Lasertherapie voor blaasproblemen bij vrouwen

Meer dan 50% van alle vrouwen lijdt eraan blaas zwakte, incontinentie of plotseling drang om te plassen tijdens hun leven, waardoor ze gedwongen werden een toilet te bezoeken. De kwaliteit van leven wordt hierdoor enorm beperkt. De problemen nemen toe met de leeftijd en zijn vooral uitgesproken tijdens menopauze​ Zelfs op jonge leeftijd kan een aanleg leiden te vaak blaas infecties (cystitis), die een veel voorkomende oorzaak zijn van antibiotica therapie tot op hoge leeftijd. De volgende blaasproblemen worden onderscheiden:

  • Spanning Urine-incontinentie (SUI) - gedefinieerd als onvrijwillig urineverlies tijdens lichamelijke inspanning of niezen of hoesten; wordt geassocieerd met een overactieve blaas tot 50%.
  • Overactieve blaas (ÜAB, OAB = overactieve blaas, aandrangsymptomatologie, aandrang) - gedefinieerd als aandrang om te plassen met of zonder urineverlies, wat zich kan uiten in
    • Imperatief urineren (plotseling begin van een sterke drang om te plassen die moeilijk uit te stellen is)
    • Pollakisurie (frequent urineren met een laag gevuld blaas).
    • Nocturie (vaak nachtelijk urineren zonder onderliggende ziekte (bijv. Acute of chronische infecties, neurogene oorzaken)).
  • Gemengd Urine-incontinentie (MUI) - gedefinieerd als het gelijktijdig optreden van symptomen van urge-incontinentie en stressincontinentie​ patiënten verliezen urine tijdens stress en hebben tegelijkertijd last van een sterk nauwelijks onderdrukbaar drang om te plassen.

Een gedetailleerd medische geschiedenis is de eerste stap bij het verhelderen van blaasproblemen. Met name de gynaecologische en obstetrische geschiedenis, relevante bijkomende ziekten en medicatie zijn belangrijk om een ​​behandelplan te ontwikkelen. Gevalideerde vragenlijsten kunnen worden gebruikt om symptomen, ernst of verslechtering van de kwaliteit van leven te beoordelen [Richtlijnen 1, 2]. Mictiedagboeken zijn nuttig bij het kwantificeren van de frequentie van urineren gedurende de dag en nacht en bij het registreren incontinentie afleveringen. Voor elk nieuw begin van incontinentiesymptomatisch Urineweginfectie moet worden uitgesloten door urineonderzoek.

Behandelingsopties

Conservatieve behandelingsopties zijn altijd de eerste stap therapie, volgens de richtlijnen, en kan variëren afhankelijk van de oorzaak en symptomen. Voor stressincontinentie, bekkenbodem oefeningen zijn de eerstelijns therapie, gecombineerd met blaastraining. Vooral tijdens zwangerschap en na de bevalling, bekkenbodem training moet worden gebruikt om incontinentie te voorkomen. Vaak een bijdragende oorzaak van stressincontinentie is zwaarlijvigheid​ Een gewichtsvermindering van meer dan 5% verbetert het probleem aanzienlijk. Biofeedback, medicamenteuze therapieën en ook pessariumtherapie (apparaat dat in de vagina wordt ingebracht) hebben een vaste plaats bij de behandeling van spanning incontinentie. Medicatie kan zijn duloxetine - een serotonine/noradrenaline heropnameremmer. Het verhoogt de urethrale sluiting door de activiteit van de pudenduszenuw te verhogen. Chirurgische therapie mag alleen worden overwogen nadat de conservatieve opties zijn uitgeput. Momenteel hebben inzetstukken van chirurgische tape die het urethrale sluitmechanisme ondersteunen de voorkeur omdat ze in> 75% van de gevallen succesvol zijn. Voor een overactieve blaas, bekkenbodem oefeningen en gedragstherapie zijn de eerstelijns therapie. Medicijnen zijn onder meer anticholinergica, Mirabegron (ß3-mimetisch) en botulinumtoxine​ Lasertherapie voor blaasproblemen

