Chirurgische cervicale sluiting (Cerclage)

Cerclage is een van de chirurgische ingrepen in de gynaecologie en bestaat in de breedste zin uit het chirurgisch sluiten van de hals in gevallen van cervicale insufficiëntie (onvoldoende sluiting van de hals gedurende zwangerschap​ De pijnloze verzachting en verkorting van een onvoldoende hals (baarmoederhals) kan leiden te laat abortus (laat miskraam) of vroeggeboorte zonder bevalling en dus onopgemerkt door de moeder. Oorzaken van cervicale insufficiëntie omvatten oplopende infecties, een genetisch bepaalde verandering in bindweefselof voortijdige cervicale rijping als gevolg van hormonale onevenwichtigheden. Het onderliggende weefsel verandert cervicale insufficiëntie hebben een complicerende invloed op de uitvoering van een cerclage. Er zijn verschillende chirurgische ingrepen. Deze worden geselecteerd op basis van de klinische situaties:

  • Profylactische cerclage / vroege totale cervicale sluiting (FTMV) volgens Saling - procedure die wordt uitgevoerd in geval van een gestreste geschiedenis (drie of meer late miskramen en vroeggeboorten als gevolg van cervicale insufficiëntie) in de 13e-16e week van zwangerschap.
  • "Urgent cerclage" - Therapeutische cerclage - procedure die wordt uitgevoerd wanneer de baarmoederhals (baarmoederhals) wordt verkort van normaal 40-50 mm tot ≤ 25 mm.
  • Emergency cerclage - therapeutische cerclage - procedure die wordt uitgevoerd in het geval van voortijdige opening van de baarmoederhals of verzakte vruchtzak (verzakking van de vruchtzak uit de baarmoederhals met het risico op vroegtijdige breuk).

"Therapeutische cerclage" wordt gebruikt om te laat te voorkomen miskraam, bijvoorbeeld voortijdige opening van de baarmoederhals of verzakking van de vruchtzak (verzakking van de vruchtzak). De "profylactische cerclage" (FTMV) is controversieel. Er werd aangetoond dat een dergelijke interventie geen enkel voordeel opleverde ten opzichte van systematische vaginale echografie Grensverkeer van patiënten op basis van alleen geschiedenis. Over het algemeen moet de prestatie van cerclage zorgvuldig worden overwogen, omdat de voordelen zowel bij therapeutische als vooral bij profylactische cerclage niet duidelijk zijn. De FTMV-procedure wordt in een apart artikel besproken.

Indicaties (toepassingsgebieden)

Cerclage is geïndiceerd voor:

  • Vruchtzakverzakking
  • Verkorting van de baarmoederhals uteri (nek van de baarmoeder)
  • Voortijdige opening van de baarmoederhals

Contra-indicaties

  • Bacteriële vaginose (ontsteking van de vagina veroorzaakt door bacteriën, bijvoorbeeld).
  • Bloeden
  • gemiste Abortus - intra-uteriene foetale dood (IUFT; overlijden van de baby in utero zonder “bevalling”).
  • V. een. Vruchtwaterinfectiesyndroom (Engels: vruchtwaterinfectiesyndroom, afgekort: AIS) - intra-uterien (“inside the baarmoeder“) Infectie, dwz endogene, pre- en subpartum (optredend voor of onder / tijdens de geboorte) infectie van de vruchtwaterholte en de foetus met het risico op sepsis (bloed vergiftiging) voor het kind.
  • Voortijdige breuk van de vliezen
  • Cervicitis (ontsteking van de baarmoederhals)

Voor de operatie

Voorafgaand aan de operatie moet een gedetailleerde uitleg worden gegeven over de risico's van de procedure. Tot de belangrijkste inhoud behoren voortijdige inductie van weeën als gevolg van manipulatie, letsel aan de vruchtzak en een verhoogd risico op infectie. De informatie omvat ook de kansen op succes in vergelijking met de conservatieve benadering (geen operatie, maar intensief Grensverkeer​ Voor het plannen van de procedure, a vaginale echografie wordt vooraf uitgevoerd (ultrageluid onderzoek door middel van een transducer door de vagina / vagina), die dient om de voorwaarde van de baarmoederhals (baarmoederhals; lengte, breedte van het baarmoederhalskanaal, opening van de binnenste baarmoederhals ?, trechtervorming?). Bovendien echografische beoordeling van de zwangerschap (foetometrie / meting van de foetus, dwz het ongeboren kind) wordt ook uitgevoerd. Vóór de operatie worden vaginale uitstrijkjes (vaginale uitstrijkjes) afgenomen voor bacteriologisch of mycologisch onderzoek om infecties, zoals mycose (schimmelinfectie) of bacteriële infectie, uit te sluiten. In het geval van een positief uitstrijkje, een geschikt antischimmelmiddel of antibioticum therapie wordt geïnitieerd volgens het resistogram (het nemen van resistentie tegen antibiotica rekening houden). In geval van negatieve uitstrijkjes, profylactisch antibioticum administratie Met amoxicilline (3 x 2 g / d iv) of cefalosporines (egeg, cefazoline 3 x 1.5 g / dag iv). Verder dichtbij Grensverkeer van laboratoriumontstekingsparameters (bijv. CRP, C-reactief proteïne) wordt ook uitgevoerd. In geval van noodcerclage met bevalling, wordt drugstocholyse (arbeidsinhibitie) uitgevoerd.

