Gastro-intestinale bloeding: therapie

Bedankt procedure en risicobeoordeling

De aanpak van maagbloeding (GIB) moet primair gebaseerd zijn op de klinische symptomen en lokalisatie van de bron van bloeding.
- Occulte bloeding kan onmiddellijk worden beoordeeld als een poliklinische patiënt in rust:
  - Esophago-gastro-duodenoscopy (ÖGD; endoscopisch onderzoek van de slokdarm (voedselpijp), de gaster (maag)) en de twaalfvingerige darm (twaalfvingerige darm)) en / of
  - Ileocolonoscopie (endoscopisch onderzoek van de dikke darm (dikke darm), blindedarm (appendix) en terminaal ileum (de laatste tien tot 15 centimeter van het ileum)).
  - Capsule endoscopie (als een midden GIB wordt vermoed).
- Ernstige hemorragie schokken vereist een snelle intramurale diagnose en therapie.
Voor de eerste risicobeoordeling, a medische geschiedenis inclusief medicatiegeschiedenis (indien nodig ook buitenlandse anamnese), gevolgd door klinisch onderzoek en het verzamelen van vitale functies (bloed druk, hart- snelheid, O2-verzadiging).
Meestal leidt de bovenste GIB vaker tot ziekenhuisopname dan de lagere GIB.

Behandeling van gastro-intestinale bloeding (GI-bloeding, GIB) hangt over het algemeen af van de oorzaak:

Bloeden type	Poliklinisch of intramuraal	Therapie of procedure
Niet-varicale bloeding (bijv. Maagzweer, anticoagulatie)	Poliklinisch of intramuraal, afhankelijk van risicobeoordeling	Protonpompremmers (Bv pantoprazol 80 mg iv; bolus, ga dan verder iv) 30 minuten voor de index-endoscopie eenmaal de iv administratie van 250 mg erythromycine. endoscopie onmiddellijk (<12 uur) in schokken, prompt (<24 uur) in risicoconstellatie, vroeg-selectief (<72 uur) in stabiele situatie.
Spataderbloedingen (bijv. Bekende levercirrose)	Onmiddellijke ziekenhuisopname	Protonpompremmers (Bv pantoprazol 80 mg iv; bolus, dan verder iv) [ook gebruikt bij spataderbloeding, omdat het onderscheid tussen spataderbloeding en niet-varicosebloeding niet betrouwbaar is] Vasoconstrictor iv (terlipressine, somatostatine of octreotide gaat); en Bovendien kan een antibioticum iv (bijv. ceftriaxone or ciprofloxacine gedurende ongeveer 5 dagen). Ongeveer 30-120 minuten voor de index endoscopieon-tijd iv administratie van 250 mg erythromycine. endoscopie wordt zo vroeg mogelijk uitgevoerd in schokken, anders snel (<12 uur).
Vermoede lagere gastro-intestinale bloeding (fecaal occult bloed, incidentele bloedophoping)	Als de klinische situatie duidelijk stabiel is en het risicoprofiel laag, poliklinisch
Vermoede lagere gastro-intestinale bloeding en aanwijzingen voor een acuut risico van de bloeding (bijv. Intermitterende ernstige hematochezie met vegetatieve respons)	Onmiddellijke opname in het ziekenhuis
Hemorragische shock geassocieerd met vermoedelijke niet-varicale bloeding van het bovenste deel van het maagdarmkanaal	Onmiddellijke ziekenhuisopname	Na stabilisatie van de bloedsomloop, noodendoscopie (binnen 12 uur). In risicovolle situaties en vermoedelijk niet-variabel bovenwerk maagbloeding, endoscopie moet onmiddellijk worden uitgevoerd (binnen 24 uur). In vermoedelijk niet-variabel bovenwerk maagbloeding en hemodynamische stabiliteit, endoscopie moet vroeg worden uitgevoerd (binnen 72 uur).

Let op:

Nood-endoscopie voor hemostase is ook mogelijk en redelijk onder plaatjesaggregatieremmers of anticoagulantia.
Bij atriumfibrilleren wordt perioperatieve overbruggingstherapie met heparine met laag molecuulgewicht niet langer aanbevolen

Ongeveer 80% van de GIB's lost spontaan op, dat wil zeggen dat ze zelf stoppen met bloeden. Bij gastro-intestinale bloeding wordt gerichte hemostase uitgevoerd volgens het zogenaamde EURO-concept:

Endoscopie (bekijken van het aangetaste orgaan met behulp van glasvezel).
Injectie (met NaCl 0, 9% en / of epinefrine), fibrinelijm, knippen (knippen), lasercoagulatie.
Beoordeel het risico op herhaling (risico op herhaling).
Opereren

