Borstkanker (borstcarcinoom): chirurgische therapie

Algemeen

Op enkele uitzonderingen na (bijv. Hoogrisicopatiënten met een familiegeschiedenis die mogelijk een preventieve operatie ondergaan), borstkanker therapie bestaat vandaag uit een combinatie van verschillende therapieën (chirurgie, radiotherapie (bestralingstherapie), chemotherapie, antihormoontherapie). Preoperatieve beeldvorming, punch- of vacuümbiopsiediagnostiek in combinatie met:

  • Histologie (onderzoek van fijn weefsel),
  • Beoordeling (beoordeling van de mate van differentiatie van tumorweefsel, dwz de mate van afwijking van het uiterlijk van normaal weefsel),
  • Moleculair biologische kenmerken,
  • Grootte van de tumor, en
  • Resultaat van stadiëring (mate van verspreiding van een kwaadaardige tumor).

Sta een gerichte therapeutische strategie toe, die wordt bepaald in de context van een tumorconferentie. Het wordt bijgewoond door gynaecologen, interne oncologen, radiotherapie-oncologen en pathologen. Uiteindelijk beslist de patiënte of ze akkoord gaat met de voorgestelde procedure. De focus ligt nog steeds op chirurgie. Preoperatief therapie wordt neoadjuvant genoemd en postoperatieve therapie wordt adjuvant genoemd. Het doel van chirurgie is:

  • Familiale last om de ziekte te voorkomen
  • verdachte en / of pathologische bevindingen door de tumor of premaligne veranderingen zo volledig mogelijk te verwijderen voor de patiënt om de best mogelijke basis te creëren voor:
    • Genezing
      • In de beginfase
      • In het geval van premaligne veranderingen
    • Verlichting van symptomen in een laat stadium.
    • Preventie van metastasen (optreden van dochtertumoren).
    • Preventie van lokaal recidief (recidief van een tumor op een eerder behandelde plaats).
    • Verlenging van het leven

Profylactische chirurgie

Aanbevelingen voor profylactische mastectomie (verwijdering van borstklieren) of salpingoovarectomie (verwijdering van eileiders en eierstokken) (bij gezonde en hoogrisicopatiënten, dwz patiënten met een unilateraal borstcarcinoom, met en zonder mutatie van de genen BRCA1 of BRCA2):

BRCA-mutatiestatus Medische geschiedenis Profylactische borstamputatie Profylactische salpingoovarectomie
Positief Gezond Aangegeven vanaf 25 jaar; of vijf jaar vóór de vroegste leeftijd waarop de ziekte bij andere familieleden begint Rond de leeftijd van 40-45 jaar (aangegeven of sterk aanbevolen); of na voltooiing van gezinsplanning
Eenzijdig ("eenzijdig") borstcarcinoom Mogelijk bij jonge patiënten; hangt af van het betrokken gen, de aanvangsleeftijd en de prognose Aanbevolen (afhankelijk van prognose)
Negatief eenzijdig borstcarcinoom Niet aangegeven; Afhankelijk van de prognose moet mogelijk echter worden overwogen Niet aangegeven; alleen in individuele gevallen met eierstokkanker in de familie
Gezond Niet aangegeven; Niet aangegeven; alleen in individuele gevallen van eierstokkanker in de familie

Operatieve primaire therapie initiële therapie)

Chirurgisch primair therapie omvat borstsparende therapie / chirurgie (BET) of ablatio mammae (mastectomie), die in de meeste gevallen een excisie van de oksel omvatten weefselvocht volgens medische terminologie, ablatio mammae (Latijn: ablatio = chirurgische verwijdering (synoniem: ablatie), mamma = borstklier) en mastectomie (Grieks: mastectomie = excisie van de borst) zijn synoniemen. Opmerking: borstsparende therapie / chirurgie (BET) met verplichte vervolgbehandeling radiotherapie en mastectomie zijn therapeutisch gelijkwaardig.