Helaas zijn de huidige opties voor conservatieve therapie, zoals bekkenbodemoefeningen, elektrische stimulatie en pessariumtherapie, vaak onbevredigend en gaan ze gepaard met een lage therapietrouw. Medicamenteuze therapie wordt vaak stopgezet vanwege bijwerkingen en gebrek aan effectiviteit. Chirurgische therapie is in veel gevallen ook onbevredigend, om nog maar te zwijgen van het aantal complicaties. Met innovatieve, baanbrekende CO2 of Er: Yag lasertherapieis er een eenvoudige, niet-invasieve, zeer effectieve manier om alle bovenstaande problemen te behandelen. Dit wordt gedaan door de eigen regeneratieve mechanismen van het lichaam te stimuleren. Indicaties (toepassingsgebieden)

  • Spanning incontinentie (stress-incontinentie).
  • Overactieve blaas (OAB) met of zonder incontinentie.
    • gebiedende wijs drang om te plassen (Urgentie, Drangymptomatik).
    • Pollakisurie (frequent urineren met een laaggevulde blaas).
    • Nocturie (frequente nachtelijke mictie zonder onderliggende ziekte (bijv. Acute of chronische infecties, neurogene oorzaken)).

Contra-indicaties

  • Acute ontsteking
  • Premaligne (weefselveranderingen die histopathologisch voorspellend zijn voor maligne degeneratie) of maligne (maligne) ziekte, respectievelijk
  • Vorige vaginale mesh-operatie.

Vóór de behandeling

Voorafgaand aan de start van de behandeling dient een educatief en adviserend gesprek te zijn tussen de arts en de patiënt. De inhoud van het gesprek moeten de doelen, verwachtingen en behandelingsmogelijkheden zijn, evenals bijwerkingen en risico's. Bovenal moet er een gedetailleerde bespreking zijn van andere therapeutische opties, inclusief eerder uitgevoerde therapieën.

De procedure

De urinebuis (urethra), de sluitspier van de blaas en een deel van de blaasbodem bevinden zich dicht bij de voorste vaginale wand / vaginale wand (afstand enkele millimeters). Daarom is lasertoepassing mogelijk via de vagina. Na het inbrengen van een lasersonde glad gemaakt met babyolie, de vaginale huid wordt gelaserd op gedefinieerde intervallen, elk 1 cm uit elkaar. Er zijn twee procedures:

  • Behandeling van de gehele vaginaLaser applicatie door een spiraalvormige 360 ​​° roterende beweging naar buiten. Deze procedure is meestal nuttig omdat er in zeer veel gevallen sprake is van gelijktijdige vulvovaginale atrofie vaginale droogheid en dyspareunie (pijn tijdens geslachtsgemeenschap).
  • Behandeling van de voorste vaginale wand (vaginale wand) Als alternatief hebben sommige auteurs de behandeling van alleen de voorste vaginale wand beschreven, waarbij de vaginale sonde naar het voorste vaginale gewelf van de vagina wordt gebracht en vervolgens de sonde centimeter voor centimeter wordt teruggetrokken.

De behandeling duurt ongeveer 5-10 minuten en is pijnloos tot bijna pijnloos. Af en toe wordt een kleine, niet storende, verwarming en het gevoel van plassen waargenomen. Qua gevoel is de toepassing vergelijkbaar met die van een vaginaal ultrageluid.

Actie modus

Het werkingsmechanisme bij stress urine-incontinentie (SUI) is nog niet precies bekend. Aangenomen wordt - in analogie met het effect in de lamina propria van de vagina (bindweefsel laag van de vagina) - die laserbehandeling leidt tot een verbetering van de urethrale sluiting (urethrale obstructie) door regeneratie van het periurethrale (“rond de urinebuis“) Weefsel, dat wil zeggen, door versteviging en aanscherping, maar ook door vochtretentie en verbeterd bloed levering aan de bindweefsel​ Zoals talrijke onderzoeken hebben aangetoond, geldt dit zowel voor stressincontinentie als voor een overactieve blaasfunctie. Het werkingsmechanisme van lasers (erbium YAG-laser, CO2-laser) die worden gebruikt voor urogynaecologische indicaties, is gebaseerd op hyperthermie (oververhitting) en coagulatie (coagulatie van eiwit). Hyperthermie leidt tot weefselverstrakking en regeneratie van epidermale en subepidermale structuren door het weefsel te verwarmen tot 45-60 ° C of door coagulatie en ablatie (laserverdamping) bij 60-90 ° C via activering van hitteschokproteïnen en denaturatie van collageenvezels en namelijk door:

  • Stimulatie van de extracellulaire matrix (extracellulaire matrix, intercellulaire substantie, ECM, ECM) in termen van opname van voedingsstoffen en vochtretentie.
  • Nieuwe formatie van
    • Elastische en collageenvezels
    • Haarvaten.

