Colorectale kanker (coloncarcinoom): chirurgische therapie

Colon carcinoom

Procedure voor pT1-carcinoom (volgens huidige S3-richtlijn).

  • Als histologisch onderzoek van een endoscopisch R0-verwijderde poliep een pT1-carcinoom aan het licht brengt, moet oncologische resectie worden weggelaten als de situatie laag is met een histologisch carcinoomvrije poliepbasis (R0; curatieve resectie). In de risicovolle situatie moet een radicale chirurgische behandeling worden uitgevoerd, zelfs als de laesie volledig is verwijderd.
  • In het geval van onvolledige ablatie van een laag-risico pT1-carcinoom, moet een volledige endoscopische of lokale chirurgische resectie worden uitgevoerd. Als een R0-situatie niet haalbaar is of als er twijfel bestaat over de aanwezigheid van een pT1-situatie, moet oncologische chirurgische resectie worden uitgevoerd.
  • Endoscopische lokale follow-up moet worden uitgevoerd na volledige verwijdering (R0) van laag risico (pT1, laaggradige (G1, G2, L0)) carcinomen moeten na een half jaar worden uitgevoerd. Een volledige colonoscopie moet na 3 jaar worden uitgevoerd.

Het grootste belang bij de behandeling van dikke darm carcinoom (colorectaal kanker) is geopereerd. De volgende principes moeten in acht worden genomen (volgens de huidige S3-richtlijn):

  • chirurgisch therapie of dikke darm carcinoom moet volledige mesocolische excisie (CME) omvatten. Het mesocolon omvat de weefselvocht knooppunten op de toevoerende slagaders als een bilaterale omhulling.
  • Volledige mesorectale excisie voor carcinoom van het middelste en onderste derde deel van de rectum en gedeeltelijke mesorectale excisie voor carcinoom van het bovenste derde deel van het rectum door scherpe dissectie langs anatomische structuren tussen de fascia bekken visceralis en parietalis (totale mesorectale excisie - TME) Opmerking: 12 of meer weefselvocht knooppunten moeten worden verwijderd en onderzocht.
  • Het aanhouden van een passende veiligheidsafstand.
  • Gewoonlijk en bloc resectie van tumoradherente organen (mutiviscerale resectie) om lokale tumorcelverspreiding te voorkomen
  • Het sparen van het autonome bekken zenuwen (hypogastrische zenuwen, inferieure en superieure hypogastrische plexus).

De volgende vormen van colonresectie worden onderscheiden:

  • Hemicolectomie rechts - verwijdering van rechts dikke darm.
  • Hemicolectomie links - verwijdering van de linker dikke darm.
  • Transversumresectie - verwijdering van de dwarse dikke darm.
  • Sigmoid-resectie - verwijdering van de sigmoïde colon.

Vanwege de lengte van de dikke darm (dikke darm) betekent het verlies van een deel van de darm meestal geen functiestoornis. Het tumorgedeelte wordt eenvoudig verwijderd en de uiteinden worden weer aan elkaar gehecht of geniet. Voorzien metastasen (dochtertumoren) zijn nog niet gevormd, de kans is zeer groot dat dit tot een blijvende genezing zal leiden.

Rectale kanker

In rectumkanker (endeldarmkanker), complete chirurgie (rectale resectie) is ook het primaire doel. Moderne chirurgische methoden maken het in de meeste gevallen mogelijk om de sluitspier (sluitspier) te behouden. Hiervoor wordt een minimaal invasieve procedure genaamd "TAMIS" gebruikt. Dit staat voor transanale minimaal invasieve chirurgie, "TME" verwijst naar totale mesorectale excisie (verwijdering van het mesorectum; vetweefsel rondom de rectum wordt verwezen naar. Het bevat zowel de lokale kanalen als regionaal weefselvocht knooppunten). Deze procedure spaart het autonome zenuwstelsel voor seksuele en blaas functie en heeft geleid tot een aanzienlijke verbetering van de kwaliteit van leven van de getroffen patiënten. Tegenwoordig vertegenwoordigt TME de goud standaard van chirurgische therapie For rectumkanker [richtlijn: S3 richtlijn]. Laparoscopische TME (lapTME) wordt nu beschouwd als gelijkwaardig aan open chirurgie. Bovendien is het doel van resectie de volledige verwijdering van de tumor met tumorvrije afzettingsmarges (R0) aboraal, dwz richting de sfincter, oraal en perifeer (beschreven met CRM “Circumferential margin”). Voorwaarde hiervoor is dat de tumor niet in de sluitspier is geïnfiltreerd (uitgegroeid). Als er infiltratie heeft plaatsgevonden, kan een anus praeter (kunstmatig gecreëerde darmuitgang) of stoma moet worden aangemaakt. Opmerking: Patiënten die een sfincter-conserverende operatie hebben ondergaan, lijden in 40-80% van de gevallen aan "Low Anterior Resection Syndrome" (LARS). Dit beschrijft een verminderde darmfunctie geassocieerd met hoge stoelgangfrequentie, fractioneel plassen, drang om te poepen, diarree (diarree), en incontinentie Er dient voorlichting te worden gegeven over deze feiten! Therapie voor endeldarmkanker in UICC stadium II of III omvat de volgende standaard behandelingsstappen:

  1. Radiochemotherapie (RCT; bijv. Fluorouracil /oxaliplatine​ straling therapie bij 50.5 Gy) - gericht op het verminderen van tumor massa voorafgaand aan chirurgische verwijdering van de tumor.
  2. Chirurgie*
  3. Chemotherapie (3 cycli van fluorouracil, leucovorine en oxaliplatine) - met als doel micrometastasen in het lichaam te vernietigen.

