-computertomografie (cardio-CT) inclusief meting van coronair slagader verkalking (CAC; CAC-scan) - vroege detectie van coronaire sclerose (CAC-score; calcium score voor risicoschatting) Indicaties: Patiënten met een laag tot gemiddeld risico op CHZ voor risicobeoordeling of het vermijden van overbehandeling van laagrisicopatiënten (gunstig alternatief voor screening op CHZ) In een langetermijnstudie werd de coronaire arterieverkalking (CAC) bepaald gecorreleerd met sterfte binnen de komende 15 jaar. Cardio-computertomografie (cardio-CT) vermeden zes van de zeven hartkatheterisatie onderzoeken bij patiënten met pijn op de borst of atypische angina (beklemming op de borst, hart pijn) in een gerandomiseerde studie, zonder verhoogde incidentie van hart- en vaatziekten in de eerste drie jaar daarna. Er was geen significant verschil voor een MACE-gebeurtenis ("ernstige ongunstige cardiovasculaire gebeurtenis"; hier gedefinieerd als apoplexie (beroerte), hartinfarct (hartaanval), hartdood, instabiele angina of revascularisatie) bij het vergelijken van de cardio-CT-groep en de hartkatheterisatie patiënten. Opmerking: bij patiënten met IOCA (ischemie en niet obstructief coronaire hartziekte​ "Niet-obstructieve CHD"), van wie sommigen hebben uitgesproken angina pectoris symptomen en een positief stresstest resultaat (echocardiogram), geen relevante coronaire stenosen (vernauwing van de kransslagaders) worden weergegeven op cardio-CT.
  • Cardio-magnetische resonantie beeldvorming (synoniemen: cardio-MRI; cardio-MRI; MRI-cardio; MRI-cardio) voor gerichte beeldvorming van het hart - voor diagnose van functionele stoornissen van het hart.
  • Röntgenstraal van de thorax (röntgen thorax / borst), in twee vlakken - om de grootte van het hart te beoordelen, long congestie, borstvliesuitstroming.
  • Transcraniële Doppler-echografie (echografisch onderzoek door de intacte schedel voor het oriënteren van controle van de cerebrale ("betreffende de hersenen") bloedstroom; hersenechografie) - Doppler-echografisch bewijs van stenose, plaques of intima-media verdikking / dikte (IMT; IMD) van de halsslagaders (halsslagaders) duiden op een verhoogd risico op een myocardinfarct (hartaanval) / apoplexie (beroerte)
  • Enkel-brachiale index (ABI; onderzoeksmethode die het risico op hart- en vaatziekten (hart- en vaatziekten) kan beschrijven).

Verdere opmerkingen

  • Voorbijgaande ST-segmentstijging bij acuut coronair syndroom / 4-24% van de patiënten): TRANSIENT-studie concludeert dat deze patiënten zich gedragen als NSTEMI-patiënten; mircovasculaire obstructie is zeldzaam (4.2% versus 50% bij STEMI-patiënten): patiënten met voorbijgaande ST-segmentstijging zijn over het algemeen jongere, frequente rokers en in meerderheid mannelijk in vergelijking met STEMI-patiënten.
  • Fractionele stroomreserve (FFR) geeft de verhouding van gemiddelde aan bloed druk distaal van de stenose om aortadruk aan te duiden; beschouwd als een maatstaf die een indicatie geeft van hoeveel een stenose de bloedstroom in de kransslagader (hartvat) beperkt; goud standaard voor het analyseren van coronaire stenose; gemeten met behulp van een intracoronaire drukmeetdraad; graad van aanbeveling: Klasse 1a) FFR: IQWIG: Hoger voordeel indien geïndiceerd voor PCI (myocardinfarct minder frequent) maar niet bij stabiele CHD (geen bewijs van voordeel noch schade).
  • Een verdere ontwikkeling van de klassieke FFR is de zogenaamde "iFR" ("instantaneous wave-free ratio"). iFR wordt uitgevoerd met behulp van hogedrukdraden die distaal van de coronaire stenose (vernauwing van de coronaire stenose) worden geleid. slagader​ IFR isoleert een specifieke periode in diastole, genaamd de golfvrije periode, en gebruikt de verhouding tussen de distale coronaire druk (Pd) en de druk die in de aorta (Pa) gedurende deze periode wordt waargenomen. Het is aangetoond dat iFR-geleide therapie niet klinisch inferieur is aan de FFR-geleide benadering van revascularisatie

