Bloedvergiftiging (sepsis): medicamenteuze therapie

Therapeutisch doelwit

  • Voorkomen van complicaties

Therapie aanbevelingen

  • De therapie van sepsis is complex. In deze context: "Drug therapie”Is een van de pijlers. Bovendien causaal therapie (zie onder “Verdere therapie” en “Ondersteunende therapie” (zie ook onder “Verdere therapie”) is van groot belang.
  • In aanwezigheid van septic schokken: voor hemodynamische stabilisatie bij patiënten met sepsis-geïnduceerde hypoperfusie (afname in bloed doorstroming (perfusie) in een vat of vaatsegment), dien een intraveneuze kristalloïde oplossing toe binnen de eerste 3 uur (ten minste 30 ml / kg in de eerste 3 uur; ga alleen verder als er tekenen van hypoperfusie zijn) en, indien nodig, administratie van vasoactieve stoffen (zie hieronder "Verdere therapie" en "Ondersteunende therapie").
  • Indien nodig chirurgische therapie van de onderliggende ziekte (focale revalidatie).
  • Adequate intraveneuze antibioticatherapie (breedspectrumtherapie met één of meerdere antibiotica antibiotica): hiermee moet zo vroeg mogelijk worden begonnen - op zijn best in het eerste uur na de diagnose. Voordien echter bloed culturen (BK; minimaal 3-BK paren met tussenpozen van minimaal 60 min) moeten worden genomen. Opmerking: bij tot 30% van de ziekten kan geen bevestigde detectie van pathogenen bij sepsis zijn.
  • De therapie moet gebaseerd zijn op lokale microbiologische resistentiepatronen en regelmatig worden geëvalueerd.
  • De huidige S-3-richtlijn beveelt aan dat als de patiënt klinisch verbetert binnen de eerste 72 uur, zelfs zonder detectie van pathogenen, de initiële combinatietherapie wordt gedecaleerd naar monotherapie.
  • Duur van de therapie langer dan 7-10 dagen is meestal niet nodig.
  • Er zijn gedifferentieerde agentaanbevelingen, die hier niet verder worden beschreven, op:
    • Onbekende infectiebron
    • Pneumogeen ("afkomstig van pneumoniae /longontsteking“) Sepsis.
    • Intra-abdominale ("afkomstig van de buikorganen") sepsis.
    • Urogenitale ("afkomstig van de urinewegen of voortplantingsorganen") sepsis.
    • Sepsis afkomstig van de huid / zachte weefsels.
    • Sepsis door Staphylococcus aureus [langere behandelduur (minimaal 14 dagen) vereist!]
    • Sepsis door Staphylococcus epidermidis
    • Werkzame stoffen voor speciale ziekteverwekkers
  • Ondersteunende therapie (ondersteunende therapie): hemodynamisch (“stromingsmechanica van de bloed betrokken ') stabilisatie (volume therapie) van de patiënt en het bereiken van een adequate cellulaire zuurstof supply (zie hieronder) https://www.ema.europa.eu/en/news/meeting-highlights-committee-medicinal-products-human-use-chmp-24-27-june-2019
  • In het kader van intensieve zorg Grensverkeer regelmatige bepaling van: centraal veneus zuurstof verzadiging, MAP (Engels: gemiddelde arteriële druk, afgekort: MAP; gemiddelde arteriële druk, korte MAD), diurese, ZVD (centrale veneuze druk) en melk geven.
  • Zie ook onder 'Verdere therapie'

