Therapeutisch doelwit
Preventie van epileptische aanvallen of vermindering van het aantal aanvallen.
Therapie aanbevelingen
- Anti-epileptica kan worden voorgeschreven aan volwassenen na een eerste aanval, vooral als risicofactoren zoals EEG-afwijkingen, a hersenen laesie (hersenverandering) en andere afwijkingen bij beeldvorming zijn aanwezig. Deze procedure moet met de patiënt worden besproken.
- Acute symptomatische aanvallen: een paar dagen (voor systemische oorzaken zoals hyponatriëmie /natrium deficiëntie) of gedurende een paar weken (voor causatieve acute hersenen ziekte).
- Niet-uitgelokte aanvallen en epilepsieën: start van de therapie onmiddellijk daarna als een relevant verhoogd risico op recidief (recidief van de ziekte) te verwachten is (bewijs van epilepsie-achtige mogelijkheden in het EEG of bewijs van een mogelijk epileptogene laesie in de MRI)
Jongere patiënten hebben ook baat bij onmiddellijke anticonvulsiva therapie als ze een laag risico op herhaling hebben na een eerste aanval.
- Afhankelijk van de vorm van epilepsie die zich voordoet, kunnen de volgende anti-epileptica worden gebruikt (let op een mogelijke vermindering van de anticonceptiebescherming bij vrouwen - zie onderstaande tabel); merk verder op:
- Focale epilepsieën: lamotrigine en levetiracetam (eerstelijns agenten); alternatieven zijn eslicarbazepine acetaat, lacosamide, oxcarbazepine (voorbehoud: hyponatriëmie bij oudere patiënten), en zonisamidePharmacoresistant focaal epilepsie: patiënten aanbieden aan een gespecialiseerd centrum voor evaluatie met betrekking tot epilepsiechirurgie.
- Gegeneraliseerd epilepsie met myoclonia en / of gegeneraliseerd tonic-klonische aanvallen: valproaat (eerstelijnsmiddel); alleen in gerechtvaardigde uitzonderlijke gevallen geïndiceerd bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd; alternatieven voor monotherapie (MT) zijn lamotrigine en topiramaat levetiracetam en perampaneel zijn goedgekeurd voor add-on therapie (ZT).
- Voor GTKA (gegeneraliseerd tonic-clonische aanval; niveau 1) en SGTKA (status gegeneraliseerde tonisch-clonische aanval; niveaus 1-4), stapsgewijs therapie wordt gegeven (zie hieronder).
- Status epileticus:
- Volwassenen: eerstelijnsbehandeling met benzodiazepinen (fase I; zie hieronder voor andere fasen) Opmerking: If benzodiazepines worden toegediend binnen 10 minuten na status epilepticus, kan de mortaliteit (sterftecijfer) significant worden verminderd (> 10 min 11-voudig verhoogd sterfterisico). Als status epilepticus niet kon worden onderbroken door intraveneuze therapie met een benzodiazepine, herstelden patiënten van hun leven. dreigende crisis met gelijke frequentie en snelheid wanneer gegeven levetiracetam, fosfenytoïne of valproaat.
- Kinderen: midazolam nasaal of buccaal; alternatief: diazepam rectaal (fase I; zie hieronder voor andere fasen).
- Neem de volgende instructies in acht (zie hieronder):
- Effect van anti-epileptica on opvatting bescherming (ovulatie remmers; hormoonbevattend anticonceptiva).
- Vrouwen met gepland zwangerschap/ wanneer zwangerschap is opgetreden.
- Kinderen met ernstige, refractaire epilepsie.
- Caveat. Ongeveer 50% van alle vrouwelijke epilepsiepatiënten die chronische anti-epileptische medicatie krijgen, lijdt aan anti-epileptische medicamenteuze osteopathie (botziekte)!
- Zie ook onder "Verdere therapie".
Verdere opmerkingen
- Benzodiazepines (Bv midazolam) im kan worden gebruikt om epileptische aanvallen sneller te onderbreken dan iv injectie: de reden is waarschijnlijk dat het lang duurt om iv toegang te krijgen bij een inbeslagname patiënt.
- * Topiramaat: Topiramaat is bijna 3 keer effectiever dan placebo bij gebruik in combinatie met andere medicijnen om het aantal aanvallen in geneesmiddelresistente focale cellen te verminderen epilepsie.