Geschiktheidscriteria voor de verschillende niet-invasieve procedures

CT-angiografie Stress-echocardiografie Myocardperfusie SPECT Stressperfusie MRI Dopamine-stress-MRI
Doelmechanisme Coronaire morfologie Wandbeweging Perfusie, functie perfusie Perfusie of muurbeweging (afhankelijk van onderzoeksbenadering), functie.
Target structuur Kransslagaders Totaal linkerventrikel myocardium totaal linkerventrikel myocardium linkerventrikel myocardium 3 tot 5 representatieve lagen
Duur van de studie <5 minuten 20-30 minuten <10 minuten laden, (tweemaal) 5 tot 20 minuten camera (totale tijd incl. Pauzes tot 4 uur) 20-30 minuten 40-50 minuten
Laadprocedure ergometrisch, dobutamine, adenosine *. ergometrisch, regadenoson, adenosine, zelden dobutamine * adenosine *, regadenoson dobutamine *
Ioniserende straling Röntgenstraling geen (echografie) Gammastraling Geen geen
Beperking voor pacemakers Geen geen geen afhankelijk van het pacemakersysteem afhankelijk van pacemakersysteem
Nadelen geen Mogelijk beperkte geluidsvensters mogelijk verzwakkende artefacten (borst, middenrif) geen geen
Blootstelling aan straling* * Variabiliteit binnen en tussen de servers. Blootstelling aan straling* *

* Het gebruik hiervan drugs is een off-label gebruik* * Stralingsdoses van het onderzoek zijn afhankelijk van het onderzoeksprotocol, de procedure en de technische apparatuur. In het algemeen de straling dosis in de procedure is in het lage dosisbereik, dwz onder 10 mSv.

CT-angiografie versus conventionele functionele tests

De PROMISE (Prospective Multicenter Imaging Study for Evaluation of Pijn op de borst) studie gerekruteerd 10,000 patiënten met eerste keer angina symptomen bij wie de pretest waarschijnlijkheid van aanwezigheid van obstructieve coronaire hartziekte werd berekend op 53%. Voor het eerst anatomische diagnostiek (CT angiografie) werden vergeleken met functionele diagnostiek (oefen ECG, stress-echocardiografie, hartspier scintigrafie​ De mediane follow-uptijd was 25 maanden. Het volgende is een vergelijking van CT-angiografie versus conventionele functionele tests:

  • CT-angiografie (CT-coronaire angiografie):
    • Primair eindpunt (overlijden, myocardinfarct /hartaanvalziekenhuisopname wegens instabiele angina): 3.3
    • Voorkomen of detectie van meer:
      • Invasieve hartkatheters (609 [12.2%] versus 406 [8.1%]).
      • Coronaire stenosen (439 versus 193)
      • Revasculariserende interventies (311 versus 158).
    • Onregelmatige hartkatheterisaties waarbij geen coronaire stenosen werden gevonden (170 [3.4%] versus 213 [4.3%]; p = 0.022)
  • Conventionele functionele tests
    • Primair eindpunt: 3.0

CONCLUSIE: CT angiografie is een geschikte methode om te verduidelijken angina pectoris symptomatologie, maar het is niet beter dan functionele diagnose.

Criteria voor risicobeoordeling van verschillende niet-invasieve beeldvormingsmodaliteiten (van, gewijzigd van)

Laag risico Gemiddeld risico Hoog risico
Dobutamine: stress-echocardiografie Geen disfunctionele segmenten Bevindingen tussen opstellingen met een laag en een hoog risico ≥ 3 disfunctionele segmenten
Dobutamine: stress-MRI Geen disfunctionele segmenten Bevindingen tussen opstellingen met een laag en een hoog risico ≥ 3 disfunctionele segmenten
Adenosine / regadesonone: MRI voor stressperfusie. Geen ischemie Bevindingen tussen opstellingen met een laag risico en een hoog risico ≥ 2/16 met perfusiedefecten
Perfusie SPECT Geen ischemie Bevindingen tussen opstellingen met een laag risico en een hoog risico Ischemiezone ≥ 10
CT-angiografie * Alleen normale slagaders of plaques Prox. Stenose (s) in grote bloedvaten, maar geen risicovolle constellatie CAD met 3 vaten met prox. stenosen, stenose van de hoofdstam, prox. LAD-stenose

* Mogelijke overschatting van bevindingen bij patiënten met> 50% pretest waarschijnlijkheid en / of diffuse of focale calcificaties. Verdere opmerkingen

  • Patiënten bij wie oefen ECG suggereert CHD (+ ECG), in stress-echo een S. o. ) Aangezien er geen wandbewegingsafwijkingen (WBS) worden gedetecteerd (-echo), traden in 14.6% van de gevallen ernstige cardiale complicaties op tijdens de follow-upperiode van gemiddeld 7 jaar: dit is vergelijkbaar met de andere constellatie: 8.5% (-ECG /echo); 37.4% (+ ECG / + echo): Het voorvalpercentage voor + ECG / echo vergeleken met -ECG / echo was zowel binnen de eerste 30 dagen als tijdens de langetermijnkuur verhoogd. Gevallen van + ECG / -Echo besproken stenose (vernauwing) in de ramus circumflexus (tak van de coronaire sinistra / linker coronaire slagader), waarvoor de stressecho de laagste gevoeligheid heeft (percentage zieke patiënten bij wie ziekte wordt gedetecteerd door middel van de test, dwz er treedt een positief testresultaat op).