Verdere opmerkingen

  • De eerste methicilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) -stam die resistent is tegen het reserve-antibioticum vancomycine is opgedoken in Brazilië
  • Patiënten met intra-abdominale infecties (bijv. Vanwege gecompliceerde appendicitis of na darmperforatie als gevolg van inflammatoire darmaandoeningen) vereisen meestal slechts een kortdurende antibioticatherapie (4 dagen!) na succesvolle chirurgische focale decontaminatie. Vroegtijdige stopzetting van antibiotische therapie vormde geen levensbedreigend risico voor patiënten, zelfs als de lichaamstemperatuur, het aantal leukocyten en de darmfunctie nog niet genormaliseerd waren.
  • Bij urogenitale sepsis was de antibioticaresistentie het laagst voor carbapenems (8%)
  • Een meta-analyse van patiënten met ernstige sepsis of ernstige septica schokken toonde aan dat ziekenhuissterfte significant lager was (RR 0.74 [0.56-1.00], p = 0.045) en klinische genezing significant hoger was (RR 1.20 [1.03-1.40], p = 0.021) in de groep met continue administratie van beta-lactam antibiotica.
  • Vroege doelgerichte therapie (EGDT) zorgde voor een vermindering van de mortaliteit in het ziekenhuis in vergelijking met standaardbehandeling. De therapie omvat een strikt protocol voor de toediening van vloeistof, vasopressoren of inotrope middelen en bloedproducten om gedefinieerde doelen te bereiken:
    • Arterieel bloeddruk (MAD ≥ 65 mmHg).
    • centraal veneuze druk (8-12 mmHg)
    • Centraal veneuze verzadiging (> 65%)
    • Voldoende diurese (> 0.5 ml / kg / u)

    Binnen de eerste zes uur van septisch schokken [zie "Ondersteunende therapie" hieronder].

  • In een gerandomiseerde gecontroleerde studie werden beademde patiënten met septische shock ontving ofwel hydrocortison (200 mg / dag i. .v via perfusor) of placebo voor maximaal 7 dagen of tot overlijden of ontslag op de ICU. Resultaten: hydrocortison verminderde de 90-dagen-mortaliteit (sterftecijfer) niet in septische shock.
  • high-dosis vitamine C therapie (intraveneuze vitamine C in een dosis van 50 mg / kg om de 6 uur gedurende 96 uur): alle drie de primaire eindpunten voor werkzaamheid en 43 van de 46 secundaire eindpunten werden gemist in een gerandomiseerde gecontroleerde studie; het herstel op de IC werd echter versneld (zeven in plaats van 10 dagen) en de overleving van de patiënt was significant verbeterd. Sterfgevallen: 29.8% versus 46.3%).

Ondersteunende therapie

Hemodynamische stabilisatie

De volgende streefwaarden moeten worden bereikt:

  • Centraal veneus zuurstof verzadiging (Scv2) van:> 70%; zuurstofverzadiging (SpO2)> 94%.
  • MAP (Engels: gemiddelde arteriële druk, afgekort): ≥ 65 mmHg.
  • Diurese (urineproductie): ≥ 0.5 ml / kh KG / u
  • CVP (centrale veneuze druk): 8-12 mmHg onder mechanisch ventilatie.
  • Melk geven: ≤ 1.5 mmol / l of druppel.

Om dit te doen, gaat u als volgt te werk:

  • Volume therapie: aanvankelijk wordt volumevervanging aanbevolen; de dosis hangt af van het effect en de tolerantie.
    • Toediening van 30 ml / kg elektrolytoplossingen (kristalloïde vloeistof) in aanwezigheid van hypotensie ("lage bloeddruk") of lactaat ≥ 4 mmol / l
  • Vasopressor (middelen die worden gebruikt om de bloeddruk te verhogen of te ondersteunen) van eerste keuze: norepinefrine
    • Indien voldoende bloeddruk kan niet worden bereikt met noradrenaline alleen → toevoeging van vasopressine of adrenaline aan noradrenaline.
  • Behandeling van refractaire hypotensie bij volwassenen met sepsis of andere distributieve shock: angiotensine II (synthetische variant van angiotensine II, de krachtigste endogene vasopressor).
  • Bij tachycardische aritmieën (hartritmestoornissen waarin de hart- snelheid is te hoog): β1-selectieve bètablokkers.

Niervervangingsprocedures (zie onder “Andere therapie”).