Borstsparende chirurgie (BEO)

Het doel van primaire chirurgische therapie en de standaardzorg is borstsparende therapie (BET). Hier wordt de tumor verwijderd, maar niet de hele borst. Of deze vorm van therapie mogelijk is, hangt altijd af van de grootte van de tumor. Tot een tumorgrootte van 3-4 cm en als er geen bewijs is van een multicentrische of multifocale tumor, is BET mogelijk. De aldus verwijderde tumor wordt onderzocht om te verifiëren dat de incisieranden tumorvrij zijn (de minimale veiligheidsafstand tussen de tumor en de incisiemarge moet minimaal 1 mm zijn, en 2 mm in het geval van DCIS (ductaal carcinoom in situ) * Indien dit niet het geval is, moet een verdere operatie worden uitgevoerd om de resten van de tumor te verwijderen. Klinische studies hebben aangetoond dat, rekening houdend met de bovengenoemde klinische en histologische parameters, borstsparende therapie identieke overlevingspercentages oplevert als borstamputatie. met tumorstadium pT1-pT2 / cNO die BET ontvangen gevolgd door percutaan tangentieel radiotherapie en hebben een of twee positieve schildwachters weefselvocht klieren, is er een mogelijkheid om af te zien van okseldissectie (verwijdering van lymfeklieren uit de oksel) * Standaardtherapie na borstsparende chirurgie omvat postoperatieve radiotherapie van de "resterende borst". Verdere opmerkingen

  • Resectieafstand: in het verleden was het doel om een ​​zo groot mogelijke afstand te laten tussen het tumorfront en de rand van het verwijderde weefsel; tegenwoordig is bekend dat een smalle tumorcelvrije locatie het risico op recidief licht verhoogt, maar uiteindelijk geen gevolgen heeft voor de algehele overleving (OS). Het doel is een RO-status (= geen resttumor).
  • In een studie van bijna 130,000 patiënten met stadium T1-2, N0-1 en T1-2, N2-tumoren uitgevoerd door de Erasmus Kanker Instituut in Rotterdam, in de eerste studieperiode (1999-2005; n = 60. 381), de kans op kanker-specifieke overleving was 28 procent hoger met borstsparende therapie vergeleken met borstamputatie (hazard ratio [HR]: 0.72; 95% betrouwbaarheidsinterval: 0.69-0.76; p <0.0001), en de totale overleving was 26 procent hoger (HR: 0.74; 95% betrouwbaarheidsinterval: 0.71-0.76; p <0.0001). In de tweede onderzoeksperiode (2006-2015; n = 69,311) deed borstsparende therapie het ook beter dan mastectomie voor beide overlevingsparameters in stadium T1-2, N0-1 tumoren (HR: 0.75; 95% betrouwbaarheidsinterval: 0.70- 0.80; p <0.0001 en HR: 0.67; 95% betrouwbaarheidsinterval: 0.64-0.71; p <0.0001, respectievelijk); maar niet in T1-2, N1-tumoren.

Ablatio mammae (borstamputatie; synoniem: borstamputatie)

Ablatio mammae moet worden uitgevoerd of besproken met de patiënt voor:

  • Grote tumoren
  • Ongunstige verhouding tussen tumor en borst
  • Een multicentrisch carcinoom
  • Speciale constellaties van een DCIS zie hieronder.
  • Het niet behalen van een resectie in sano tijdens de postresectie.
  • Intramammair recidief van a
    • DCIS
    • Invasief carcinoom (als er opnieuw een orgaanconserverende operatie wordt uitgevoerd, is er een verhoogd risico op recidief met 30% na 5 jaar).
  • Inflammatoir borstcarcinoom (“inflammatoir borstkanker").
  • Nabestraling technisch niet mogelijk (bijv. Arm ontvoering beperkt).
  • Weigering van bestraling door de patiënt.
  • Verlangen van de patiënt

Opmerking: in de context van een borstamputatie, plastische reconstructie van de geamputeerde vrouwelijke borst (borstreconstructie) moet met elke vrouw worden besproken.