- Cenobamaat bereikte aanvalsvrijheid bij ongeveer 1 op de 5 patiënten met moeilijk te behandelen focale aanvallen. Actie modus: Natrium kanaalblokkering en beïnvloedt ook de presynaptische GABA-afgifte, waardoor het verzwakkende effect hiervan toeneemt neurotransmitterDe Amerikaanse Food and Drug Administratie keurde dit anti-epilepticum in 2019 goed.
Goedkeuringsstatus van algemeen gebruikt anti-epileptica bij volwassenen (selectie) * (volgens [huidige DGN-richtlijn]).
| actief ingrediënt | Focal epilepsie | Gegeneraliseerde epilepsie | Maximale dagelijkse dosis * * | ||
| Monotherapie (MT) | Adjunct-therapie (ZT) | Monotherapie (MT) | Adjunct-therapie (ZT) | ||
| Brivaracetam | geen | ja | geen | geen | 200 mg |
| Carbamazepine | Ja | ja | geen | geen | 1,600 mg |
| Eslicarbazepineacetaat | Ja | ja | geen | geen | 1,600 mg MT / 1,200 mg ZT |
| Ethosuximide * * * | geen | geen | ja | ja | 2,000 mg |
| Gabapentine | ja | ja | geen | geen | 3,600 mg |
| Lacosamide | ja | ja | geen | geen | 600 mg MT / 400 mg ZT |
| Lamotrigine | Ja | ja | ja | ja | 600 mg |
| Levetiracetam | ja | ja | geen | ja | 3,000 mg |
| Oxcarbazepine | Ja | ja | geen | geen | 2,400 mg |
| Perampaneel | geen | ja | geen | ja | 12 mg |
| Topiramaat | Ja | ja | ja | ja | 400 mg |
| valproaat | Ja | ja | ja | ja | 2,000 mg |
| Zonisamide | Ja | ja | geen | geen | 500 mg |
* Voor een uitgebreidere lijst, zie Tabel 5 van de huidige DGN-richtlijn: * * Maximaal aanbevolen dagelijks dosis, die in individuele gevallen kan worden overschreden. * * * De stof is alleen goedgekeurd voor de behandeling van afwezigheden. CAVE! valproïnezuur gedurende zwangerschap zal op lange termijn de intelligentie van het kind schaden. De volgende nieuwe middelen kunnen worden gebruikt als aanvullende therapie voor focale en gegeneraliseerde tonisch-clonische aanvallen (zie hieronder onder 'Nieuwe middelen'):
- Eslicarbazepineacetaat
- Everolism voor aanvallen bij tubereuze sclerose (TSC).
- Lacosamide voor monotherapie bij focale aanvallen.
- Retigabine
De volgende nieuwe middelen kunnen worden gebruikt als aanvullende therapie voor focale aanvallen met en zonder generalisatie (zie hieronder onder 'Nieuwe middelen'):
- Perampaneel
De volgende middelen kunnen worden gebruikt voor de preventieve behandeling van episodische migraineaanvallen bij volwassenen:
- Topiramaat *
- Valproaat (zie onderstaande waarschuwing: rode handletter).
* Topiramaat: Topiramaat is bijna 3 keer effectiever dan placebo bij gebruik in combinatie met andere medicijnen om het aantal aanvallen bij geneesmiddelresistente focale epilepsie te verminderen.
