Cerebrospinale vloeistofpunctie

Een cerebrospinale vloeistof (CSF) prik (LP) is de verzameling van cerebrospinale vloeistof (afgekort CSF; synoniemen: cerebrospinale vloeistof (CSF); cerebrospinale vloeistof, ook wel 'neurale vloeistof', 'cerebrospinale vloeistof' of 'hersenen water"). Prik van de durale zak wordt meestal uitgevoerd in het gebied van de lendenwervels (= lumbaalpunctie). Het wordt voornamelijk uitgevoerd voor de diagnose van ziekten van de centrale zenuwstelsel​ indien nodig ook om therapeutische redenen (bijv. om de liquor te verminderen volume of CSF-druk; intrathecale toepassing van drugs​ De cerebrospinale vloeistof (CSF) is een heldere, kleurloze vloeistof die slechts enkele cellen bevat die de centrale zenuwstelsel in de subarachnoïdale ruimte. De ongeveer 120-200 ml CSF wordt gevormd door de choroïde plexus (80%), cerebrale parenchym en ependymale cellen van de ventrikels en wervelkanaal (spinal cord kanaal) (20%) en circuleert in de CSF-ruimte met constante productie en reabsorptie. Uitstroom vindt plaats via de arachnoïde villi. Dagelijks wordt ongeveer 500 ml CSF geproduceerd.

Indicaties

Cerebrospinale vloeistofpunctie wordt uitgevoerd in of verdacht van:

  • Ontsteking van de centrale zenuwstelsel (CZS).
  • Infectieziekten van het centrale zenuwstelsel (bacteriële, virale, mycotische, parasitaire infecties) - bijv hersenvliesontsteking (meningitis), encefalitis (hersenen ontsteking).
  • Stoornissen in de bloedsomloop
  • Auto-immuunziekten - bijv multiple sclerose (MEVROUW).
  • Ziekten van het centrale zenuwstelsel met of zonder ziekte van het perifere zenuwstelsel - bijv. De ziekte van Creutzfeld-Jakob, amyotrofische laterale sclerose (ALS).
  • Neoplasie van het centrale zenuwstelsel - bijv. Solide tumoren, leukemie (bloed kanker), lymfoom (verzamelnaam voor weefselvocht vergroting van de klieren of zwelling van de lymfeklieren en tumoren van het lymfeweefsel).
  • Neurodegeneratieve ziekten - bijv Ziekte van Alzheimer.
  • CT-negatief subarachnoïdale bloeding (SAB).
  • Trauma
  • Onduidelijke bewustzijnsstoornissen
  • Idiopathisch intracraniaal hypertensie (IIH; pseudotumor cerebri) → CSF-drukmeting Let op: Als er een vermoeden bestaat van verhoogde intracraniale druk met risico op beknelling tijdens lumbale drukverlichting, moet dit worden uitgesloten voordat de CSF wordt uitgevoerd prik​ Craniale CT (of MRI) is in dit geval de voorkeursmethode. De detectie van een afwezig papiloedeem (congestief papil) door de fundus van het oog te evalueren voordat de CSF-punctie wordt uitgevoerd, is van beperkte betekenis. Omgekeerd is de detectie van papiloedeem in pseudotumor cerebri bijvoorbeeld geen contra-indicatie voor punctie.

Therapeutische indicaties

  • Vermindering van CSF volume of druk - bijvoorbeeld in pseudotumor cerebri (intracranieel (“inside the schedel") Drukverhoging, waarbij geen hydrocephalus (pathologische expansie van de vloeistofruimten gevuld met cerebrospinale vloeistof (cerebrale ventrikels) van de hersenen) en geen onderliggende intracraniële ruimte).
  • Toepassing van medicijnen

Contra-indicaties

  • Absolute contra-indicaties
    • Intracraniële drukverhoging
    • Middellijnverschuiving onder de falx cerebri (op CT).
    • Axiale drukstijging met het verdwijnen van suprachiasmale en circum-mesencefale reservoirs (op CT).
    • Trombocytopenie: <20,000 / μL
    • Oppervlakkige ontsteking in het prikgebied.
    • Diepe ontsteking van het onderhuidse weefsel / spierstelsel in het prikgebied.
  • Relatieve contra-indicaties
    • Stollingsstoornissen - trombocytopenie <50,000 / μL
    • Antistolling - Patiënten met een gemarcumariseerde behandeling moeten worden overgezet naar heparine, omdat dit sneller kan worden tegengewerkt. Opmerking: doorboren acetylsalicylzuur wordt als veilig beschouwd.

