Niercelcarcinoom (hypernefroom): medicamenteuze therapie

Therapeutisch doelwit

Verlenging van de overleving bij gemetastaseerd niercelcarcinoom (RCC).

Therapie aanbevelingen

• Therapie procedure van eerste keuze is een operatie.
• Bij gemetastaseerd heldercellig niercelcarcinoom (ongeveer 75-80% van de gevallen):
  • Eerste lijn therapie voor gemetastaseerd niercelcarcinoom (mNCC) dient risico-aangepast te zijn [S3-richtlijn] Criteria hiervoor zijn: 6 criteria van het International Metastatic RCC Database Consortium (IMDC): Bloedarmoede (bloedarmoede), neutrofilie (toename van het aantal neutrofielen granulocyten in de bloed), trombocytose (toegenomen aantal bloedplaatjes (trombocyten) in het bloed), hypercalciëmie (calcium overmaat), Karnofsky-index 80%, tijd tot terugval na initiële diagnose (12 maanden).
    • Mediane totale overleving:
      • Zonder risicofactoren: 43 maanden
      • Gemiddeld risicoprofiel (een of 2 risicofactoren): 22, 5 maanden.
      • > 2 risicofactoren: 7, 8 maanden
  • cytokine therapie op basis van subcutaan IL-2 en / of IFN alleen mag niet worden uitgevoerd [aanbeveling graad A] De standaard is altijd een combinatietherapie van twee immunotherapeutica of van één immunotherapeuticum en een tyrosinekinaseremmer (TKI).
    • Patiënten met een laag of gemiddeld risico moeten sunitinib, pazopanib of bevacizumab + INF gebruiken als eerstelijnsbehandeling
      • Tweedelijnstherapie is op TKI gebaseerde therapie.
      • Alleen na falen van ten minste één VEGF-remmer mag everolimus worden gebruikt.
• Als er meerdere metastasen (dochtertumoren) komen metachroon voor ("voorkomend op verschillende tijdstippen") in slechts één orgaansysteem, lokale (topische) behandeling dient te worden overwogen.
• Zie ook onder "Verdere therapie".

Verdere opmerkingen over clear cell niercelcarcinoom.

• Stratificatie naar patiënten met een gunstige prognose aan de ene kant en een intermediaire of ongunstige prognose aan de andere kant wordt uitgevoerd om de eerste therapielijn te plannen.
  • Patiënten met een gunstige prognose:
    • Eerstelijns therapie: bevacizumab/ IFN; pazonib, sunitinib, tivozanib.
    • Tweedelijnstherapie: VEGFR-falen: cabozantinib, nivolumab, lenvatinib/ everolib.
    • Derde lijntherapie: zie hieronder.
  • Patiënten met een gemiddelde prognose:
    • Eerstelijns therapie: nivolumab + ipilimumab, carbozantinib.
    • Tweedelijnstherapie: CPI-falen: geen standaard, cabozantinib, lenvatinib/ everolism, andere TKI's.
    • Derde lijntherapie: zie hieronder.
  • Patiënten met een ongunstige prognose:
    • Eerstelijns therapie: nivolumab + ipilimumab, cabozantinib, temsirolisme.
    • Tweedelijnstherapie: mTor. Mislukking: geen standaard, cabozantinib, nivolumab, lenvatinib/ everolism, andere TKI's.
    • Derde lijntherapie: zie hieronder.
  • Derde lijn therapie:
    • Na TKI + TKI: cabozantinib, nivolumab, everolisme.
    • Na TKI + mTort: geen standaard, cabozantinib, nivolumab.
    • Na TKI + CPI: geen standaard, cabozantinib, lenvatinib / everolumab.
    • Na CPI + TKI: geen standaard, andere TKI, everolism, lenvatinib / everolism.

Legende: IFNI: interferon, TKI: tyrosinekinaseremmer, CPI: checkpoint-remming, VEGFR: vasculaire endotheliale groeifactorreceptor, mTOR: mechanistisch doelwit van rapamycine.

Extra notities

• In een onderzoek onder patiënten met een hoog risico op hypernefroom, werden patiënten behandeld met sunitinib teruggevallen in 6.8 jaar. In de placebo groep trad een terugval op na 5.4 jaar.
• Tweedelijnstherapie met de PD-1-remmer (checkpoint-remmer) nivolumab als een andere pijler van immunotherapeutische behandeling: dit blokkeert de receptor PD-1 op geactiveerde T lymfocyten en voorkomt zo de interactie met de ligand PD-L1 op andere immuun- en tumorcellen. Dit leidt ertoe dat de oorspronkelijk geremde T-cellen de tumor opnieuw kunnen aanvallen. In een studie werd een significant verlengde algehele overleving aangetoond in vergelijking met therapie met everolimus.
• Het Comité voor geneesmiddelen voor menselijk gebruik (CHMP) van het Europees Geneesmiddelenbureau (EMA) heeft een positieve aanbeveling uitgebracht voor het in de handel brengen van avelumab in combinatie met axitinib voor de eerstelijnsbehandeling van volwassen patiënten met gevorderd niercelcarcinoom (gebaseerd op positieve resultaten van het fase III JAVELIN Renal 101-onderzoek: significante verlenging van de mediaan
• Een combinatietherapie van VEGF en checkpoint-remmers als eerstelijnsbehandeling voor gevorderd niercelcarcinoom:
  • Avelumab/ auxitinib verlengde progressievrije overleving (PFS).
  • Pembrolizumab/ auxitinib verlengde algehele overleving (OS).

  Beide combinaties hebben het potentieel om nieuwe standaarden voor eerstelijnsbehandeling te worden.

• bisfosfonaten moet worden gebruikt voor bot metastasen; naast lokale radiatio (radiotherapie).

Agenten (belangrijkste indicatie)