Middelen (hoofdindicatie) bij GTKA (gegeneraliseerde tonisch-clonische aanval; niveau 1) en SGTKA (status gegeneraliseerde tonisch-clonische aanval; niveaus 1-4)
| Niveau | Ontmoet het team | |
| 1: Status van inbeslagneming en therapie. | Lorazepam | |
| Duur: 5-30 min Mogelijk parallel "laden" met fase 2-stoffen:
|
diazepam | |
| Clonazepam | ||
| Midazolam | Klinische beheersing van aanvallen komt voor in 76% van de gevallen; dit gebeurt na gemiddeld 41 minuten | |
| 2: Benzodiazepine-ongevoelig. | Fenytoïne | Opmerking: het maximale anticonvulsieve effect treedt pas op na 20-30 minuten (vanwege de beperking van de infusiesnelheid). |
Duur: 40 min
|
valproaat | Cave.Patiënten die kinderen willen hebben en zwangere vrouwen (zie hieronder: Opmerkingen voor "Vrouwen met geplande zwangerschap/ wanneer er zwangerschap is opgetreden ”). |
| Lacosamide | Formeel niet goedgekeurd voor de behandeling van status epilepticus | |
| Levetiracetam | ||
| Fenobarbital | ||
| 3: refractaire status | Midazolam | Opmerking: Hoge mate van accumulatie met speenproblemen ("spenen") na langdurige therapie. |
| Duur: + 60 min: intubatie | propofol | |
| thiopental | ||
| 4: superrefractaire status - ultieme verhoudingsalternatieven. | Etomidaat | |
| Chloorhydraat | ||
| Ketamine | ||
| Lidocaïne | ||
| Isofluraan 1% | ||
| Immuunmodulatie | ||
| Ketogene infusie (vet) | ||
| Pyridoxine (vitamine B6) | ||
| Hypothermie | ||
| CSF-luchtuitwisseling |
- Procedure hetzelfde voor focale aanval of afwezigheidsstatus.
- In refractaire status epilepticus (RES), barbituraten worden meestal gebruikt in midazolam mislukking; 23 uur later werd gemiddeld een patroon van 'burst-onderdrukking' bereikt (opmerking: bij burst-onderdrukking, hersenen activiteit is bijna teruggebracht tot hersendood (ioselectric curve progressie)); werkzaamheid was 65%. Vervolgens geïnhaleerde anesthetica, ketamine en hypothermie (onderkoeling) werden gebruikt.
- Het sterftecijfer (sterftecijfer) van RSE bij kinderen is zo hoog als 30%. Ongeveer 50% van de overlevenden heeft neurologische gebreken.
Verdere opmerkingen
- In 2015 heeft de European Medicines Agency (EMA) een positief advies uitgebracht over brivaracetam (BRV) als aanvullende therapie voor patiënten van 16 jaar en ouder met ongecontroleerde focale aanvallen. Om methodologische redenen heeft het Instituut voor Kwaliteit en Efficiëntie in Gezondheid Care (IQWiG) ziet geen bewijs van bijkomend voordeel voor het epilepsiemedicijn brivaracetam (Briviat).
- Een meta-analyse van brivaracetam toonde een relatief risico van 1.75 voor 50% vermindering van aanvallen of aanvalsvrijheid, wat significant beter was dan de placebo groep (4.74)
Bewijs van de invloed van anti-epileptica op de conceptiebescherming (ovulatieremmers; hormoonbevattende anticonceptiva)
| Vermindering van anticonceptieve bescherming | Mogelijke vermindering van anticonceptiebescherming | Geen effect op anticonceptiebescherming (volgens studies en professionele informatie) |
| Carbamazepine | Lamotrigine | Ethosuximide |
| Oxcarbazepine | Topiramaat (400 mg / d in combinatie met valproaat) | Gabapentine |
| Fenobarbital | Lacosamide | |
| Fenytoïne | Levetiracetam (<1,000 mg / dag) | |
| Primidon | Pregabaline | |
| Perampaneel | Topiramaat (<200 mg) | |
| Eslicarbazepineacetaat | Zonisamide | |
| Lacosamide |
Instructies voor vrouwen met geplande zwangerschap / als er zwangerschap is opgetreden
- De eerste behandeling met valproaat moet worden vermeden bij vrouwen die zwanger kunnen worden (vanwege het risico op teratogeniteit / misvormingen)
- Red Hand Letter (AkdÄ Drug Safety Mail | 38-2014) over valproaat: dosis-afhankelijk risico op neonatale afwijkingen; hoog risico op ernstige ontwikkelingsstoornissen (in tot 30-40% van de gevallen) en / of aangeboren afwijkingen (in ongeveer 10% van de gevallen) Valproaat mag alleen worden voorgeschreven aan meisjes, vrouwelijke adolescenten, vrouwen in de vruchtbare leeftijd of alleen zwangere vrouwen als anders drugs zijn niet effectief of worden niet getolereerd.
- Artsen en apothekers worden aangespoord om de patiëntenkaart aan elke vrouwelijke patiënt in de vruchtbare leeftijd te geven wanneer valproaat wordt voorgeschreven of verstrekt en om de inhoud ervan toe te lichten (AkdÄ Drug Safety Mail | 23-2017).
