Hartklepaandoening: chirurgische therapie

Aortaklep

Indicatie voor aortaklepvervanging (ACE):
- Aanwezigheid van criteria voor ernstige aortaklepstenose (zie hieronder voor diagnose van medisch hulpmiddel / echocardiografie) + patiënt is symptomatisch of heeft een systolische linkerventrikeldisfunctie met een LVEF (linkerventrikelejectiefractie / volume) <50
- Asymptomatisch ernstig aortastenose (5-jaars cumulatieve incidentie van plotselinge hartdood: 7.2%; jaarlijkse incidentie: 1.4%); criteria voor vroege interventie:
- Opmerking: patiënten met veronderstelde asymptomatische aortaklep stenose (AS) hebben niet zelden syncope (kort bewustzijnsverlies) in hun geschiedenis (medische dossiers). Bij deze patiënten was de mortaliteit na 1 jaar na AS ongeveer tweemaal zo hoog als bij patiënten zonder syncope (HR 2.27, p = 0.04); hetzelfde gold voor de mortaliteit na 10 jaar (HR 2.11, p <0.001).
- Een meta-analyse toonde aan dat vroege klepvervanging geassocieerd was met verminderde mortaliteit (sterftecijfer) bij asymptomatische patiënten met ernstige aortastenose.
Chirurgische aortaklepvervanging (SAVR), inclusief transkatheter-aortaklepimplantatie (TAVI; minimaal invasieve implantatie van een aortaklep door hartkatheterisatie), indien nodig:
- Chirurgische vervanging van de aortaklep:
  - Bij jongere patiënten (<75 jaar) met een relatief laag risico (gemeten aan de hand van Euroscore en STS-score).
  - Laag risico (STS-score> 4% of log. Euroscore> 10%) *.
- Transkatheter-aortaklepimplantatie (TAVI): bij patiënten:
  - > 75 jaar en een verhoogd risico lopen
  - > 85 jaar ongeacht de risicoscore
  - Hoog risico (STS-score> 8% of log. Euroscore> 20%) *.
  - Gemiddeld risico (STS-score 4-8% of log. Euroscore 10-20%) *
De resultaten van de Evolut-studie en de PARTNER-3-studie toonden aan dat de resultaten bij patiënten met een laag risico gelijk waren aan of beter waren dan die behaald met chirurgische klepvervanging. Bovendien, tot ieders verbazing, tonen de resultaten van de PARTNER-3-studie een duidelijke superioriteit van katheter-gebaseerde TAVI-behandeling in vergelijking met chirurgische aortaklep implantatie bij patiënten met ernstige aortastenose en een laag operatierisico (Society Thoracic of Surgeons score (STS) <3).
Een operatie moet altijd worden uitgevoerd voordat decompensatie van de linker ventrikel optreedt ('ontsporing'; afname van de ejectiefractie van de linker hartkamer). hart- voor spanning), anders verslechtert de prognose.
Na TAVI, acetylsalicylzuur (ALS EEN) therapie alleen wordt geassocieerd met een significant lager risico op complicaties dan ASA plus clopidogrel (dubbele bloedplaatjesremming). Verdere studies worden verwacht, aangezien dit een kleine studie is met een open-label ontwerp.
De CoreValve US Pivotal Trial High Risk Study heeft consequent de voordelen voor TAVI aangetoond:
- Sterfte door alle oorzaken (sterftecijfer) na 2 jaar: TAVI 22.2% versus SAVR 28.6%.
- Apoplexiesnelheid (beroerte tarief) na 2 jaar: 16.6% vs. 10.9
Mogelijke complicaties:
- Na TAVI is er een verhoogd risico op endocarditis, vooral bij mannen, diabetici en regurgitatie (lekkende klep), wat geassocieerd is met een hoge mortaliteit (sterftecijfer). De prevalentie (ziekte-incidentie) is volgens één studie 1.1 procent (andere studies: 1-6%). Endocarditis trad op na gemiddeld 3.5 maanden. De meest voorkomende pathogenen waren Enterococcus-soorten (24.6%) en S. aureus (23.8%), gevolgd door coagulase-negatieve stafylokokken (16.8%). Ongeveer 36% van de patiënten stierf onmiddellijk in het ziekenhuis en na twee jaar was 67% overleden.
- Vrouwen lopen een hoger risico op bloeding en hun overlevingskans is groter dan die van mannen in het jaar na de procedure
- TAVI-geassocieerde complicaties zijn onder meer: apoplexie of TIA binnen de eerste 30 dagen na TAVI; sterkste voorspeller was nieuw begin boezemfibrilleren (relatief risico, RR: 1.85) en patiënten met chronische nier ziekte (RR: 1.43) en vrouwelijk geslacht. Opmerking: patiënten na TAVI die rivaroxaban 10 mg / d gedurende 90 dagen, of clopidogrel 75 mg / d en acetylsalicylzuur (ASA) 75-100 mg / overlijden of ASA alleen gedurende 90 dagen, toonde het volgende resultaat volgens een voorlopige analyse: optreden van overlijden of een eerste trombo-embolische gebeurtenis bij 11.4% van de rivaroxaban patiënten versus 8.8% in de vergelijkingsgroep. De mortaliteit door alle oorzaken was 6.8% versus 3.3%, en primaire bloedingen kwamen voor bij 4.2% versus 2.4% van de patiënten. Het resultaat leidde tot stopzetting van de studie!
Cerebrale embolische bescherming tijdens TAVI-procedures vermindert het risico op apoplexie: met behulp van speciale beschermingssystemen wordt geprobeerd embolische deeltjes op te vangen en te redden tijdens de TAVI-procedure op de schepen die leidt tot de hersenen Een meta-analyse bevestigt een significante risicoreductie (64% lager voorvalpercentage dan in de vergelijkingsgroep zonder bescherming (2.02% vs. 4.82%, p = 0.0031). Voor het gecombineerde eindpunt van mortaliteit en apoplexie was er een relatieve risicoreductie van 66% (2.17 vs. 5.39%, p = 0.0021).