Luchtwegmanagement /ventilatie (zie onder “Verdere therapie”).

Tromboprofylaxe

  • Profylaxe van veneuze trombo-embolie (VTE) met niet-gefractioneerde heparine (UFH) of heparine met laag molecuulgewicht (NMH) wordt aanbevolen.Opmerking: Er wordt gezegd dat trombo-embolie optreedt wanneer een bloedprop (trombus) komt los van de wand van een bloedvat en wordt verder getransporteerd in de bloedbaan. Dit komt vervolgens vast te zitten in een bloedvat en blokkeert het. Hierdoor wordt het gebied achter de verstopping niet meer van bloed voorzien. Wanneer dit gebeurt in een of meer pulmonale slagader takken (takken van de longslagader), het wordt een longslagader genoemd embolie.

bicarbonaat

  • Behandeling met bicarbonaat kan niet worden aanbevolen bij door hypoperfusie geïnduceerd melkzuur acidose (een soort van metabole acidose waarbij een daling van de pH van het bloed het gevolg is van ophoping van zuur melk geven) met een pH> 7.15

Bloedproducten

  • Rode bloedcelconcentraten (bloedproducten afgeleid van volbloed en voornamelijk samengesteld uit rode bloedcellen) dienen te worden toegediend wanneer Hb (hemoglobine​ bloedpigment) is 7.0 g / dL of hoger, bij afwezigheid van relevante hartaandoeningen, en weefselperfusie is normaal
    • Hb moet worden verhoogd tot waarden tussen 7.0-9.0 g / dl
  • Erytropoëtine (endogeen hormoon dat de vorming van rode bloedcellen (erytrocyten) in de stamcellen van het beenmerg stimuleert) kan niet worden aanbevolen
  • Profylactische bloedplaatjestransfusie bij afwezigheid van andere bloedingsrisico's, alleen bij trombocytenaantallen <10,000 / μl.
  • Vers ingevroren plasma (afgekort FFP; een bloedproduct verkregen uit menselijk donorbloed dat de vloeibare en opgeloste componenten van het bloed bevat; de bloedcellen (erytrocyten / rode bloedcellen, leukocyten / witte bloedcellen, bloedplaatjes / trombocyten) grotendeels verwijderd door centrifugeren) mogen niet worden gebruikt zonder een klinisch manifeste neiging tot bloeden

Verdoving, analgesie /pijn reliëf, delirium.

  • Niveaus van sedatie (kalmeren) en analgesie (pijnverlichting; analgesie) moeten regelmatig worden herzien; Er moeten gevalideerde scoresystemen worden gebruikt
  • Etomidaat mag niet worden gebruikt als een inductiehypnoticum (inductie-slaapmiddel)
  • Spierverslappers mogen niet worden gebruikt

Aanvullende therapie

glucocorticoïden

Therapie met hydrocortison (200-300 mg / d) kan nu alleen in refractaire kuren als een ultima ratio worden beschouwd. De kwaliteit van het bewijs wordt echter als laag beschouwd. Insuline therapie

intraveneus insuline therapie kan worden overwogen bij waarden> 150 mg / dl (> 8.3 mmol / l). Recombinant geactiveerd proteïne C (rhAPC).

De rhAPC kan worden aanbevolen bij patiënten met een APACHE II-score> 25 punten heparine mag niet worden onderbroken met rhAPC. Immunoglobulinen

IgM-verrijkt immunoglobulinen kan worden overwogen bij ernstige sepsis /septische shock bij volwassenen. Selenium

Selenium kan worden overwogen bij patiënten met ernstige sepsis / septische shock. Therapeutische benaderingen die niet kunnen worden aanbevolen:

  • Antitrombine
  • Ibuprofen
  • groeihormonen
  • prostaglandines
  • pentoxifylline
  • N-acetylcysteïne
  • Granulocyt kolonie stimulerende factor
  • Proteïne C concentraten
  • gebruik van hydroxyethylzetmeel voor intravasculaire volume vervangingstherapie.