Blaaskanker: medicamenteuze therapie

Therapie aanbevelingen

  • Afhankelijk van prognostische criteria, adjuvans therapie voor oppervlakkig (oppervlakkig) blaas carcinomen zijn geïndiceerd na transurethrale resectie (TUR); het is overbodig voor goed gedifferentieerde niet-invasieve primaire tumoren. Cytostatische middelen (cisplatine, doxorubicine, mitomycine C, epirubicine) en de immunomodulator BCG (Bacillus Calmette-Guérin) zijn beschikbaar. Terwijl bij patiënten met een laag risico op progressie chemotherapie of immunotherapie wordt als gelijkwaardig beschouwd, bij patiënten met een hoog risico op progressie (G3-tumoren, terugkerende tumoren) intravesicaal ("ingebracht in de urinewegen) blaas“) Behandeling met BCG heeft de voorkeur. Een meta-analyse toonde een vermindering van het risico op herhaling door postinterventionele vroege instillatie 8d. h. in de eerste 24 uur na endo-urologische tumorresectie) van bijna 40%.
  • Niet-spierinvasieve blaaskanker (NMIBC):
    • Voor urotheelcarcinoom van de urinewegen blaas in de laagrisicostadium, geen verdere adjuvans chemotherapie instillatie dient te worden uitgevoerd na TUR en vroege instillatie [S3-richtlijn].
    • In gevallen met een gemiddeld of hoog risico, instillatie therapie Met mitomycine C of BCG (zie hieronder) is redelijk na resectie.
    • In geval van herhaling na BCG therapie, is cystectomie vereist.
  • Spierinvasief blaascarcinoom:
    • Standaardchirurgie voor curatieve therapie is radicale cystectomie
    • Neoadjuvans chemotherapie (NACT; dwz voorafgaand aan chirurgische therapie; 3-4 cycli van cisplatinecombinatiechemotherapie bevat): kan de overleving van patiënten met spierinvasieve behandeling verbeteren blaaskanker (≥ T2) na cystectomie. Neoadjuvans cisplatinechemotherapie bevat (gebruik van cytostatica om het aantal tumoren te verminderen) massa voorafgaand aan chirurgische ingreep) wordt aanbevolen door de European Association of Urology (EAU) voor niet-metastatische blaaskanker​ Deze benadering biedt een overlevingsvoordeel van 6% tot 8% ten opzichte van alleen cystectomie.
  • Als vroege cystectomie niet geïndiceerd is bij patiënten met een hoog risico urotheelcarcinoom van de urineblaas, moet BCG-instillatietherapie worden uitgevoerd. Bij volledige remissie na de inductiefase dient ook onderhoudstherapie te worden gegeven voor een periode van minimaal 1 tot maximaal 3 jaar [S3-richtlijn].
  • Bij carcinoma-in-situ (Tis) is intravesicale therapie met BCG geïndiceerd na TUR (BCG-therapie volgens het inductie- en onderhoudsregime [S3-richtlijn])… Volledige remissie over 5 jaar wordt bereikt bij ongeveer 70% van de patiënten. Als deze therapie faalt, is radicale cystectomie geïndiceerd.
  • In niet-spierinvasief blaaskanker (NMIBC) met een lage mate van differentiatie ("hooggradige"), intravesicale BCG-therapie is de goud standaard of pijler van blaasbehoudende therapie. Dit moet worden gegeven als onderhoudstherapie gedurende ten minste een jaar.
    • In aanwezigheid van een risicovolle constellatie is cystectomie voor hooggradig blaascarcinoom - zelfs zonder bewijs van spierinvasie (ingroei in de spier) - een bewezen en veilige procedure.
    • Oudere patiënten met NMIBC lijken een hoger risico op recidief en progressie te lopen. Daarom moeten ze net zo zorgvuldig worden behandeld en gecontroleerd als jongere patiënten.
  • BCG-therapie dient te worden toegediend volgens het volgende regime [S3-richtlijn]:
    • Inductiecyclus met 6 BCG-instillaties met tussenpozen van een week.
    • Onderhoudstherapie met 3 BCG-instillaties elk met wekelijkse intervallen op 3, 6 en 12 maanden na het begin van de inductiecyclus
    • Bij tumoren met een hoog risico, nog eens 3 BCG-instillaties met wekelijkse intervallen elke 18, 24, 30 en 36 maanden na het begin van de inductiecyclus, na afweging van de voordelen en risico's of bijwerkingen.
  • Patiënten met pT1 G 3-tumoren vormen een bijzondere risicogroep, omdat de tumor vaak progressief (progressief) wordt. Hier, na volledige TUR, is een poging tot orgaanbehoudende therapie met behulp van intravesicale BCG-instillatieprofylaxe gerechtvaardigd; bij recidief (recidief van de ziekte) van pT1G3 binnen 3-6 maanden is radicale cystectomie geïndiceerd.
  • Gemetastaseerd carcinoom van de urineblaas:
    • Chemotherapie alleen (met cisplatine) is alleen geïndiceerd in de aanwezigheid van veraf metastasen.
      • "Voor eerstelijns chemotherapie, moet een herplaatsing elke 2-3 cycli (cycli van 3-4 weken) worden uitgevoerd" [S3-richtlijn].
      • Eerstelijns therapie: cisplatine-bevattende combinatiechemotherapie bestaande uit methotrexaat, vinblastine, adriamycine en cisplatine (MVAC) of gemcitabine en cisplatina (GC).
        • "Patiënten met cisplatine": combinatiebehandeling van gemcitabine plus cisplatine (GC).
        • "Cisplatine-ongeschikte patiënten" (WHO- of ECOG-prestatiestatus (ECOG-PS) op 2 of hoger of. De Karnofsky PS op 70% of lager; verminderde algemene volksgezondheid​ verminderde nierfunctie (glomerulaire filtratiesnelheid ≤ 60 ml / min); audiometrisch gehoorverlies graad ≥ 2 CTCAE ("Common Terminology Criteria for Adverse Events"); perifere neuropathieën graad ≥ 2 CTCAE; en hart- falende NYHA (“New York Heart Association”) klasse> 3): elke genoemde parameter wordt beschouwd als een uitsluitingscriterium.
          • Glomerulaire filtratiesnelheid in het bereik van 40-60 ml / min - de aanbeveling - kan worden behandeld met “cisplatine in verdeelde doses.