- Brief met rode hand (AkdÄ Drug Safety Mail): contra-indicaties, waarschuwingen en maatregelen om blootstelling aan valproaat tijdens de zwangerschap te vermijden:
- Bij meisjes en vrouwen in de vruchtbare leeftijd mag valproaat alleen worden gebruikt als andere behandelingen niet effectief zijn of niet worden verdragen.
- Valproaat is gecontra-indiceerd bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd, tenzij het zwangerschapspreventieprogramma wordt gevolgd.
- Valproaat is gecontra-indiceerd bij epilepsie tijdens de zwangerschap, tenzij er geen geschikte alternatieven beschikbaar zijn.
- Valproaat is gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap voor bipolaire stoornis en migraine profylaxe.
- Voor een geplande zwangerschap: neem 1-5 mg foliumzuur vermijd combinaties van anti-epileptica; elk epilepticum moet met de laagste werkzaamheid worden gegeven dosis vermijd indien mogelijk initiële blootstelling aan valproaat (blootstelling aan foetale valproaat vertoont een dosisafhankelijke associatie met cognitieve gebreken; zie ook “Red Hand Letter” hierboven).
- Als er zwangerschap is opgetreden: geen grote veranderingen in het geneesmiddel meer; 1-5 mg foliumzuur in het eerste trimester (derde trimester); probeer indien nodig te verminderen tot monotherapie met de laagste effectieve dosis
- Retigabine mag niet worden gebruikt bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd.
- Zwangerschappen bij vrouwen die aan epilepsie lijden, hebben volgens een onderzoek meer kans op complicaties. Ook de kans op sterfte (overlijden) in de verloskamer was significant verhoogd: 80 moedersterfte per 100,000 zwangerschappen (normaal collectief: 6 per 100,000).
- Vrouwen met epilepsie hadden een verhoogd risico op spontane aanvallen abortus, antepartum en postpartum bloedingscomplicaties, en hypertensieve crises vergeleken met vrouwen zonder epilepsie.
- Het nemen valproïnezuur tijdens de zwangerschap schaadt de intelligentie van het kind op de lange termijn.
Kinderen met ernstige, refractaire epilepsie
- Het actieve ingrediënt cannabidiol (CBD) gevonden in cannabis kan de frequentie van aanvallen met meer dan 50% verminderen bij kinderen met ernstige, therapieresistente epilepsieën (bijv. het Dravet-syndroom, Lennox-Gastaut-syndroom).
Supplementen (voedingssupplementen; vitale stoffen)
Het anti-epilepticum drugs die worden gebruikt leiden tot een toegenomen vraag naar tal van vitale stoffen. Anti-epileptica drugs induceren cytochroom P450-bevattende monooxygenases in de lever, die de afbraak en het metabolisme van vitamine D Dit resulteert in een afname van serum 25- (OH) - en 1,25- (OH) 2-vitamine D niveaus. Langdurige inname resulteert in vitamine D tekort. Langdurige inname leidt verder tot een tekort aan biotine, vitamine A, vitamine B6, vitamine B12 Langdurig gebruik van meerdere anti-epileptica leidt tot.
- Laag calciumgehalte in het bloed
- Lage L-carnitine-waarden in het bloed
- Lage niveaus van foliumzuur in het bloed (controversiële studiesituaties: soms kon een positief effect worden aangetoond door foliumzuurinname en soms had het geen effect)
Lamotrigine leidt bijvoorbeeld tot een verlaging van de plasma-osteocalinespiegels, met als resultaat dat
- Afname van de botdichtheid
- Verhoogd risico op breuk (bot fractuur risico).
Conclusie: vitamine D nemen (400 IU), calcium (500 mg) en vitamine K is aan te raden.
Geschikte voedingssupplementen moeten de volgende essentiële stoffen bevatten:
- vitaminen (A, D3, thiamine (vitamine B1), pyridoxine* (vitamine B6), B 12, biotine, foliumzuur).
- Mineralen (calcium, magnesium)
- Vetzuren (Omega-3 vetzuren* * : Eicosapentaeenzuur (EPA) en docosahexaeenzuur (DHA)).
- Andere vitale stoffen (L Carnitine)
Opmerking: de vermelde vitale stoffen zijn geen vervanging voor medicamenteuze behandeling. Voedingssupplementen zijn bedoeld aanvullen de algemene dieet in de specifieke leefsituatie.