Voor de punctie van het hersenvocht

  • Verkrijgen medische geschiedenis inclusief medicatiegeschiedenis; als de patiënt wordt behandeld met orale anticoagulantia en / of dubbele plaatjesaggregatieremmers therapie, zie de huidige S1-richtlijn "Diagnostische CSF-punctie" voor aanbevelingen.
  • Magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) of computertomografie (CT) van de schedel om verhoogde intracraniale druk (intracraniale druk) vóór de punctie uit te sluiten [detectie van bestaande indirecte tekenen van intracraniële druk] Opmerking: indien bacteriële hersenvliesontsteking wordt vermoed, moet de lumbaalpunctie worden uitgevoerd vóór beeldvorming, zolang er geen klinische tekenen zijn van verhoogde intracraniale druk (bijv. intracraniale druk). B. Misselijkheid, brakenof waakzaamheidstoornis / bewustzijnsstoornis waarbij aanhoudende aandacht (waakzaamheid) is aangetast).
  • Indien nodig ook oogheelkundig onderzoek (congestief papil​ ​ niet betrouwbaar op oudere leeftijd en acute intracraniële druk.
  • Bepaling van het aantal bloedplaatjes (klein aantal bloedcellen) en coagulatie.
  • Positionering van de patiënt:
    • Zitpositie (= voorkeurspositie).
      • Voordelen: Rug is recht in de verticale as.
      • Nadelen: CSF-drukmeting niet mogelijk
    • Zijlager
      • Voordelen: mogelijk bij alle patiënten (inclusief verzwakte patiënten, zwangere vrouwen); CSF-drukmeting mogelijk.
      • nadelen: Gebochelde positie ("kattenbult") is soms moeilijker in te nemen.

De procedure

CSF-punctie kan worden uitgevoerd in de kamer van de patiënt op bed of in de polikliniek. De gebruikelijke maatregelen voor desinfectie en hygiëne moeten worden gevolgd. Elke punctie wordt uitgevoerd onder steriele omstandigheden, wat betekent dat handen en handen worden gedesinfecteerd huid oppervlakten, het gebied bedekken met een steriel laken, steriele handschoenen en steriele CSF-priknaalden voor eenmalig gebruik gebruiken, en een mond bewaker. Opmerking: Atraumatische canules (bijv. Sprotte-canule) moeten worden gebruikt voor CSF-puncties! Steriele handschoenen dienen gedragen te worden door de puncturer. Dragen van beschermende kleding en handschoenen door de assistent. Een gezichtsmasker moet worden gedragen bij:

  • Aanwezigheid van een luchtweginfectie bij de prikkende persoon, de assisterende persoon of de patiënt.
  • Injectie van vloeistoffen in de cerebrospinale vloeistofruimte, vooral bij immuungecompromitteerde patiënten
  • CSF-punctie onder trainingsomstandigheden (vergezeld van uitleg of instructies).
  • Uitvoering van andere diagnostische maatregelen (bijv. CSF-drukmeting) met een langere tijdsvereiste

Er zijn verschillende methoden voor CSF-punctie beschikbaar voor het uitvoeren van een CSF-punctie.

