Bariatrische chirurgie

Bariatrische chirurgie (synoniem: bariatrische chirurgie) verwijst naar chirurgische procedures om morbide onder controle te houden zwaarlijvigheid​ Dit zijn verschillende chirurgische ingrepen (zie hieronder) die kunnen worden aangeboden zwaarlijvigheid met een BMI ≥ 35 kg / m2 of hoger met een of meer aan obesitas gerelateerde comorbiditeiten indien conservatief therapie is uitgeput. Zie hieronder voor aanvullende indicaties. Chirurgische ingrepen voor de behandeling van zwaarlijvigheid zijn bedoeld om het verhoogde risico op metabole of cardiovasculaire complicaties te verminderen. Chirurgische ingrepen voor de behandeling van obesitas kunnen ook de kwaliteit van leven van de patiënt aanzienlijk verbeteren.

Obesitas

Oorzaken

  • Erfelijkheid - er kan een genetische aanleg voor het optreden van obesitas worden gevonden. De aanleg voor het ontwikkelen van obesitas is echter niet beperkt tot één gen​ het is een polygene erfenis. Experimentele studies hebben echter het bijzondere belang van leptine weerstand bij de zwaarlijvigheidsreceptor in hypothalamus.
  • Hormonaal - een ondergeschikte epidemiologische rol wordt meestal gespeeld door hormonale oorzaken bij obesitas. Hypothyreoïdie (onderactief schildklier) wordt geassocieerd met onder meer gewichtstoename en verminderde activiteit. Langdurige behandeling met cortisone wanneer de De drempel van Cushing wordt overschreden kan resulteren in Syndroom van Cushing (hypercortisolisme), dat wordt geassocieerd met massale obesitas van de romp. Andere syndromen (sommige genetisch) kunnen dat wel leiden tot obesitas via hormonale ontregeling.
  • Genetische defecten - chromosomale genetische defecten zoals Prader-Willi-syndroom kan worden geassocieerd met obesitas en suikerziekte mellitus, onder andere voorwaarden.
  • Hyperalimentatie (overeten) met aanzienlijk verminderde fysieke activiteit - als de belangrijkste en meest voorkomende constellatie voor de ontwikkeling en instandhouding van obesitas is de combinatie van hyperalimentatie en verminderde fysieke activiteit.
  • Ziektegerelateerde oorzaken
  • Medicijnen - verschillende groepen medicijnen leiden tot gewichtstoename en zelfs zwaarlijvigheid. Met name, antidepressiva, die het hongergevoel vergroten, is het risico op gewichtstoename groot, zodat de onderliggende Depressie kan ook worden verergerd. Antipsychotica (neuroleptica), lithium, insuline, cortisone, bètablokkers, testosteron, oestrogeen en progestageen verhogen ook de kans op het ontwikkelen van zwaarlijvigheid.

Zie "Obesitas / oorzaken" hieronder voor meer informatie.

Therapie

Conservatief

Gewichtsverliesprogramma's: De primaire doelen van gewichtsverliesprogramma's zijn om het voedingsgedrag permanent te veranderen en om een dieet dat past bij de behoeften van de patiënt. De programma's zijn meestal gebaseerd op een holistisch concept en omvatten naast voeding ook lichamelijke activiteit en gedragstraining. Voorbeelden van afslankprogramma's zijn onder meer 'Weight Watchers' en 'Almased'. Opmerking: in een vergelijkende studie (dieet versus chirurgie), bereikte voeding een even goed effect op glucose metabolisme, maar vermeed enkele van de nadelen van chirurgie: in beide groepen, insuline weerstand was significant verbeterd in de lever, maar ook in vet- en spierweefsel, zonder verschillen tussen de twee groepen. Conclusie: Bariatrische chirurgie is alleen een optie voor patiënten die zich overweldigd voelen door de verandering in dieet​ Verschillende benaderingen van eetgedrag therapie zijn beoordeeld in klinische onderzoeken. Het is bewezen dat het handhaven van een voedingsprotocol gunstig is. Echter, zonder fysieke activiteit, eetgedrag therapie is ernstig beperkt. Medicamenteuze therapie, inclusief eetlustremmers en vet absorptie -remmers, moet kritisch worden bekeken omdat in sommige gevallen enorme bijwerkingen kunnen optreden.

