Nog een voorbeeld uit het dagelijkse ziekenhuisleven: keer op keer ventilatie buisjes glipten uit geïntubeerde zuigelingen in een kinderziekenhuis. Nadat het aantal meldingen van deze incidenten was toegenomen, deed een arts wat onderzoek en ontdekte dat er een nieuwe, goedkopere pleister was gekocht. Helaas plakte het slecht, vooral bij geïntubeerde baby's. Dankzij een rapportagesysteem werd dit veiligheidsgat snel gedicht.
Dit Critical Incident Reporting System (CIRS) is een rapportagesysteem voor het rapporteren van kritieke gebeurtenissen (“kritieke incidenten”) in zorginstellingen. In 2007 heeft de Patient Safety Action Alliance aanbevelingen gedaan voor de algemene implementatie van CIRS. De systemen zijn oorspronkelijk in de techniek ontwikkeld voor bijvoorbeeld vliegtuigpiloten. Voor clinici en specialisten is er sinds 2005 “CIRSmedical”, georganiseerd door het Medisch Centrum voor Kwaliteit in de Geneeskunde.
In november 2007 heeft het Instituut voor Gezondheid en Medisch Recht (IGMR) aan de Universiteit van Bremen en het AOK-Bundesverband presenteerden op een conferentie de resultaten van een project over het gebruik van CIRS samen met twaalf kinderziekenhuizen. Tijdens de projectperiode zijn ongeveer 1,300 rapporten van de afdelingen verzameld en door IGMR geanalyseerd en geëvalueerd. De resultaten: “Kritieke gebeurtenissen” tijdens de behandeling met medicatie vormden de belangrijkste focus met 35 procent.
Tekortkomingen in de kliniek
Het kliniekpersoneel - van wie 73 procent uit het zorgaanbod en 27 procent uit artsen - rapporteerde in het assortiment medicament therapie vooral problemen met de bereiding van medicijnen (61 procent), met het voorschrijven was het 34 procent en XNUMX procent met de distributie bij de apotheek.
De tweede meest voorkomende risicofocus (24 procent) was afwijking van medische of verpleegkundige normen, gevolgd door onvoldoende documentatie (15 procent) en organisatie (XNUMX procent). Typische risicosituaties in de dagelijkse klinische praktijk waren het verwisselen van medicatie, ondervraging, verkeerde lezing / verkeerde telling en het ontbreken van etikettering voor medicatie.
Het is aangetoond dat het gebruikte rapportagesysteem kan helpen kritieke gebeurtenissen aan het licht te brengen, vooral in typische routineprocedures en in normen die al lang worden toegepast. Het is minder geschikt om complexe foutketens op te sporen of organisatorische tekortkomingen aan het licht te brengen. Ondanks deze beperking is CIRS een effectief hulpmiddel om de patiëntveiligheid te verbeteren, omdat het de overgang van fouten naar schade kan voorkomen.