Chirurgische ingrepen

Cerclage kan worden uitgevoerd onder algemeen anesthesie ( 'narcose“) Of spinale anesthesie (spinale vorm van regionale anesthesie​ Tijdens de procedure bevindt de patiënte zich in de lithotomiepositie: ze ligt op haar rug met haar benen gebogen naar de heup gewricht met 90 °, met de knieën gebogen en de onderbenen op steunen, zodat de benen ongeveer 50 ° -60 ° uit elkaar zijn gespreid. Na desinfectie van het operatiegebied wordt de patiënt afgedekt met steriele lakens. Met behulp van specula (gynaecologisch instrument; gebruikt om de vagina te ontvouwen en zo de vaginale te maken huid en de baarmoederhals zichtbaar en toegankelijk) en een orgaan grijptang, legt de chirurg de baarmoederhals baarmoeder bloot of maakt deze recht. Er zijn twee methoden beschikbaar om cerclage uit te voeren:

  • McDonald's-methode - In de zogenaamde "bloedeloze" McDonald's-methode, a tabak zakhechting wordt door de baarmoederhals geplaatst met een niet-absorbeerbare (niet-oplosbare) hechtdraad. De chirurg begint om 12 uur en steekt de hechting door het weefsel om 9 uur, 6 uur en 3 uur, en hecht vervolgens om 12 uur weer uit. Deze hechtdraad wordt vervolgens verenigd en stevig gesloten, en de uiteinden van het resulterende tabak zakhechtingen worden lang gesneden om latere verwijdering te vergemakkelijken. Ten slotte wordt de vagina gedesinfecteerd met PVP jodium oplossing.
  • Methode volgens Shirodkar - Bij de "bloederige" methode volgens Shirodkar wordt de hechtdraad direct onder de vaginale huid omhult de baarmoederhals. Voor dit doel een spleet van ongeveer 2-3 cm van de vaginale huid op de voorste en achterste cervicale wand is noodzakelijk. Dit wordt ook wel anterieure en posterieure colpotomie (vaginale incisie) genoemd. De chirurg begint nadat hij de blaas door een speculum op 12 uur, dwz de niet-absorbeerbare hechting wordt daar ingebracht en om 6 uur (dwz aan de andere kant) uitgevoerd, de hechting wordt eenmaal aan de linkerkant en eenmaal aan de rechterkant gevoerd, zodat een hechtdraad loopt aan beide zijden van de cervicale opening. Vervolgens worden de twee uiteinden van de hechtdraad die om 6 uur naar buiten zijn gebracht, stevig vastgeknoopt en worden de anterieure en posterieure colpotomieën gesloten. Nogmaals, de hechtuiteinden blijven lang en het operatiegebied wordt gedesinfecteerd met PVP jodium oplossing.

Na de operatie

Postoperatief nauwlettend toezicht houden op het voorwaarde van de zwangerschap (echografie) en laboratoriumontstekingswaarden (bijv. CRP, C-reactief proteïne) moeten worden uitgevoerd. Het operatiegebied moet op controlerende wijze worden geïnspecteerd en de voorwaarde van de baarmoederhals uteri beoordeeld door vaginale echografie​ Antibiotica therapie wordt voortgezet en elke gestarte tocolyse (remming van de bevalling) moet ook maximaal 48 uur postoperatief worden voortgezet. Het vrijkomen van de cerclage wordt meestal gedaan na de voltooide 37e week van de zwangerschap. Redenen voor vroege verwijdering van de cerclage zijn onder meer refractaire bevalling of colpitis of cervicitis.

Mogelijke complicaties

  • Voortijdige bevalling teweegbrengen
  • Vruchtwaterinfectiesyndroom, waarvan het zeldzame gevolg endotoxine kan zijn schokken (afgifte van systemische stoffen die leiden bloedsomloop en orgaanfalen) of sepsis (bloed vergiftiging).
  • Complicatie van anesthesie (anesthesie en anesthesie).
  • Voortijdige breuk van de vliezen
  • Vesicovaginaal fistel - Niet-pysiologische verbinding tussen de vagina en urinewegen blaas als gevolg van chirurgisch letsel aan weefsel.