Excisie van axillaire lymfeklieren (axillaire dissectie; axillaire lymfonodectomie, ALNE)

Bepaling van de knoopstatus (beschrijft of, en zo ja, hoeveel weefselvocht knooppunten zijn al binnengevallen door tumorcellen pN) is verplicht bij invasief mammacarcinoom. De verwijdering van minstens tien lymfeklieren kan in toenemende mate achterwege blijven door nieuwe bevindingen en door middel van schildwachtklier biopsie* (SNB, schildwacht biopsie van de lymfeklieren​ Dit gaat gepaard met een aanzienlijke vermindering van morbiditeit en ongemak voor de patiënt. Indicatie voor axillaire dissectie

Patiënten,

  • Bij wie nee schildwachtklier was gedetecteerd.
  • Met een macrometastase in een positieve schildwachtklier
  • Met positieve lymfeklierstatus voorafgaand aan neoadjuvans chemotherapie.

Verdere opmerkingen

  • * Biopsie (weefselbemonstering) van de schildwachtklier (schildwachtklier; schildwachtklierbiopsie, SNB) is standaard sinds 2004/2005. Dit is de eerste lymfeklier in de lymfedrainage van een borstcarcinoom dat is gemarkeerd en verwijderd met behulp van radionucleotiden en / of kleurstoffen​ Als dit niet wordt beïnvloed door tumorcellen, kan worden aangenomen dat de lymfeklieren stroomafwaarts van deze lymfeklier worden ook niet aangetast, dus ze hoeven niet te worden verwijderd. Er kunnen ook meerdere schildwachters zijn lymfeklieren, die vervolgens allemaal worden verwijderd. De methode kan worden gebruikt voor kleine tumoren tot twee centimeter groot. In talrijke studies toonde SNB een hoge stadiëringsnauwkeurigheid in de klinisch onopvallende oksel (cN0) [2,3,4].
  • ACOSOG-studie (American College of Surgeons Oncology Group Z0011): patiënten met T1- of T2-mammacarcinoom in klinisch stadium werden behandeld met mammasparende therapie (BET), adjuvante radiotherapie (radiotherapie) van de aangedane borst en adjuvante systemische therapie en verdeeld in twee groepen: de ene groep onderging ook extirpatie (operatieve verwijdering) van de aangetaste schildwachtklier (SLND) en de andere groep onderging ook axillaire dissectie (verwijdering van lymfeklieren uit de oksel (oksel)). De uitkomst na 9.3 jaar toonde aan dat bij deze patiënten de extirpatie van de schildwachtklier niet inferieur was aan de okselklierdissectie op basis van de totale overleving en ziektevrije overleving.
  • Huidige toestand volgens S3-richtlijn: patiënten kunnen doorgaans axillaire dissectie worden bespaard als in plaats daarvan het okselgebied wordt bestraald.

Preinvasieve neoplasmata

Lobulaire neoplasie (NL)

NL (proliferatie van neoplastische cellen in de lobben van de borstklier die zich kan verspreiden naar de melkkanalen) ondergaat drie verschillende gezwellen met bijna 100% opsluiting tot de lobben:

  • Atypische lobulaire hyperplasie (ALH), cellen beperkt tot de lobulus.
  • Carcinoma lobulare in situ (CLIS), verwijding van de lobben.
  • Carcinoma lobulare in situ van het verlengde type, verwijding van de lobben, overgang naar de melk kanalen gedeeltelijk met necrose en microcalcificaties.

kenmerken

  • Ongeveer 5% van alle pre-invasieve neoplasmata.
  • Ongeveer 46 tot 85% multicentrisch
  • Tot 30-67% bilateraal
  • Geeft meestal geen symptomen en treedt op als een incidentele bevinding in de context van een diagnose (bijv. biopsie indicatie voor abnormaal mammografie).
  • Indicator van verhoogd risico op borstkanker (7-12 x verhoogd).
  • Het kwaadaardige potentieel van LCIS lijkt lager te zijn dan dat van DCIS.