Andere tips

Voor endoscopische controle van niet-varicale bloedingen, injectie therapie, mechanisch afsluiting (hemoclips), en thermische methoden ("warmte-gebaseerd": bijv. B Radiofrequente ablatie) kunnen worden gebruikt.
Voor bloedingen die niet stoppen met behulp van standaardprocedures, “over-the-scope-clips” of hemostase sprays kunnen worden gebruikt.
Voor stigmata met een hoog risico (stadia: FIa, FIb, FIIa), een tweede endoscopisch hemostase procedure (mechanisch of thermisch) moet worden uitgevoerd na de eerste injectie therapie om herhaalde bloeding te voorkomen (herhaling van bloeding).
Bij hoogrisicopatiënten met bloeding van het bovenste deel van het maagdarmkanaal is snelle endoscopie niet gunstig gebleken: het primaire eindpunt van de studie (overlijden binnen de eerste 30 dagen) kwam 8.9% vaker voor na vroege endoscopie dan in de controlegroep, waar slechts 6.6% van de patiënten stierven binnen de eerste 30 dagen. In de controlegroep was de gemiddelde tijd tot endoscopie 16.8 uur; in de “Urgent” -groep, 2.5 uur. Het is mogelijk dat zuurremming, die onmiddellijk werd uitgevoerd bij beide groepen patiënten, de genezing van zweren bevorderde (kookt) in de controlegroep, waarvan bloeding het meest voorkwam.
Bloedingen van neoplasmata (neoplasmata) in het maagdarmkanaal moeten primair worden behandeld door middel van endoscopie.

Voor oesofageale varicesbloedingen is het afbinden van elastiekjes de standaardtherapie.

Drugs therapie

In eerste instantie kan de volgende symptomatische therapie worden gegeven:

Schokbeheersing, dwz plat liggen, infuus met groot lumen plaatsen, volumetoediening, zuurstoftoediening
Als reactie op volume therapie is onvoldoende, catecholamines kan passagerly worden gebruikt bij hemorragische shock om te stabiliseren circulatie.
Rode bloedcelconcentraties
- Patiënten met een vermoedelijke gastro-intestinale bloeding dienen allogene rode bloedcelconcentraten te krijgen, zodat hemoglobine niveaus zijn gestabiliseerd tussen 7-9 g / dL.
- Concentraten van rode bloedcellen mogen niet worden getransfundeerd als dat hemoglobine niveau is hoger dan 10 g / dl en er zijn geen klinische symptomen van anemische hypoxie (gebrek aan zuurstof door bloedarmoede).
- In gevallen van massale gastro-intestinale bloeding en hemorragische shock, kunnen erytrocytenconcentraten worden toegediend op basis van klinisch oordeel (ongeacht hemoglobine niveau).
Protonpompremmers (protonpompremmers, PPI; zuurremmers) kunnen worden gegeven bij verdenking op een bloeding in het bovenste deel van het maagdarmkanaal (zelfs bij spataderbloedingen, omdat het onderscheid tussen spataderen en niet-varicosebloedingen niet betrouwbaar is)

Voor gedetailleerde medicamenteuze therapie voor shock behandeling, zie 'Schokken'.

Chirurgische therapie

Variceale bloeding: intrahepatisch stent-shunt (TIPS; transjugulaire intrahepatische portosystemische (stent) shunt; angiografisch gecreëerde verbinding tussen het portaal ader en de leverader door de lever (portosystemische shunt)) kan recidiverende bloeding beter voorkomen slokdarmvarices (spataderen van de slokdarm).
Bloeden uit de maag:
- Aanbrengen van ligatuur-elastiekjes
- Radiofrequente ablatie (RFA) - bijvoorbeeld bij het GAVE-syndroom (maag-antrale vasculaire ectasie).
- Argonplasma-coagulatie (APC) - voor bloeding door angiodysplasie (kleine foci of knobbeltjes van bloed schepen, vooral kleine slagaders).
Acute maagzweerbloeding (door maagsap geïnduceerde zweren): hemospray om bloeding te stoppen en 72 uur hooggedoseerde protonpompremmers (protonpompremmers, PPI
Dieulafoy zweer (Dieulafoy laesie of exulceratio simplex) is een zeldzame vorm van bloedende maagzweer (ulcus ventriculi); endoscopische bandligatie efficiënter vergeleken met elektrocoagulatie met een hemostase van meer dan 90 procent.
Radiogene proctitis (radiotherapie-gerelateerde ontsteking van de rectum) - radiofrequente ablatie (RFA).

Verdere opmerkingen

Nood-endoscopie voor hemostase is ook mogelijk en nuttig onder plaatjesaggregatieremmers of anticoagulantia.
Bij een acute bloeding of een klinisch onstabiele situatie moet de antistolling worden opgeschort tot een nood-endoscopie.
Bij ernstige gastro-intestinale bloeding, anticoagulatie (NOAKs, vitamine K antagonist) kunnen worden geantagoniseerd vóór endoscopische hemostase.
propofol lijkt veilig te zijn als een kalmerend voor nood-endoscopie bij gastro-intestinale bloeding.
Intraveneuze dagelijkse profylaxe van spanning zweer (= spanning profylaxe) bij intensive care-patiënten met pantoprazol (40 mg bolus) kan de snelheid van gastro-intestinale bloeding enigszins verminderen, maar had geen effect op de mortaliteit.