Prostaatkanker: medicamenteuze therapie

Therapeutisch doelwit

Om verdere verspreiding van carcinoom te voorkomen en zo de overleving te verlengen.

Therapie aanbevelingen

De volgende aanbevelingen zijn gebaseerd op de huidige S3-richtlijn (zie hieronder - “Inleiding”) tenzij anders vermeld:

  • Voor radicale prostatectomie (chirurgische verwijdering van prostaat met capsule, de eindstukken van de zaadleider en de zaadblaasjes), neoadjuvante (behandeling die plaatsvindt vóór tumorchirurgie) hormoonablatieve therapie (ook wel aangeduid als ADT = androgeendeprivatietherapie; hormoontherapie die het mannelijke geslachtshormoon vasthoudt testosteron) mag niet worden uitgevoerd voor een klinisch gelokaliseerd stadium.
  • Na radicale prostatectomie, patiënten met lokaal gevorderde prostaat kanker zonder weefselvocht knooppunt metastasen (PSA in het nulbereik) mag geen adjuvante ('aanvullende / ondersteunende') hormoonablatieve behandeling krijgen therapie (HAT; synoniemen: Hormoonablatie; Engelse androgeendeprivatietherapie, ADT; hormoontherapie die het mannelijke geslachtshormoon tegenhoudt testosteron) is uitgevoerd.
  • Patiënten met lokaal gevorderd prostaat kanker wie kiest radiotherapie zou hormoonablatief moeten krijgen therapie naast percutaan radiotherapie​ De totale duur van HAT zou twee tot drie jaar moeten zijn. Hiervan kunnen maximaal zes maanden neoadjuvant zijn. Merk op:
    • Tumoren met een laag risicoprofiel (PSA <10 ng / ml, Gleason-somscore <7 en cT1c-cT2a): neoadjuvante en adjuvante HAT met definitieve radiotherapie leverden geen voordeel op bij enig oncologisch eindpunt
    • Tumoren met een gemiddeld risicoprofiel (PSA> 10 en <20 ng / ml en / of Gleason-somscore = 7 en / of cT2b): HAT voor een totale periode van zes maanden gecombineerd met radiotherapie inclusief een totaal dosis van 72 Gy wordt als standaard beschouwd.
    • Tumoren met een hoog risicoprofiel (PSA> 20 ng / ml of Gleason-somscore ≥ 8 en / of ≥ cT3): onderzoeken waarin de [HAT respectievelijk 18, 24 en 36 maanden duurde, leverden vergelijkbare resultaten op
  • Patiënten met symptomatische gemetastaseerde prostaat kanker moet androgeendeprivatie worden aanbevolen. Als androgeendeprivatie geïndiceerd is, moet dit worden uitgevoerd door medicatie of een operatie.
  • In uitgezaaide prostaatkanker, vroeg gebruik van conventioneel chemotherapie kan de resultaten aanzienlijk verbeteren in vergelijking met een conventionele benaderingsgroep (conventionele androgeendeprivatie / onderdrukking van testosteron, waarbij chemotherapie pas werd gestart nadat tumorprogressie was opgetreden): verlenging van de gemiddelde overlevingstijd van patiënten van 44.0 naar 57.6 maanden; bij patiënten met uitgebreide metastasen (dochtertumoren) nam de gemiddelde overlevingstijd toe van 32.2 naar 49.2 maanden; de progressievrije overleving nam toe van 19.8 naar 32.7 maanden
  • Als PSA-recidief is opgetreden na radicale prostatectomie (chirurgische verwijdering van prostaat met capsule, de eindstukken van de zaadleider en de zaadblaasjes) of radiotherapie (bestralingstherapie), het uitstellen van de start van de therapie tot symptomen optreden, verkort de overlevingstijd niet. PSA-recidief of biochemisch recidief treedt op wanneer een zeer laag PSA-niveau na een operatie boven 0.2 nanogram per milliliter stijgt en deze trend zet zich voort met verdere metingen. Er is een neiging om de therapie ongeveer twee jaar uit te stellen of te wachten tot de PSA-spiegels sterk zijn gestegen of de eerste symptomen zijn opgetreden.