Therapie

Therapie van NL is een beslissing van geval tot geval, afhankelijk van beeldvorming en histologie​ Bij indicatie voor open biopsie bestaat dit uit:

  • Een eenvoudige tumorverwijdering
  • Zonder verwijdering van de schildwachtklier of oksel (“behorende tot de oksel”) lymfeklieren.
  • Zonder nabestraling
  • Zonder adjuvante profylactische therapie
  • Met de aanbeveling van jaarlijks mammografie cheques (Röntgenstraal onderzoek van de borst).

Ductaal carcinoom in situ (DCIS)

DCIS is afkomstig van de melk leidingen. Ze zijn geheel of gedeeltelijk bekleed met atypische cellen. Histologisch worden drie typen onderscheiden, de zogenaamde sortering: laag, gemiddeld en hoog. Dit zijn ruwe indicatoren van de agressiviteit van de tumor. Kenmerken

  • Keldermembraan intact
  • Multifocale groei
  • DCIS-foci (> 2 cm) bevatten vaak invasieve districten die alleen detecteerbaar zijn met subtiele histologische verwerking.
  • Ongeveer 15% van alle borstcarcinomen.
  • Indicator voor verhoogd risico op mammacarcinoom
  • De overgang van DCIS naar invasief carcinoom is ongeveer 50% in een periode van 10-20 jaar
  • DCIS is, in tegenstelling tot invasieve borstkanker, bijna 100% te genezen als het volledig wordt verwijderd
  • 50% van alle DCIS-recidieven zijn invasieve tumoren

Therapie

DCIS is, in tegenstelling tot LIN, altijd een indicatie voor chirurgisch onderzoek door middel van open biopsie. Het kan worden uitgevoerd als borstsparende operatie (BEO; borstsparende therapie, BET) of borstamputatie. BEO is mogelijk en wordt tegenwoordig algemeen aanbevolen:

  • Voor kleine in situ bevindingen (<4 cm).
  • Bij unifocale groei
  • Bij een gunstige tumor-borstverhouding.

Een voorwaarde voor BEO is postoperatieve radiotherapie (radiotherapie).

Beo ongunstig of niet mogelijk

  • In het geval van zeer grote laesies
  • Bij multifocale groei
  • Bij ongunstige histologische prognostische factoren (zie classificatie: van Nuys Index).
  • In het geval van een ongunstige tumor-borstverhouding.

(Plastische chirurgische reconstructie van de aangetaste borst wordt vaak snel uitgevoerd). Axillaire dissectie mag niet worden uitgevoerd voor DCIS. Schildwachtklierbiopsie mag alleen worden uitgevoerd als secundaire schildwachtklierbiopsie om technische redenen niet mogelijk is. Verdere begeleiding

  • Screen-gedetecteerd ductaal carcinoom in situ; DCIS) heeft meer dan twee keer zoveel kans op het ontwikkelen van invasief mammacarcinoom gedurende ten minste 20 jaar (vergeleken met de normale populatie). Dit risico is groter naarmate de patiënt minder agressief wordt behandeld: Mastectomie (borstverwijdering) en borstsparende therapie (BET) met toevoeging van radiotherapie en endocriene therapie, indien nodig, en brede incisiemarges gaan gepaard met een verminderd risico (bijv. 38% lager risico dan dat van vrouwen zonder endocriene therapie.

Carcinoom speciale vorm: Paget's carcinoom van de borst (de ziekte van Paget van de tepel, Paget's kanker, de ziekte van Paget).

de ziekte van Paget van de borst is een zeldzame ziekte van de tepel​ Het is een speciale vorm van DCIS of infiltrerend ductaal carcinoom. Klinisch lijkt het op een inflammatoire verandering van de tepel Met eczeem-achtig, knapperig, geschubd, bruinrood huid oppervlak, soms zweren ("vorming van zweren") of sijpelen. Anders moet het worden onderscheiden van eczeem of inflammatoire veranderingen van de tepel. De therapie is dezelfde als voor ductaal carcinoom in situ of infiltrerend ductaal carcinoom.