Therapeutische doelen
- Preventie van hematoomprogressie (progressie van bloeding; synoniemen: hematoomgroei; hematoomexpansie) door:
- Verlaging van de bloeddruk
- Hemostatische procedures (maatregelen om bloeden te stoppen).
- Indien nodig hematoomevacuatie (neurochirurgische procedure om te verwijderen hematoom).
- Voorkomen van complicaties
- Beveiligen of stabiliseren van de vitale functies
Therapie aanbevelingen
Behandelingsaanbevelingen zijn onder meer afhankelijk van de grootte van de intracerebrale bloeding en de klinische presentatie van de patiënt:
- Maatregelen voor kleine intracerebrale bloeding:
- Maatregelen voor grote intracerebrale bloeding:
- Luchtwegbeheer (zie onder “Verder therapie").
- Bij acute occlusieve hydrocephalus (hydrocephalus occlusus; pathologische / zieke verwijding van de met vloeistof gevulde vloeistofruimtes (cerebrale ventrikels) van de hersenen): Installatie van een externe ventriculaire drainage (EVD).
- Stolsel balanceren
- Indien nodig hematoomevakuatie (hematoom evacuatie).
- Intracraniële drukverlagende strategieën
Preventie van hematoomprogressie door bloeddrukverlaging en hemostatische procedures
Progressie van hematoom treedt op in ongeveer 30% van de gevallen en wordt geassocieerd met verslechtering van de klinische toestand van de patiënt voorwaarde en een slechtere overleving. Dit kan worden veroorzaakt door een gebrek aan zelftamponade. Bovendien kan individueel opnieuw bloeden optreden, wat wordt bevorderd door ongecontroleerd bloed druk of een coagulopathische diathese (verhoogde bloedingsneiging Bloeddrukmanagement
in acute therapie, systolisch bloed druk moet worden verlaagd tot onder 140 mmHg. Dit vermindert de progressie van bloedingen en het risico op nieuwe bloedingen - waardoor de overlevingskansen toenemen. Opmerking: systolisch bloed druk <120 mmHg resulteert in een verhoogde mate van acute cerebrale ischemie (verminderde bloedtoevoer naar de hersenen met dreigende neuronale celdood) buiten de ICB-lokalisatie. Patiënten met intracerebrale bloeding en systolische waarden ≥ 220 mmHg: volgens een post-hoc analyse van het ATACH II-onderzoek resulteerde intensieve therapie (doel 110-139 mmHg) tweemaal zo vaak in neurologische achteruitgang als standaardtherapie (24-140 mmHg). mmHg). Bovendien trad een nierfunctiestoornis drie keer zo vaak op. Geslaagd bloeddruk verlaging in de eerste vier uur kan het risico op progressie van bloedingen verminderen, vooral bij behandeling met directe orale anticoagulantia / anticoagulantia (DOAK synoniem: nieuwe orale anticoagulantia (NOAK)). Hemostatische procedures (maatregelen om bloeden te stoppen).
Het doel is om de bloedstolling zo snel en volledig mogelijk te normaliseren.
- Secundaire intracerebrale bloeding tijdens anticoagulantia / anticoagulantia therapie (vitamine K antagonisten (VKA) of directe orale anticoagulantia (DOAK synoniem: nieuwe orale anticoagulantia (NOAK)).
- Voor vitamine K antagonist-geïnduceerde intracerebrale bloeding, wordt aanbevolen om te antagoniseren met protrombinecomplexpreparaten (PPSB; 30 IE / kg lichaamsgewicht) en vitamine K of vers plasma of recombinant factor VIIa.
- Een beoogde internationale genormaliseerde ratio (INR) van minimaal 1.3 of 1.2 moet binnen 4 uur worden bereikt.
- Een VKA-pauze van één tot twee weken wordt aanbevolen.
- In de context van therapie met dabigatran (factor IIa-remmers), moet de medicatie onmiddellijk worden gestopt! Idarucizumab (5 g) wordt als tegengif toegediend.
- Voor bloeden factor Xa-remmers, bijv apixaban, of zoiets, rivaroxaban, hoogdosis protrombinecomplexpreparaten (PPSB; 50 IE / kg lichaamsgewicht), vitamine Kbloedplaatjesconcentraten, vers plasma, tranexaminezuur worden gebruikt. Voor de factor Xa-remmers (apixaban, of zoiets, rivaroxaban), het recombinante eiwit andexanet alfa, intraveneus toegediend, bevindt zich in fase III klinische testen. De verbinding bindt zich met hoge affiniteit en competitief aan menselijke FXa factor Xa-remmers aanwezig in bloed. en zowel directe factor Xa-remmers als indirecte factor Xa-remmers zoals enoxaparine.
- Voor bloeding tijdens behandeling met heparinoïden, protamine sulfaat (50 mg) wordt toegediend voor antagonisme.
- Voor vitamine K antagonist-geïnduceerde intracerebrale bloeding, wordt aanbevolen om te antagoniseren met protrombinecomplexpreparaten (PPSB; 30 IE / kg lichaamsgewicht) en vitamine K of vers plasma of recombinant factor VIIa.
- Bij volwassenen met acute spontane intracerebrale bloeding, administratie van hemostatisch drugs wordt niet aanbevolen.