          Bij “cisplatine-naïeve patiënten” met gemetastaseerd urotheelcarcinoom is nog niet gedefinieerd in de huidige richtlijn versie 2.0: Voor therapie zijn de checkpointremmers atezolizumab or pembrolizumab worden aanbevolen in aanwezigheid van bewezen hoge PD-L1-expressie ("geprogrammeerde celdood-ligand 1") (zie hieronder PD-1-immuuncontrolepuntremmers).

          • Andere voorwaarden voor hun therapie zijn vereist:
      • Tweedelijns therapie
        • Na eerdere platinabevattende therapie kan een immuuncontrolepuntremmer worden gebruikt, met een hoger niveau van aanbeveling voor pembrolizumab dan voor atezolizumab or nivolumab.
        • Als immuuncontrolepuntremmers gecontra-indiceerd zijn, moet vinflunine worden gebruikt.
    • PD-1-immuuncontrolepuntremmers:
      • Pembrolizumab (PD-1-remmer (geprogrammeerde celdood 1-eiwit)) voor monotherapie bij volwassenen met lokaal gevorderd of gemetastaseerd Ca in urotheel na eerdere behandeling op basis van platina en bij volwassenen die niet in aanmerking komen voor behandeling op basis van cisplatine. bewijs van substantieel bijkomend voordeel voor pembrolizumab (IQWiG, 2017).
      • Atezolizumab (remmer van PD-1 (geprogrammeerde celdood 1-eiwit)) als monotherapie voor de behandeling van lokaal gevorderd of gemetastaseerd urotheelcarcinoom Opmerking: voorlopige gegevens van een lopend eerstelijns klinisch onderzoek van lokaal gevorderd of gemetastaseerd urotheelcarcinoom laten een verminderde overleving zien met atezolizumab monotherapie vergeleken met op platina gebaseerde chemotherapie bij patiënten bij wie de tumoren een lage PD-L1 (geprogrammeerde dood ligand 1) expressie vertonen (<5% van de immuuncellen kleurt positief voor PD-L1):
        • De indicatie van atezolizumab voor eerstelijnsbehandeling van urotheelcarcinoom bij patiënten die ongeschikt zijn voor behandeling met cisplatine is daarom beperkt: het mag nu alleen gebruikt worden voor eerstelijnsbehandeling als de patiënt een hoge PD-L1-expressie heeft (≥ 5%).
        • Het gebruik van atezolizumab na eerdere chemotherapie blijft ongewijzigd.
      • Nivolumab - goedgekeurd in Duitsland als therapie met twee lijnen na een platina-bevattende voorbehandeling zonder rekening te houden met een biomarker.
  • Zie ook onder "Verdere therapie".