Indicaties (toepassingsgebieden) voor bariatrische chirurgie [volgens S3-richtlijn: Chirurgie van obesitas en stofwisselingsziekten, zie hieronder]

  • Bij patiënten met een BMI ≥ 40 kg / m2 zonder bijkomende ziekten en zonder contra-indicaties, is bariatrische chirurgie geïndiceerd na uitputting van conservatieve therapie na uitgebreide voorlichting.
  • Patiënten met een BMI ≥ 35 kg / m2 met een of meer aan obesitas gerelateerde comorbiditeiten zoals type 2 suikerziekte mellitus, hart- mislukking, hyperlipidemie, arterieel hypertensie, coronaire hartziekte (CAD), Nefropathie, obstructief slaapapneusyndroom (OSAS), obesitas hypoventilatiesyndroom, Pickwick-syndroom, niet-alcoholisch leververvetting (NAFLD), of niet-alcoholische leververvetting hepatitis (NASH), pseudotumor cerebri, brandend maagzuur (GERD), bronchiale astma, chronische veneuze insufficiëntie (CVI), urine-incontinentie, immobilisatie van gewrichtsziekte, vruchtbaarheidsbeperkingen, of polycysteus ovarium syndroom (PCO-syndroomM) moet bariatrische chirurgie worden aangeboden wanneer conservatieve therapie is uitgeput.
  • In bepaalde omstandigheden kan een primaire indicatie voor bariatrische chirurgie worden gegeven zonder een voorafgaande poging tot conservatieve therapie. De primaire indicatie kan worden gegeven als een van de volgende aandoeningen bestaat: bij patiënten.
    • Met een BMI ≥ 50 kg / m2.
    • Bij wie een conservatieve therapiepoging door het multidisciplinaire team als niet veelbelovend of hopeloos werd aangemerkt.
    • Met een bijzondere ernst van bijkomende en secundaire ziekten die uitstel van een chirurgische ingreep niet mogelijk maken.

Contra-indicaties

  • Instabiele psychopathologische aandoeningen
  • Onbehandelde boulimia nervosa
  • Afhankelijkheid van werkzame stof
  • Slechte algemene gezondheid
  • Gebrek aan indicatie - moet obesitas worden veroorzaakt door een ziekte (bijv. Hypothyreoïdie, Conn-syndroom (primair hyperaldosteronisme, PH), ziekte van Cushing, feochromocytoom)

Chirurgische ingrepen

  • Maagband - tijdens een maagbandoperatie wordt een siliconenband rond de maag fundus. De diameter van de opening kan worden gewijzigd door de band met vloeistof te vullen - via een poort, meestal bij de ribbenkast - en een overeenkomstig reservoir wordt in de buikwand geplaatst. Door de diameter van de maagkan een blijvende aanzienlijke gewichtsvermindering worden bereikt.
  • Roux-en-Y maagomleiding - maagbypass wordt uitgevoerd als een chirurgische ingreep volgens Torres en Oca. Om voor maagomleiding optreden, het distale (onderste) deel van de maag is verwijderd. Vervolgens wordt het resterende proximale (voorste) deel verbonden via een Y-Roux gastrojejunostomie. De Y-Roux gastrojejunostomie na distale maagresectie bestaat onder meer uit het doorsnijden van de eerste jejunale lus (onderdeel van de dunne darm​ het ene uiteinde van het jejunum wordt via een zij-aan-zij anastosmose aan het maagresten gehecht. Om de Y-configuratie te creëren, wordt de jejunale voedingslus meer distaal verbonden met de drainerende jejunale lus.
  • Buismaagoperatie - bij een buismaagoperatie wordt meer dan 80% van de maag operatief verwijderd. Hierna wordt de overgebleven maag in een buisvorm gemaakt, waardoor alleen een eerste vulling overblijft volume van minder dan 100 ml.
  • Biliopancreatische afleiding (BPD) - biliopancreatische omleiding volgens Scopinaro is gewoonlijk alleen geïndiceerd voor BMI boven 50 kg / m². Bij deze procedure wordt de resterende maag samengevoegd na een gedeeltelijke resectie, vergelijkbaar met de Y-Roux gastrojejunostomie, maar het jejunum wordt later geanastomiseerd, zodat er slechts een kleine afstand overblijft voor een effectieve absorptie van voedselcomponenten. Dit heeft echter ook het nadeel van de procedure: significante malabsorptie (“slecht absorptie“) Van verschillende micronutriënten (vitale stoffen). Door het creëren van een speciale duodenale switch (duodenale switch) kan een zogenaamd early dumpingsyndroom (vroeg na het eten (ongeveer na 30 minuten) optredende symptomen zoals misselijkheidmeer zweten, pijn in de buik problemen met de bloedsomloop).