* De laparoscopische benadering wordt nu beschouwd als een alternatief voor open chirurgie. In één onderzoek was de volledige histopathologische respons van de tumor met 10% verhoogd in vergelijking met de standaardbenadering (zie hierboven) wanneer de behandeling werd uitgevoerd in de volgende stappen: eerst radiochemotherapie (RCT), daarna chemotherapie en tot slot een operatie. Voor lokaal gevorderd adenocarcinoom (cT3 / 4 en / of cN +) van het middelste en onderste derde deel van de rectumblijft de S3-richtlijn neoadjuvante radiochemotherapie aanbevelen (therapie die wordt gebruikt om tumor massa vóór geplande operatie) of op korte termijn radiotherapie (aanbevelingsgraad A, “bewijskracht” 1b, akkoord> 75-95%). Echter, zoals consensus onder deskundigen (overeenkomst> 95%) toegevoegd:

  • “In de volgende uitzonderlijke gevallen kan een primaire resectie worden uitgevoerd bij patiënten met UICC stadium II / III rectumkanker: cT1 / 2-tumoren in het onderste en middelste derde deel met twijfelachtige betrokkenheid van de lymfeklieren bij beeldvorming; cT3a / b-tumoren in het middelste derde deel met slechts beperkte infiltratie in perirectaal vetweefsel op MRI (cT3a: <1 mm, cT3b: 1-5 mm) en zonder beeldvormend vermoeden van lymfekliermetastase of extramurale vaatinvasie (EMVI-) met voldoende kwaliteitsborging van MRI-diagnose en TME-chirurgie (vanwege TME zie hierboven). "

Coloncarcinoom en acute buik

In ongeveer 20% van alle gevallen wordt de diagnose coloncarcinoom gesteld acute buik​ In ongeveer 80% van de gevallen gaat het om een ​​verstopping van de darmpassage. Dit vereist meestal een spoedoperatie, anders zou de darmwand scheuren. In één onderzoek herstelden artsen in plaats van een spoedoperatie de continuïteit van de darmpassage door endoscopische plaatsing van een stent (“Vasculaire ondersteuning”) bij de helft van de patiënten, waardoor de feitelijke uitstel kanker operatie naar een later tijdstip. Door deze procedure had deze groep patiënten een anus praeter in slechts 45% van de gevallen. In het geval van een spoedoperatie was in 69% van de gevallen een kunstmatige darmuitlaat nodig. Het sterftecijfer (sterftecijfer) was hetzelfde in beide groepen na 1 jaar.

Stoma aanmaken

  • Een tijdelijke afwijkingsstoma (anus praeter) moet stroomopwaarts worden geplaatst tijdens radicale chirurgie voor rectum kanker met TME (totale mesorectale excisie) en diepe anastomose.
  • Als afwijking stoma colostoma (kunstmatige darmuitgang van de dikke darm) en ileostoma (kunstmatige darmuitgang van de dunne darm) zijn gelijkwaardig.

Geïsoleerd lever metastasen (dochtertumoren in de lever) moeten ook operatief worden verwijderd - indien mogelijk. gelijktijdige resectie van lever metastasen heeft waarschijnlijk geen invloed op de overleving op lange termijn in vergelijking met een tweestapsbenadering als patiënten op de juiste manier worden geselecteerd (huidige S3-richtlijn). Verdere referenties

  • Met de juiste selectie en expertise van de chirurg, resulteert laparoscopische chirurgie in dezelfde oncologische resultaten als de open procedure [1, 2, 3). Voor minimaal invasieve procedures waren de totale sterftecijfers tijdens ziekenhuisopname significant beter dan bij open chirurgie (1.8% vs. 4.7%); de opnameduur was meestal korter na minimaal invasieve ingrepen (10-15 dagen versus 15-19 dagen na open chirurgie).
  • Na R1-resectie (macroscopisch werd de tumor verwijderd; in de histopathologie zijn echter kleinere tumorcomponenten detecteerbaar in de resectierand) van adenocarcinomen van het rectum, is het probleem niet lokaal recidief (lokaal recidief) van de tumor, maar het optreden van metastasen op afstand (dochtertumoren; long metastasen 77%, lever metastasen 32%).
  • Preoperatieve mechanische darmreiniging in combinatie met orale antibiotische therapie resulteerde in een significant lager percentage wondinfecties 30 dagen na de operatie vergeleken met procedures zonder voorzorgsmaatregelen (3.2% versus 9.0%). Anastomotische insufficiëntie (breuk of lekkage van de darmuiteindeverbinding) kwam ook significant minder vaak voor (2.8% versus 5.7%).
  • De resultaten van een populatieonderzoek in Nederland suggereren dat patiënten met stadium IV colorectale kanker langer lijken te leven met primaire resectie als initiële interventie dan met systemische therapie: 24% in de primaire resectie (chirurgische verwijdering) groep vergeleken met slechts 14% in de systemische therapiegroep. De mediane overleving na operatie als initiële therapie was 17.2 maanden (95% betrouwbaarheidsinterval tussen 16.3 en 18.1 maanden) en 11.5 maanden (95% betrouwbaarheidsinterval tussen 11.0 en 12.0 maanden) in de vergelijkingsgroep….
  • Watchful Waiting toonde een bijkomend, veroorzaakt 2-3% risico op tumordood aan bij patiënten met endeldarmkanker zonder metastasen die reageerden met klinisch volledige remissie op neoadjuvante radiochemotherapie (RCTX). Dit lijkt dus een geschikte therapeutische strategie te zijn. Dit was een prospectieve cohortstudie met 100 patiënten (in afwachting van verdere studies).