Afhankelijk van de energie-instelling ligt de focus op het effect van hyperthermie of coagulatie en ablatie. Gecombineerde instellingen zijn mogelijk. De golflengte van de CO2-laser is 10.6 µm, de Er: Yag-laser is 2940 nm. Beide worden door het weefsel opgenomen water​ Die van de Erbium YAG-laser is ongeveer 15 keer hoger dan die van de CO2-laser. Fractionele lasertoepassingen

In tegenstelling tot de ablatieve vormen van lasertherapie, waarbij het weefsel over een groot gebied wordt verwijderd en een wondgebied wordt gecreëerd dat afhankelijk is van de grootte van het geablateerde gebied, gefractioneerde therapie - alleen dit wordt gebruikt op urogynaecologisch gebied - creëert een kleine speldenprikachtige micro-wonden met gezond huid tussenliggende gebieden. Aangezien slechts ongeveer 20-40% van het behandelde gebied wordt gelaserd en de rest intact blijft, zijn er weinig bijwerkingen en is de genezing snel. De laserenergie dringt het epitheel en bereikt de subepitheliale weefsellaag (vagina: lamina propria). De onderliggende fibromusculaire huid lagen worden niet bereikt, dus ze worden gespaard. Afhankelijk van de laserenergie is de maximale penetratiediepte ongeveer 200-700 µm (0.2-0.7 mm). Dit zorgt ervoor dat het omliggende weefsel niet wordt beschadigd. Het gerichte letsel stimuleert het herstel van de huid door het vrijkomen van warmte schokken eiwitten en verschillende groeifactoren (bijv. TGF-Beta). Het resultaat is het herstel van een gezond epitheel en onderliggende subepitheliale laag, in de vagina de lamina propria, met normale functie, inclusief bij de urethrovesicale hoek. Sinds de urinebuis is ontwikkelingsgericht afgeleid van hetzelfde weefsel als de uitwendige genitaliën en vagina, laserenergie in de urethra, periurethraal (“rond de urethra”) weefsel en blaasbodem suggereert regeneratie-effecten zoals in de vagina. Functionele effecten bevestigen dit (zie hieronder onder “Resultaten”). De laserenergie zet vloeistof af, water-bindende glycoproteïnen en hyaluronzuur en stimuleert de vorming van collageen en elastische vezels. Vooral belangrijk is de vorming van nieuwe capillairen, wat een langdurige levering van zuurstof en voedingsstoffen. Effect op stressincontinentie

De oorzaak van stress-urine-incontinentie (SUI) is een zwakte van de bindweefsel en spieren van de bekkenbodem. Het periurethrale en paravaginale weefsel wordt duurzaam versterkt en geconsolideerd door lasertherapie​ Anatomisch en histologisch worden de vaginale wanden dikker, waardoor ze beter worden bloed doorstroming en stabiliteit naar de bekkenbodem en naar de urethrale sfincter en para-urethrale weefsels. De vagina krijgt zijn normale zure pH terug, is elastisch, rekbaar en vochtig. Tijdens seksuele opwinding wordt vloeistof uit de lamina propria geperst, wat zorgt voor smering tijdens geslachtsgemeenschap. Al deze effecten zijn microscopisch en gecontroleerd aangetoond. Effect op een overactieve blaas