Hematoomevacuatie (hematoomklaring)
(Zie onder "Chirurgische therapie")
Therapie-aanbevelingen voor complicaties:
Oedeem- of intracraniële drukverlagende therapie (peri-hemorragisch oedeem).
In de meeste gevallen leidt een ernstige bloeding tot een toename van de intracraniële druk (ICP). Bovendien ontwikkelt peri-hemorragisch (perifocaal) oedeem zich vaak in het beloop, wat ook ICP verhoogt. Het oedeem bereikt zijn maximum na ongeveer 10-14 dagen. Aanvankelijk worden osmodiuretica therapeutisch gebruikt. Als dit de intracraniale druk niet onder controle houdt of als het oedeem zich blijft ontwikkelen, endovasculair hypothermie (34-35 °) kan 72 uur gegeven worden naast normothermie.
- Intracraniële drukverlagende maatregelen (als ICP> 20 mmHg) - intracraniële druk (ICP) moeten worden bewaakt:
- Osmodiuretica (drugs met een uitdrogend effect) - (Er zijn geen gecontroleerde analyses van de risico-batenverhouding beschikbaar).
- Basis beheer
- Analgesie (door geneesmiddelen geïnduceerde analgesie) tot diep anesthesie.
- Arteriële oxygenatie (oxygenatie van het bloed).
- Hypothermie (verlaging van de lichaamstemperatuur).
- Normoglykemie (normalisatie van bloed glucose niveaus).
- Normovolemie (normaal bloed volume).
- Hoogte bovenlichaam (30 °)
- Normocapnia (normale partiële druk van carbon dioxide in arterieel bloed).
- Andere therapeutische maatregelen die moeten worden overwogen:
- Hematoomevacuatie (verwijdering van hematoom) (zie onder “Chirurgische therapie”) - om het hematoom te verwijderen (blauwe plek) in aanwezigheid van ernstige intracraniële drukverhoging.
- Voor occlusieve hydrocephalus: externe ventriculaire drainage (EVD).
Intraventriculaire bloeding (IVB) - bloeding instorten in het ventriculaire systeem.
Bij tot 40% van de intracerebrale bloedingen breekt de bloeding in het ventrikelsysteem (holtesysteem in de hersenen), wat een onafhankelijke risicofactor is. In vergelijking met intracerebrale bloeding zonder ventriculaire collaps, is het sterftecijfer 2- tot 3-voudig verhoogd. Bovendien is er vaak occlusieve hydrocephalus (hydrocephalus occlusus; pathologische / zieke dilatatie van de met vloeistof gevulde vloeistofruimtes (hersenventrikels) van de hersenen), waardoor in de acute fase een externe ventriculaire drain (EVD) moet worden geplaatst. Bovendien kan intraventriculaire fibrinolyse (IVF; lysistherapie) worden overwogen voor de behandeling van IVB. Bij deze procedure wordt recombinant weefselplasminogeen (rtPA) via de bestaande externe ventriculaire drainage in de ventriculaire ruimte ingebracht. Hierdoor wordt een snelle reabsorptie van ventriculair bloed bereikt. Dosering: 1 mg rtPA om de 8 uur (dagelijkse CT cristula).
Andere therapieaanbevelingen
- Epileptische aanvallen komen voor bij maximaal 24% van de patiënten met ICB. Wanneer potentiëlen van het epilepsietype worden gedetecteerd na intracerebrale bloeding:
- Therapie met anticonvulsiva (eerstelijnsmiddelen: benzodiazepines alternatieven: fenytoïne, valproïnezuur, fenobarital).
- Voor profylaxe van trombo-embolische complicaties:
- Laag molecuulgewicht heparine (24 uur na intracerebrale bloeding - opnieuw bloeden moet worden uitgesloten door cCT / MRI!).
- Laag-dosis (75-300 mg / dag) continue medicatie met acetylsalicylzuur (ASA; plaatjesaggregatieremmer), zoals voorgeschreven bij primaire en secundaire preventie van vasculaire voorvallen, verhoogt het risico op intracraniële bloeding niet.
Therapeutische anticoagulatie (TA) na hersenbloeding bij patiënten met mechanische hartkleppen
- Indien gestart vóór dag 6: meer ernstige bloedingen en meer trombo-embolische complicaties dan zonder TA.
- Aanvang vóór dag 14: ernstigere bloeding dan zonder TA.
- CONCLUSIE: Alleen patiënten met een hoog risico op trombo-embolie mogen niet eerder dan dag 6 TA krijgen.
Hervatting van plaatjesaggregatieremmende therapie na hersenbloeding
Hervatting van plaatjesaggregatieremmende therapie na hemorragie beroerte (beroerte met een hersenbloeding) bleek veilig te zijn in een gerandomiseerde klinische studie: 2 jaar na hervatting van de therapie kregen slechts 12 (4%) een nieuwe hersenbloeding na gemiddeld 2.0 jaar, vergeleken met 23 van de 268 patiënten (9%) in de controle groep. Onmiddellijk wordt het aantal ernstige vasculaire voorvallen (myocardinfarct (hart- aanval), apoplexie (beroerte), of cardiovasculaire sterfte) was significant verminderd met 35% (hazard ratio 0.65; 0.44-0.95).