  • Therapie van metastatisch hormoongevoelig prostaatcarcinoom (mHSPC): gecombineerd hormoon chemotherapie (eerstelijns therapie); patiënten in het algemeen voorwaarde (ECOG 0-1) met gemetastaseerd (M1), hormoongevoelig prostaatcarcinoom moet chemotherapie worden aanbevolen docetaxel naast androgeendeprivatie (medicijn of chirurgisch).
  • Therapie van androgeenonafhankelijk of castratieresistent prostaatcarcinoom: Patiënten met castratieresistent prostaatcarcinoom moeten worden voorgelicht: genezing is niet mogelijk.
  • Patiënten met castratieresistente, asymptomatische of laag-symptomatische progressieve ziekte zonder beeldvormend bewijs van metastasen moet een afwachtende houding worden geboden met behoud van androgeentekort.
  • Patiënten met gemetastaseerde, castratieresistente, asymptomatische of licht symptomatische en progressieve ziekte onder androgeendeprivatie kunnen een verandering in de behandeling worden aangeboden met voorlichting over de voordelen en bijwerkingen.
  • Als een patiënt met gemetastaseerde, castratieresistente, asymptomatische of laagsymptomatische en progressieve ziekte heeft besloten af ​​te zien van een afwachtende houding en van behandeling te veranderen, moet een van de volgende opties worden aangeboden:
    • Chemotherapie met docetaxel
    • abiraterone
    • Sipuleucel-T (immunotherapeutisch)
  • Eerstelijnsbehandeling van symptomatische patiënten: patiënten met gemetastaseerde, castratieresistente, symptomatisch progressieve ziekte en goede algemene voorwaarde.
    • Chemotherapie met docetaxel
    • abiraterone
    • Radionuclidetherapie met straal-223 voor botmetastasen (dochtertumoren in het bot) Opmerking: Volgens het Institute for Quality and Efficiency in Gezondheid Zorg (IQWiG), het voordeel van de behandeling is niet bewezen (de onderliggende studie uit 2014 is verouderd).
    • Combinatie met bisfosfonaten or denosumab (gG2 anti-RANKL-antilichaam) bij botmetastasen Let op: osteonecrose (overlijden (necrose) van het bot) van de kaakbeen en extern gehoorgang tijdens therapie met bisfosfonaten en denosumab.
  • Tweedelijnstherapie (geen onderscheid tussen symptomatische en asymptomatische patiënten): Patiënten met castratieresistente, progressieve ziekte en een goede algemene conditie na chemotherapie met docetaxel dienen één van de volgende behandelingsopties te krijgen, in combinatie met symptomatische en ondersteunende (adjuvante) therapie indien nodig:
    • abiraterone
    • Enzalutamide
    • Cabazitaxel (cytostatisch geneesmiddel uit de taxaangroep).
    • Radionuclidetherapie met straal-223 voor botmetastasen Opmerking: Volgens het Institute for Quality and Efficiency in Gezondheid Zorg (IQWiG), het voordeel van de behandeling is niet bewezen (de onderliggende studie uit 2014 is verouderd).
    • Combinatie met bisfosfonaten or denosumab voor ossale metastase.
  • Therapie van botmetastasen: De therapie van botmetastasen maakt deel uit van het algemene oncologische concept: patiënten met botmetastasen moeten bovendien een of meer van de volgende behandelingsopties aangeboden krijgen:
    • Medicinale pijntherapie
    • Lokale bestraling
    • Chirurgische ingreep (meestal in combinatie met bestraling).
    • Bisfosfonaat of denosumab (monoklonaal antilichaam).
    • Radionuclidetherapie
  • Om osteonecrose van de kaak te voorkomen, moet voorafgaand aan de toediening van bisfosfonaten of denosumab:
    • Een tandheelkundig onderzoek en eventueel noodzakelijke tandheelkundige revalidatie, evenals.
    • Een instructie en motivatie van de patiënt tot bovengemiddeld mondhygiëne spelen zich af.
    • Opmerking: In klinische onderzoeken bij patiënten met gevorderde kankers, optreden van verhoogde incidentie van nieuwe primaire maligniteiten met denosumab vergeleken met zoledroninezuur.
  • Zie ook onder 'Andere therapie'.