De pathofysiologische oorzaken van een overactieve blaas (ÜAB, OAB = overactieve blaas) zijn complex. De degeneratieve veranderingen als gevolg van de bevalling en hormoontekort in het bekkenbodemgebied spelen echter functioneel een belangrijke rol. De therapie van een overactieve blaas heeft deels zeer verschillende centrale en perifere medicinale, gedragstherapeutische maar ook intravesicale (“in de blaas”) en neuromodulerende uitgangspunten. Een intensieve training van de bekkenbodemspieren leidt ook tot verbetering van de symptomen. Fysiologisch wordt informatie over de vultoestand van de blaas veroorzaakt door afferente zenuwbanen van de bekkenbodem, urethra, blaaswand en urotheel (meerlagig bedekkend weefsel (epitheel) van de urinewegen), die worden verstoord door verschillende mechanismen bij OAB. Het blijft onduidelijk of de werkingsmechanisme van de laser bij OAB, net als bij stress-incontinentie, positief wordt beïnvloed door versterking van de bekkenbodem, eventueel aanvullend door mechanische of chemische invloed op de afferenten, of door de combinatie. Het positieve effect is echter onomstreden. Lin's 3D ultrageluid studies tonen een afname van de blaas aan nek mobiliteit, mid-urethrale mobiliteit en echodeficiënte gebieden van de gehele urethra. Ze interpreteren dit als lasergeïnduceerde periurethrale bindweefselveranderingen geassocieerd met verbetering van OAB-symptomen.

Resultaten

In 2012 rapporteerde Fistonic voor het eerst over lasertherapie voor stressincontinentie op het 15e congres van de European Society for Sexual Medicine in Amsterdam. Sindsdien zijn er veel onderzoeken geweest die de werkzaamheid van lasertherapie voor stressincontinentie, overactieve blaas en gemengde vormen hebben verzekerd [4, 11, 13, 15, 17-31]. Veel onderzoeken waren prospectieve niet-gerandomiseerde observationele onderzoeken zonder controlegroepen en sommige met een klein aantal deelnemers en een korte follow-upperiode. Enkele van de onderzoeksparameters liepen sterk uiteen. Resultaten op de belangrijkste objectiveerbare parameters waren:

  • Gevalideerde vragenlijsten over symptomatologie en kwaliteit van leven [richtlijnen 1, 2]: bijv.
    • ICIQ-UI-SF (internationale consultatie van incontinentievragenlijst urine-incontinentie korte vorm) [bijv. 11, 18, 24, 27].
    • APFQ = Australische bekkenbodemvragenlijst [21 (vragen over SUI + OAB)]
    • Verkort formulier vragenlijst over incontinentie-impact (IIQ-7).
    • Verkort formulier Urogenitale noodinventarisatie (UDI-6 en IID-7).
    • Overactieve blaassymptoomscore (OABSS)
  • Objectificeerbare parameters:
    • Pad-test
    • urodynamische parameters:
      • ZEg, verhoging van de urethrale druk.
    • Perineometrie
    • Perineale echografie

evaluaties

  • Gevalideerde vragenlijsten
    • Alle onderzoeken lieten uniform significante verbeteringen zien in symptomatologie, seksuele functie en kwaliteit van leven.
  • Objectificeerbare parameters
    • Bij de padtest lieten alle tests significante verbeteringen zien.
    • Voor urodynamische parameters lieten slechts twee onderzoeken verschillende resultaten zien (1 x ↑, 1 x ±):
      • Khalafalla vond een significante verbetering van de urodynamische parameters zes maanden na laserbehandeling (maximale urethrale druk (MUP), maximale urethrale sluitingsdruk (MUCP), functionele urethrale lengte (FUL), continentie-lengte (CL), urethrale sluitingsdrukgebied (UCPA), continentie gebied (CA)).
      • Tien vond geen veranderingen in urodynamische parameters met een significante verbetering in de padtest.
    • Bij perineometrie (meting van de sterkte van contracties van de bekkenbodemspieren) waren de resultaten verschillend [2x ↑, twee 1x ±):
      • Twee onderzoeken lieten een significante verbetering zien in de functie van de bekkenbodemspieren.
      • Lin vond geen toename van de contractiliteit van de bekkenbodemspieren, hoewel perineale echografie duidelijk de subjectieve verbetering van SUI en OAB ondersteunde.
    • Perineale 3D-echografie na zes maanden onthulde:
      • afname van
        • Mobiliteit van de blaashals
        • Midurethrale mobiliteit
        • Echo-arme gebieden van de gehele urethra.

      Volgens de interpretatie van de auteurs duidt dit op lasergeïnduceerde veranderingen in de blaas nekurethra (urethra) en periurethraal (“rond de urethra”) bindweefsel, wat leiden tot verbetering van incontinentieproblemen (blaas zwakte).

