Therapeutisch doelwit
Preventie van longembolie (vasculaire occlusie van longslagaders) en posttrombotisch syndroom (chronische veneuze congestie van de onderste extremiteit secundair aan diepe veneuze trombose)
Therapie aanbevelingen
- Acuut therapie volgens richtlijnen: primair minimaal 5 d met laag moleculair gewicht heparine (NMH) of fondaparinux (heparine analoog) aanbevolen, aangevuld met antistolling met vitamine K antagonisten (VKA, coumarines) zo vroeg mogelijk, te beginnen op dag 2 van de behandeling.
In de EPCAT-studie acetylsalicylzuur (ASA) bleek niet inferieur te zijn aan dalteparine in post-ontslag tromboprofylaxe (tromboprofylaxe na orthopedische chirurgie; periode binnen drie maanden na operatie) ASA innemen rond 10 uur resulteert in meer uitgesproken bloedplaatjesremming in de cardiovasculaire kritieke ochtenduren.
- Trombolyse alleen bij:
- Diep been or bekkenveneuze trombose en dreigend gevaar gangreen.
- Acuut arterieel afsluiting (trombo-embolisch) en dreigend verlies van ledematen.
- Secundaire profylaxe: coumarines (vitamine K antagonisten, VKA); directe orale anticoagulantia, DOAK in het kort.
- Therapie met inachtneming van secundaire indicaties:
- Maatregelen voor vasculaire rekanalisatie: ongefractioneerd heparine (UBH).
- HIT II (door heparine geïnduceerd trombocytopenie): argatroban, dabigatran, danaparoïde, lepirudine.
- 'Tromboprofylaxe in de knie artroscopie en gips" (zie hieronder).
- "Trombose profylaxe bij tumorpatiënten ”(zie hieronder).
- Zie ook onder “Verder therapie”Vanwege compressietherapie, mobilisatie en stoelgangregulatie.
Opmerking over vroege mobilisatie na NMH (heparine met laag molecuulgewicht).
- Vroegtijdige mobilisatie van patiënten met diepe veneuze trombose verhoogt het risico op longembolie niet in vergelijking met bedrust!
- Poliklinisch gestart therapie met NHM vermindert de incidentie van trombose herhaling en pulmonaal embolie vergeleken met intramurale therapie.
Duur van orale anticoagulatie
| Klinische opstelling | Duur | |
| Eerste trombo-embolie | ||
| Omkeerbare risicofactoren | 3 maanden | |
| Idiopathische of trombofilie | 6-12 maand | |
| gecombineerd trombofilie (bijv. factor V-mutatie + protrombinemutatie) of antifosfolidantilichaamsyndroom | 12 maanden | |
| Chronische ziekten die leiden tot trombofilie | onbepaalde tijd | |
| Terugkerende trombo-embolie | Continue therapie | |
| Actieve maligniteit | Continue therapie | |
| Aanhoudende risicofactor | Aanhoudende therapie |
"Pro / con" -criteria voor langdurige onderhoudstherapie met anticoagulantia
| Criterium | Per | Contra |
| Herhaling (herhaling van trombose) | Ja | geen |
| Bloeden risico | lage | hoog |
| Antistollingskwaliteit, eerder | goed | slecht |
| Geslacht | Man | Vrouw |
| D-dimeren (na einde therapie) | ↑ | een |
| Resterende trombus (resterende trombose) | Presenteer | vermist |
| Thrombus-lokalisatie | proximale | distale |
| Thrombus-extensie | Lange rek | korte afstand |
| Trombofilie (verhoogde neiging tot trombose), ernstig | Ja | geen |
| Verzoek van de patiënt | Voor dit | tegen |
Legende
- az. B. Antifosfolipidensyndroom (APS; antifosfolipide-antilichaamsyndroom).
- bz.B. heterozygote factor V Leiden of heterozygote protrombinemutatie (factor II-mutatie).
Middelen (hoofdindicatie) voor secundaire preventie van trombo-embolie / longembolie
Anticoagulatie
| Ontmoet het team | bijzondere kenmerken |
| Phenprocoumon (coumarinederivaat) | Doel: INR 2.0-3.0KI bij ernstige lever- / nierinsufficiëntie. |
| Apixaban |
Alternatief voor acute therapie en terugvalprofylaxe.
KI creatinineklaring: <15 ml / min; lever ziekte met coagulopathie. |
| Dabigatran | KI creatinineklaring: <30 ml / min; leverinsufficiëntie. |
| edoxaban | KI creatinineklaring: <30 ml / min; lever ziekte met coagulopathie (ernstige leverdisfunctie). |
| Rivaroxaban | Indien nodig, aanpassing voor nierinsufficiëntie KI indien creatinine klaring: <15 ml / min; relevant bloedingsrisico. |
Opmerking: Patiënten met antifosfolipidensyndroom mogen niet worden behandeld met directe orale anticoagulantia (DOAK's). Farmacologische eigenschappen NOAK's / directe orale anticoagulantia (DOAK's).
| Apixaban | Dabigatran | edoxaban | Rivaroxaban | |
| doelwit | Xa | trombine IIa | Xa | Xa |
| Aanvraag | 2 TD | (1-) 2 TO | 1 TD | 1 (-2) TO |
| Biologische beschikbaarheid [%] | 66 | 7 | 50 | 80 |
| Tijd tot piekniveau [h] | 3-3,5 | 1,5-3 | 1-3 | 2-4 |
| Halfwaardetijd [u] | 8-14 | 14-17 | 9-11 | 7-11 |
| Eliminatie |
|
|
|
|
| Voor nierinsufficiëntie | contraind. Creatinineklaring: <15 ml / min | contraind. Creatinineklaring: <30 ml / min | contraind. Creatinineklaring: <30 ml / min | contraind. Creatinineklaring: <15 ml / min |
| Wisselwerking | CYP3A4 | sterke P-GP-remmer Rifampicine, amiodaron, PP! | CYP3A4 | CYP3A4-remmer |
Verdere opmerkingen
- Als de antistollingstherapie wordt stopgezet na een trombo-embolische eerste veneuze gebeurtenis, is er een verhoogd risico op herhaling.