* Na update van het position paper over transvasculaire aortaklepimplantatie (TAVI) voor aortastenose door de Duitse Vereniging van Cardiologie (DGK); DGK jaarlijkse persconferentie op het “DGK Hart Days 2016 ″, 5 oktober 2016, Berlijn.

Opmerking: na een aortaklepoperatie treden ernstige complicaties slechts half zo vaak op als de ingreep 's middags wordt uitgevoerd. Aortaklepinsufficiëntie (Aorta regurgitatie).

Bij symptomatische personen, klepvervanging, klepreconstructie indien nodig.

Mitralisklep

Mitralisklepstenose (mitralisstenose)

Chirurgische commissurotomie (chirurgische scheiding van de commissuren (verbinding tussen twee anders gescheiden structuren) van de hartkleppen) Of mitralisklep vervanging - chirurgisch therapie voor ernstige symptomen of ernstig beperkt mitralisklep opening gebied.

Mitralisklep insufficiëntie (mitralisinsufficiëntie, MI).

Zodra mitralisinsufficiëntie optreedt, moet het hartafwijking nauwlettend worden gevolgd door middel van echocardiografie!
Mitralisklepreconstructie / mitralisklepvervanging (bij ernstige mitralisklepregurgitatie levert vroege chirurgie een overlevingsvoordeel op).
Interventionele procedures:
- MitraClip: Procedure voor reconstructie van mitralisklepinsufficiëntie Indicaties: degeneratieve klepziekte en gemengde vormen (VS); voornamelijk voor functionele regurgitatie (Duitsland) Procedure: met behulp van een clip die vanaf de veneuze zijde in het hart wordt ingebracht, worden de twee bladen van de lekkende klep aan elkaar bevestigd. ook geïndiceerd voor secundaire mitralisklepinsufficiëntie bij patiënten met hartfalen/ hartfalen Onderzoeksresultaten.
  - Het procedurele succes is 96-100% en de mortaliteit in het ziekenhuis (sterftecijfer) is ongeveer 2%; 80-90% van de gevallen slaagt erin de insufficiëntie met 1 tot 2 graden te verminderen.
  - COAPT-studie (patiënten met secundaire mitralisklepinsufficiëntie namen deel die nog steeds symptomatisch waren ondanks op de richtlijn gerichte medicatie therapie follow-up 8 jaar).
    - Heropname in het ziekenhuis: 35.8% van de patiënten werd na de interventie per jaar opnieuw opgenomen in het ziekenhuis, vergeleken met 67.9% in de groep met initiële medicamenteuze behandeling (p <0.001).
    - Sterfterisico (risico op overlijden): 29.1% van de patiënten na interventie met MitraClip versus 46.1% in de controlegroep
- Interventionele annuloplastiek: dit houdt in dat een ring of band aan de onderkant van de klep wordt bevestigd en deze strak genoeg wordt getrokken om de afdichting van de klep te herstellen. Het belangrijkste voordeel van deze procedure is dat de normale anatomie van de mitralisklep behouden blijft.
- Cinching van het verwijde ventrikel (nog experimenteel):
- Totale interventionele klepvervanging: analoog aan de TAVI-procedure voor de aortaklep (zie hieronder), mitralisklepprothesen voortbewogen via de vaten (in dit geval veneuze vaten) en systemen worden transapisch ingebracht
Voor indicaties, zie hieronder Regurgitatie van de mitralisklep: "Waarom en wanneer te bedienen".

Mitralisklepprolaps

De meeste patiënten met mitralisklep prolaps word nooit symptomatisch.
Bij hoogwaardige mitralisklepregurgitatie, mitralisklepreconstructie of mitralisklepvervanging.
Ongeveer 10% van de patiënten met mitralisklep prolaps kan hartkloppingen krijgen (hartkloppingen), verminderde inspanningstolerantie, aritmieën en mitralisinsufficiëntie.

Tricuspidalisregurgitatie (TI)

Bij 85 symptomatische patiënten met matige tot ernstige tricuspidalisregurgitatie zijn de klinische werkzaamheid en veiligheid van edge-to-edge reparatie met het TriClip-systeem (Abbott) ingebracht door hartkatheterisatie werd beoordeeld: de follow-up van 1 jaar vertoonde verbetering, in tricuspidalisklep insufficiëntie ingedeeld in vijf ernstgraden van mild tot hevig (hevig), met één graad bij 87.1% van de patiënten en met twee graden bij 71%. Binnen deze periode traden 7.1% ernstige voorvallen op (ernstige bijwerkingen, waaronder vier cardiovasculaire sterfgevallen); de totale mortaliteit was 7.1%.

Ventriculair septumdefect (VSD; ventriculair septumdefect)

Kleine defecten kunnen direct worden gesloten met gepatchte hechtingen.
Meestal wordt VSD-sluiting gedaan met behulp van een patch (autoloog ("van dezelfde persoon") hartzakje (hartzak) of ook materialen zoals Dacron of Gore-Tex).