  • Lumbaalpunctie (LP) - Lumbaalpunctie is de meest voorkomende vorm van CSF-punctie. De prikplaats bevindt zich tussen de processus spinosus van de 3e en 4e of 4e en 5e lendenwervels en wordt bepaald met behulp van de lijn die de bekkenkammen verbindt. De optimale positie van de patiënt is de positie van de foetus. Hiervoor wordt een zittende positie aangenomen met maximale kromming van de rug (met ondersteuning van een helper). Het gebruik van een plaatselijke verdoving is mogelijk, maar niet noodzakelijk. Eerst wordt de prikplaats gemarkeerd, gevolgd door desinfectie. De wervelkolomnaald wordt nu door de huid in een schuine richting craniaal gericht naar de navel. De naald wordt nu voortbewogen naar de cerebrospinale vloeistofruimte en gaat door de dura mater. Om de juiste positie van de ruggenmergnaald te controleren, wordt aspiratie uitgevoerd zodat druppels cerebrospinale vloeistof naar buiten komen. Als dit niet het geval is, moet de positie van de naald worden gecorrigeerd. De liquor wordt in buisjes opgevangen en de naald wordt weer teruggetrokken. De prikplaats wordt tenslotte bedekt met een steriel gips en gecomprimeerd voor een paar minuten.
  • Suboccipitale punctie - Deze punctie wordt mediaal uitgevoerd aan de onderrand van het achterhoofd. Vanwege de gecompliceerde anatomische omstandigheden is het risico op complicaties echter erg hoog, dus deze methode wordt alleen in uitzonderlijke situaties uitgevoerd. Indicaties zijn:
    • Wanneer lumbaal CSF niet kan worden verkregen voor een dringende indicatie of.
    • Pathologisch-anatomische aandoeningen (bijv. Lokale abces) zijn een contra-indicatie voor lumbale prestaties.
  • Laterale cervicale punctie - Deze punctie wordt lateraal uitgevoerd tussen de 1e en 2e halswervel. Vanwege de gecompliceerde anatomische omstandigheden is het risico op complicaties echter erg hoog, dus deze methode wordt alleen uitgevoerd in uitzonderlijke situaties, wanneer een lumbaalpunctie niet mogelijk is. Over het algemeen beschouwd als een veilige suboccipitale toegangsroute, moet deze ook onder radiologische controle worden uitgevoerd. Deze punctie moet ook worden uitgevoerd door artsen die bekend zijn met de methode.
  • Ventriculaire punctie of ventriculaire katheter - Ventriculaire CSF kan worden verkregen door het bijbehorende reservoir te doorboren, waarbij aanvankelijk 1 ml wordt weggegooid. Indicatie: ventriculaire punctie wordt uitgevoerd als onderdeel van een chirurgische ingreep. De belangrijkste indicaties zijn therapeutische maatregelen en vervolgonderzoeken.

In combinatie met de CSF-punctie kan een CSF-drukmeting worden uitgevoerd. Hierbij wordt een kleine stijgbuis ingebracht die de druk in millimeters meet water kolom. Drukmeting wordt uitgevoerd wanneer intracraniële drukverhoging wordt vermoed zonder bewijs op beeldvorming (bijv. computertomografie) of wanneer hydrocephalus wordt vermoed. Tijdens CSF-punctie moet ten minste 10 ml CSF worden verkregen. Gelijktijdig verzamelde liquor- en serummonsters moeten onmiddellijk naar een gespecialiseerd laboratorium worden gestuurd.

Na lekke band

  • Om complicaties te voorkomen, moet de patiënt op zijn of haar blijven zitten maag gedurende 1-2 uur en laat een zandzak op de prikplaats aanbrengen. Bovendien moet de patiënt worden geadviseerd veel te drinken. De volgende 24 uur moet in bed worden doorgebracht in een horizontale positie of in een hoofdneerwaartse positie.

Mogelijke complicaties

  • Bloeding met spinaal hematoom
  • Infecties (verspreiding van ziektekiemen door punctie):
    • Lokale infectie (zeldzame bijwerking: <3%).
    • Epiduraal abces
  • Bloedsomloopreacties (zeldzame bijwerking: <3%).
  • Syncope (bewustzijnsstoornis) (zeldzame bijwerking: <3%).
  • Zenuwbeschadiging
  • Het voorkomen van ontsteking van het ruggenmerg huid (zeer zeldzame bijwerking).
  • Het voorkomen van subduraal hematoom (zeer zeldzame bijwerking).
  • Voorkomen van bloeding in de spinal cord membranen (zeer zeldzame bijwerking).
  • Cerebrospinale vloeistofhypotensiesyndroom / postpunctiesyndroom (1-2 dagen erna; kan enkele dagen / zelden enkele weken aanhouden) (vaak voorkomende bijwerking:> 3%):
    • Diffuus hoofdpijn (post-punctie hoofdpijn (PPKS; post-durale punctie hoofdpijn (PDPH); post-lumbaalpunctie hoofdpijn (PLPH)).
    • Nek stijfheid
    • Tinnitus (oorsuizen)
    • Gehoorverlies
    • Neiging tot flauwvallen
    • Misselijkheid (misselijkheid)
    • Fotofobie (fotofobie)

    Het risico op hoofdpijn na een punctie neemt toe met toenemende naalddiameter wanneer conventionele naalden worden gebruikt:

    • 16-19 G: meer dan 70%
    • 20-22 G: 20-40%
    • 24-27 G: 2-12%
  • Andere complicaties:
    • Aanhoudende neurologische symptomatologie (visuele stoornis; gehoorverlies).
    • Meningitis (meningitis)
    • Tijdelijke storing van individuele schedel zenuwen (zeer zeldzame bijwerking).
    • Bij verhoogde intracraniële druk: beknelling met verstoring van circulatie en ademhaling (zeer zeldzame bijwerking) (mogelijk dodelijk).