  • Biopsie / histologie
    • Bioptische onderzoeken voor en na lasertherapie werden uitgevoerd in twee artikelen: vanuit de voorste vaginale wand en vanuit de uretrovesicale hoek. Beide werken toonden regeneratie van het vaginale epitheel (epitheel, lamina propria) met een significante toename van elastische en collageen vezels en capillair bloed schepen.

Vooruitzichten van eerste interessante studies

Resultaten van gerandomiseerde gecontroleerde studies

Tot op heden is er slechts één gerandomiseerde gecontroleerde studie van stress-urine-incontinentie (SUI). 114 premenopauzale patiënten (ongeveer tien tot vijftien jaar eerder menopauze/ tijd van de laatste menstruatie) werden gerandomiseerd in een laserinterventiegroep en een schijngroep. Gevalideerde vragenlijsten over urine-incontinentie, kwaliteit van leven of seksueel functioneren, perineometrie (meting van de sterkte of contracties van de bekkenbodemspieren) en bijwerkingen werden geëvalueerd. Voor alle gevalideerde vragenlijsten was er een significante verbetering in incontinentieproblemen, seksuele functie, kwaliteit van leven en perineometrie na voltooiing van de therapie in de lasergroep in vergelijking met de schijnbehandelde controlegroep, zonder significante bijwerkingen en goed verdragen. Resultaten van langetermijnonderzoeken

Momenteel zijn er slechts drie langetermijnonderzoeken waarvan de follow-up tussen 24 en 36 maanden na het einde van de lasertherapie plaatsvond. González Isaza bevestigde een significante verbetering van de symptomen na 12, 24 en 36 maanden bij 161 postmenopauzale patiënten met lichte stress-urine-incontinentie (SUI), van wie 40% hormonale substitutietherapie, met behulp van ICIQ-SF-waarden en de padtest. Gambacciani bestudeerde 205 postmenopauzale patiënten, voornamelijk vanuit het standpunt van vulvovaginale atrofie (veranderingen in de huid van de vagina (vagina) en vulva (set van externe primaire geslachtsorganen) die kunnen optreden bij vrouwen met afnemende oestrogeenspiegels). Onder hen waren 114 vrouwelijke patiënten met urine-incontinentie (blaas zwakte​ Bij deze patiënten werd de voorste vaginale wand (vaginale wand) aanvullend behandeld met lasertherapie. Met behulp van gevalideerde vragenlijsten (VHIS, ICIQ-UI SF) was er een significante verbetering van zowel vaginale problemen (vaginale problemen) als SUI 12 maanden na afronding van de therapie. Bij vervolgonderzoeken na 18 en 24 maanden kwamen de positieve effecten langzaam terug tot basislijnwaarden. Van belang was een derde groep die lokale therapie gebruikte (lokaal oestrogenen of glijmiddelen), waarvan de symptoomverbetering bijna gelijk was aan die van lasertherapie, maar waarvan de effecten niet langer detecteerbaar waren na het einde van de therapie. Behnia-Willison bestudeerde 58 vrouwen, van wie er 45 postmenopauzaal waren (44 kregen vaginaal oestrogeen) met een positieve hoesten test en hypermobiliteit van de urethra op ultrageluid​ Allen werden aangemoedigd om lokale oestrogeentherapie en bekkenbodemoefeningen voort te zetten. Ongeveer 70% vertoonde een statistisch significante verbetering van de kwaliteit van leven, SUI- en OAB-symptomen (symptomen van stressincontinentie en overactieve blaas) 12 en 24 maanden na stopzetting van de therapie. Resultaten van vergelijkende studies