Postoperatieve effecten van bariatrische chirurgie

  • Aanzienlijke vermindering van het lichaamsgewicht
  • Verminderde afscheiding van ghreline: dit wordt voornamelijk geproduceerd in de maagfundus en stimuleert het eetlustcentrum in de hypothalamus, wat leidt tot gewichtsverlies.
  • Afname van de prevalentie (ziekte-incidentie) van suikerziekte mellitus type 2; een op de vier patiënten met diabetes mellitus type 2 bereikt normaal glucose niveaus in een gerandomiseerde langetermijnstudie na chirurgie maagverkleining of bypass-operatie.
  • Verbetering van het lipidenprofiel: afname in LDL deeltje (LDL-P).
  • Risicovermindering van hypertensie
    • Zwaarlijvige hypertensiva die bariatrische chirurgie ondergaan, kunnen hun antihypertensiva onmiddellijk aanzienlijk verminderen; de helft bereikt zelfs remissie van hypertensie
  • Risicovermindering van cardiovasculaire voorvallen.
    • Verhoogd serum troponine I-niveaus bij ernstig zwaarlijvige patiënten dalen tot bijna normale niveaus na Y-Roux maagomleiding​ Commentaar: De mate waarin dit leidt tot een vermindering van cardiovasculaire events, moet nog worden bewezen.
  • Reumatoïde artritis: C-reactief proteïne (CRP) ↓ + behoefte aan DMARDS ↓:
    • CRP bij baseline 26.1 mg / l; na zes maanden 10.1 mg / l; één jaar na de operatie 5.9 mg / l.
    • Behoefte aan DMARD's (Disease Modifying AntiRheumatic Drugs) vóór de operatie 93%; een jaar na de operatie 59%.
  • Risicovermindering voor bepaalde tumortypen:
    • Het risico op het ontwikkelen van enige vorm van kanker was ongeveer 33% lager dan bij niet-geopereerde personen
    • Het effect was het sterkst voor aan obesitas gerelateerde tumorentiteiten (inclusief postmenopauzaal mammacarcinoom (borstkanker), endometriumcarcinoom (baarmoederkanker), coloncarcinoom (colonkanker) en carcinomen van de schildklier, pancreas (pancreas), lever, galblaas en nier): risicoreductie van 41%; afname van het risico op carcinoom bij mannen en vrouwen gecombineerd:
      • Alvleesklierkanker risico met 54%.
      • Risico op colorectale kanker door 41
      • Specifiek vrouwelijke tumoren zoals borstkanker (afname van 42%) en endometriumkanker (afname van 50%)
  • Afname van urine-incontinentie:
  • Afname van het sterfterisico (risico op overlijden): 7.7 versus 2.1 sterfgevallen per 1,000 personen per jaar.
  • Risico verhogen
    • Toename van psychische problemen
      • 2.3 keer zo vaak poliklinische behandeling voor psychiatrische stoornissen (incidentie IRR 2.3; 95% betrouwbaarheidsinterval 2.3-2.4)
      • 3 keer meer kans op bezoeken aan spoedeisende hulp (IRR 3.0; 2.8 tot 3.2) of psychiatrische ziekenhuisopnames (IRR 3.0; 2.8-3.1)
      • 4.7 keer meer kans op opzettelijke zelfverwonding (IRR 4.7; 3.8-5.7)
    • Toename van suïcidaliteit (risico op zelfmoord).