Verdere opmerkingen

  • Onderzoek van celvrij tumor-DNA in de bloed (= “Vloeistof biopsie/ weefselverzameling) kan resistentie vertonen tegen abirateron en enzalutamide.

Hormoontherapie (hormoonablatieve therapie).

Indicaties

  • Lokaal gevorderd prostaatcarcinoom waarbij de patiënt heeft gekozen voor radiotherapie.
  • Gemetastaseerde tumor
  • Onoperabele tumor
  • Adjuvante therapie na radicale prostatectomie.

Verdere opmerkingen

  • Androgeendeprivatietherapie (ADT) leidt tot een verhoogd risico op cardiale mortaliteit bij patiënten met bestaande hart- falen of post-myocardinfarct status (7% van de mannen die ADT kregen, was binnen 5 jaar overleden aan hartdood vs. 2.01% van de mannen zonder ADT)
  • Hormoonablatieve therapie (in dit geval GnRH-agonisttherapie) versus hormoondeprivatietherapie door bilaterale orchidectomie (testiculaire verwijdering): geen verschil bij het vergelijken van cardiovasculaire risico's bij mannen met respectievelijk medicamenteuze of chirurgische therapie (hazard ratio [HR]: 1.02; 95% betrouwbaarheid interval tussen 0.96 en 1.09)
  • Neoadjuvante hormoontherapie (NHT) om tumor te verminderen massa vóór radicale prostatectomie is waarschijnlijk niet geïndiceerd voor carcinomen met een laag risico. Na NHT werd invasie in het lymfestelsel significant vaker gevonden in RP-weefselmonsters dan zonder NHT (64.3% vs. 26.3%). Het sneller optreden van biochemisch recidief en verkorte overleving kan dus worden verklaard. NHT bevordert dus de progressie van kanker via opregulatie van lymfangiogenese.
  • Wanneer de grenzen van androgeendeprivatietherapie zijn bereikt (verdubbeling van PSA in minder dan tien maanden), worden de orale androgeenreceptorremmers enzalutamide en apalutamide kan patiënten nog steeds gedurende meer dan twee jaar beschermen tegen meestal pijnlijke metastasen.
  • Het instituut voor kwaliteit en efficiëntie in Gezondheid Zorg (IQWiG) kende een aanzienlijk bijkomend voordeel toe apalutamide met betrekking tot symptomatische progressie. Dit werd gedefinieerd als het “optreden van skeletgerelateerde voorvallen (bijv. Pathologische fracturen / botbreuken), pijn progressie (toename van pijn) of verergering van ziektegerelateerde symptomen, of het optreden van klinisch significante symptomen als gevolg van locoregionale tumorprogressie (progressie van tumorziekte op de plaats van tumoroorsprong) “.
  • De androgeenreceptorblokker apalutamide, eerder gebruikt bij patiënten met gemetastaseerd prostaatkanker alleen na falen van androgeendeprivatie, verbeterde de totale overleving van 2 jaar (apalutamidegroep op 82.4%; placebo groep 73.5%) en radiografische progressievrije overleving (na 2 jaar: apalutamidegroep 68.2%, placebo groep 47.5%) significant verlengd dan met placebo plus ADT. Is inmiddels aangetoond voor enzalutamide ook….
  • De androgeenreceptorblokker daralutamide verlengt metastasevrije overleving bij patiënten met niet-metastatische castratieresistente prostaatkanker vergeleken met placebo.
  • olaparib, uit de serie zogenaamde PARP (poly-ADP-ribose polymerase) -remmers, kunnen tumorgroei tijdelijk stoppen bij mannelijke prostaatkanker: de overlevingstijd werd verlengd van 15.11 maanden met standaardbehandeling naar 18.5 maanden in de olaparib groep (hazard ratio 0.64; 0.43 tot 0.97). Een voorwaarde voor een effect is het falen van de “DNA-beschadigingsreactie” door bijvoorbeeld BRCA1 / 2-mutaties.

Chemotherapeutische middelen

Hieronder worden geen doseringen gegeven, omdat er constante veranderingen zijn op het gebied van chemotherapeutica.

  • Worden gebruikt bij secundaire therapie (matig succes).
  • Veel gebruikt → docetaxel → paclitaxel → estramustine fosfaat → mitoxantron.