  • OAB (overactieve blaas): farmacotherapie versus lasertherapie Okui bestudeerde twee medicamenteuze therapiegroepen van patiënten die leden aan OAB. De effecten van anticholinergica (N = 50) worden vergeleken met het ß3-mimeticum Mirabegron (N = 50) en vaginale lasertherapie (N = 50). Het medicatieregime werd gevolgd gedurende de gehele observatieperiode van een jaar. Daarentegen werd lasertherapie stopgezet na drie toepassingen met tussenpozen van vier weken na drie maanden. De eindevaluatie vond plaats na een jaar. Het gebruik van de laser toonde gelijkwaardige positieve verbeteringen in de symptomatologie, zelfs zeven maanden na de laatste lasertherapie. De bijwerkingen waren echter significant lager en vaginaal volksgezondheid ook significant verbeterd, zoals blijkt uit de VHIS-score.
  • Vergelijking tussen chirurgie en lasertherapie: in de vergelijking tussen TOT (transobturatortape), TVT (spanningsvrije vaginale tape) en lasertherapie toonden de pad- en ICIQ-SF-tests vergelijkbare therapeutische resultaten. Lasertherapie was duidelijk superieur in de OABSS-test en in complicaties.

Intraurethrale lasertoepassingen.

Gaspar et al rapporteerden het gebruik van een intra-urethrale erbium: Yag-laser in twee pilotstudies. In het eerste onderzoek werden 22 patiënten met SUI III en in het tweede onderzoek 29 patiënten (14 = matig, 11 = ernstig, 4 = zeer ernstig HI) behandeld met twee toepassingen van de laser. Drie en zes maanden na voltooiing van de therapie rapporteerden ze een significante verbetering van incontinentieproblemen (moeite met het vasthouden van urine). De verdraagbaarheid was goed en het aantal bijwerkingen was laag.

Na de behandeling

Na de behandeling kunnen patiënten onmiddellijk terugkeren naar hun gewone leven. Er zijn geen speciale therapeutische maatregelen nodig. Hydraterend crèmes en andere bekende lokale maatregelen zijn mogelijk. Drie tot vier dagen mag er geen geslachtsgemeenschap zijn.

Mogelijke complicaties

Bijwerkingen zijn minimaal en duren meestal slechts 3-4 dagen.

  • Kwijting minor (bruin, roze, waterig).
  • Gevoeligheid voor aanraking
  • Dysurie (pijn tijdens het plassen)
  • Ontsteking
  • Pruritus (jeuk) / oedeem (zwelling) / roodheid
  • Spotten (zeldzaam)

Voordelen van lasertherapie

  • Vrijwel pijnloze therapie
  • Zonder voorbehandeling
  • Zonder noemenswaardige bijwerkingen
  • Zonder anesthesie
  • Zonder nazorg
  • Hormoon-vrij
  • Poliklinisch (kan binnen een paar minuten worden uitgevoerd)

Kritische evaluatie

Momenteel vaak vermist

  • Grote en gerandomiseerde onderzoeken
    • Vergeleken met eerdere therapieën
    • Met resultaten op lange termijn
  • Een vergelijking van de verschillende lasersystemen
  • Uniform therapieregime voor lasertherapie in het genitale gebied.
    • Ablatief
    • Thermisch niet-ablatief
    • Ablatief + thermisch gecombineerd
  • Uniforme doseringen of dosis-responsrelaties.

Hervat

Ondanks veel onbeantwoorde vragen is lasertherapie een therapie met grote vooruitzichten voor de toekomst, omdat de slagingspercentages relatief hoog zijn met een goede therapietrouw en weinig bijwerkingen (zie hierboven 'Voordelen van therapie'), gecombineerd met een significant verbeterde kwaliteit van leven (algemeen en seksueel). Na uitputting van alle therapeutische opties die tot nu toe in de richtlijnen worden aanbevolen, kan het vandaag al worden aangeboden als een mogelijke alternatieve of aanvullende therapie met de bovengenoemde beperkingen. Bij stressincontinentie (aanwezig wanneer urine onvrijwillig lekt bij hoesten of niezen), kan het aanbod worden besproken in plaats van chirurgie, vooral vanuit het oogpunt dat de momenteel favoriete banden controversieel zijn vanwege bijwerkingen op de lange termijn. Bij overactieve blaassyndroom (OAB) kan het worden besproken als een aanvullen of alternatief omdat de werkzaamheid even goed is, maar de mate van bijwerkingen is erg laag en treedt slechts kort op gedurende enkele dagen na het aanbrengen. Compliantieproblemen, zoals ze herhaaldelijk worden beschreven bij de conservatieve therapie van stressincontinentie en overactieve blaas (OAB) -syndroom, komen niet voor bij lasertherapie.