- De WARFASA-studie en een andere studie tonen dat aan acetylsalicylzuur (ASA) heeft ook een relevant effect bij het voorkomen van herhaling van veneuze trombo-embolie (risicoreductie in het aantal voorvallen van ongeveer 33% versus 90% met vitamine K antagonist administratie toediening van ASA na stopzetting van orale antistolling is een optie bij aanwezigheid van cardiovasculaire aandoeningen risicofactoren.
- Therapie-aanbevelingen voor DOAK bij obesitas:
- Lichaamsgewicht ≤ 120 kg of een BMI ≤ 40 kg / m2 nr dosis aanpassingen.
- BMI> 40 kg / m2 of lichaamsgewicht> 120 kg, VKA (zie hierboven) moet worden gebruikt of dal en piekniveaumetingen van DOAK moeten worden uitgevoerd
- Als de niveaumetingen binnen het verwachte bereik vallen, kan de betreffende dosering worden gehandhaafd.
- Als de niveaumetingen onder het verwachte bereik liggen, moet liever een VKA worden gebruikt.
Werkzame stoffen (rekening houdend met secundaire indicaties)
Maatregelen voor vasculaire rekanalisatie
| Ontmoet het team | bijzondere kenmerken |
| Niet-gefractioneerde heparine (UFH) | KI bij ernstige nier- /lever mislukking. |
- Werkingsmechanisme: Inactivering van trombine, IXa, Xa, XIa, XIIa → antitrombine III (AT-III) moet aanwezig zijn.
- Bijwerkingen: bloeden, trombocytopenie, transaminasen ↑, allergische reacties, haaruitval, osteoporose.
HIT II (door heparine geïnduceerde trombocytopenie)
| Actieve ingrediëntgroep | Actieve ingrediënten | bijzondere kenmerken |
| Directe trombineremmer (DTI) | Argatroban | Dosis aanpassing bij nierinsufficiëntie KI bij ernstige nierinsufficiëntie. |
| Trombine-remmer | Dabigatran | Tegengif: Idarucizumab kan het effect van het orale anticoagulans dabigatran binnen vier uur volledig tenietdoen (gemeten als verdunde trombinetijd (dTT) en ecarinische stollingstijd (ECT)) |
| Trombine-remmer | Lepirudine | Dosis aanpassing in nier /leverinsufficiëntie. |
| Heparinoïden | Danaparoïde | Ant-Xa-niveauregeling KI bij ernstige nier- /Leverfalen indien alternatieve therapie beschikbaar is. |
- Nierinsufficiëntie Onfractioneerde heparine (UHF; therapiecontrole door PTT!): Zie hierboven.
Actie modus
- Heparines
- Heparine-ATIII-complex inactiveert trombine, factoren Xa, XIIa, XIa, IXa.
- Heparine remt de bloedplaatjesfunctie.
- Heparines met laag molecuulgewicht: selectieve remming van factor Xa.
- Actie modus Argatroban: Directe omkeerbare remming van zowel oplosbaar als stolselgebonden trombine (gebruikt in HIT II).
- Actie modus Dabigatran: selectieve trombineremmer.
- Actie modus Lepirudine: directe trombineremming (gebruikt bij HIT II).
Tromboprofylaxe bij artroscopie van de knie en gipsverband
In de POT-KAST- en POT-CAST-onderzoeken resulteerde antistolling niet in een afname van symptomatische veneuze trombo-embolie (VTE). CONCLUSIE: “Routinematige tromboprofylaxe met een standaardbehandeling na de knie artroscopie or gips immobilisatie van de lagere been is niet effectief ”. Een te lage dosis of een te korte antistollingsduur wordt besproken voor het falen.
Tromboprofylaxe bij tumorpatiënten
- Heparines met een laag molecuulgewicht verdienen de voorkeur; nieuwe orale anticoagulantia mogen niet worden gebruikt
- Afhankelijk van het individuele risico hebben poliklinische patiënten ook tromboprofylaxe nodig
- De risicobeoordeling moet worden uitgevoerd volgens de Khorana-score
Khorana scoort
| kenmerken | Punten |
| Tumor lokalisatie hersenen tumor (primair), maag, alvleesklier. | 2 |
| Tumorlocatie blaas, testis, long, nier, gynaecologische tumoren, lymfoom | 1 |
| Bloedplaatjes (vóór chemotherapie) ≥ 350,000 / μl | 1 |
| Hb <10 g / dL of administratie van erytropoëse-stimulerende middelen. | 1 |
| BMI ≥ 35 kg / m² | 1 |
Interpretatie
- ≥ 3 punten - hoog risico op trombo-embolie.
- 1-2 punten - gemiddeld risico op trombo-embolie
- 0 punten - laag risico op trombo-embolie