Verdere opmerkingen

  • BCG-therapie: “Als bijwerking (frequentie tot 1%) kan verspreide BCG-infectie (verspreiding; lat. Verspreiding“ om te zaaien ”) optreden, die latent kan zijn en na jaren weer kan oplaaien. Wanneer opflakkeringen optreden in het bijzonder granulomateuze pneumonitis (verzamelnaam voor elke vorm van longontsteking (longontsteking), die de longblaasjes (longblaasjes) niet aantast, maar het interstitium of de intercellulaire ruimte), abces (ingekapselde verzameling van pus), besmet aneurysma (pathologische (pathologische) uitstulpingen van vaatwanden), geïnfecteerd implantaten of grafts, en infectie van het omliggende weefsel. "
  • Laaggradig urotheelcarcinoom (maximale diameter 5-15 mm) van de bovenste urinewegen: UGN-101 bestaande uit mitomycine en een steriele hydrogel en geïnstalleerd in nierbekken en calices vertoonden 59% van de gevallen een volledige respons 3 maanden na het starten van de therapie. Vaak voorkomende bijwerkingen waren: ureterale stenose (ureterale obstructie; 44%), urineweginfecties (32%), hematurie (bloed in de urine; 31%), pijn in de ribben (30%) en misselijkheid (24%); er waren geen doden. Beperking: geen controlegroep!
  • Ter preventie van osteonecrose van de kaak, vóór toediening van bisfosfonaten of denosumab [S3-richtlijn]
    • Een tandheelkundig onderzoek en, indien nodig, tandheelkundige revalidatie en
    • Een instructie en motivatie van de patiënt om bijzonder voorzichtig te zijn mondhygiëne spelen zich af.
  • Bij niet-spierinvasief blaascarcinoom (NMIBC) met een lage mate van differentiatie ("hooggradig"), wordt in ongeveer 50% van de gevallen na intravesicale BCG-therapie een recidief verwacht. In dergelijke gevallen is radicale cystectomie (RC) momenteel geïndiceerd. In één onderzoek werd in dergelijke gevallen een nieuwe poging tot conservatieve therapie gedaan in de vorm van intravesicale salvagetherapie (IVT / "salvagetherapie"). Deze procedure had geen negatieve invloed op het histopathologische resultaat of de overlevingskans na 5 jaar. In vergelijking met de RC-groep konden de IVT-patiënten de urineblaas 1.7 jaar langer behouden. Patiënten bij wie de tumor was gevorderd tot stadium cT1 of bij wie de lymfeklieren waren aangetast, moeten van deze procedures worden uitgesloten - deze patiënten moeten onmiddellijk een radicale cystectomie ondergaan. De studie moet met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd omdat het een retrospectieve studie is.
  • Adjuvante chemotherapie na cystectomie: In één onderzoek werd de algehele overleving (OS) beoordeeld met behulp van propensity score-analyses, dwz patiëntengroepen werden op alle parameters gematcht. Hieruit bleek dat het percentage voor 5-jaars OS 37.0 was versus 29.1% (hazard ratio 0.70; p <0.001; deze associatie was consistent in alle subgroepen tussen adjuvante chemotherapie en betere overleving.
  • Gevorderd urotheelcarcinoom: Eerstelijns adjuvante therapie met een PD-L1-remmer kan, in combinatie met standaard chemotherapie, de progressievrije overleving met ongeveer twee maanden en de totale overleving (OS) met bijna twee en een halve maand verlengen. Beperking: er zijn nog geen sluitende resultaten beschikbaar voor de algehele overleving.
  • Lokaal gevorderde of gemetastaseerde blaas kanker: onderhoudstherapie met avelumab na eerstelijns chemotherapie als de ziekte stabiel blijft gedurende ten minste vier weken na stopzetting van cytostatica: de follow-up was gemiddeld 19.6 met avelumab + BSC en 19.2 maanden met alleen BSC. Deelnemers overleefden gemiddeld 21.4 maanden met avelumab behandeling en een mediaan van 14.3 maanden in de vergelijkingsarm, een verschil van 7.1 maanden in totale overleving.
    • Onderhoudstherapie met verlengde overleving van avemulab in een fase III studie bij patiënten met lokaal gevorderd of gemetastaseerd urotheelcarcinoom, waarbij de 1-jaars overleving toenam van 58.4% naar 71.3%.