Hartfalen (hartinsufficiëntie): chirurgische therapie

Cardiale resynchronisatie (cardiale resynchronisatietherapie, CRT)

Cardiale hersynchronisatie (cardiale resynchronisatie therapie, CRT) is nieuw gangmaker procedure voor hersynchronisatie van hartcontractie voor patiënten met hart- mislukking (hartfalen: NYHA stadia III en IV) wanneer de medicamenteuze behandeling is uitgeput. Dit gaat armen tegen coördinatie tussen contractie en ontspanning van de ventrikels en verbetert bloed flow, inspanningstolerantie en kwaliteit van leven.

  • Bij patiënten met een linkerbundeltakblokkade vermindert de procedure aanzienlijk hart- faalgerelateerde ziekenhuisopname (ziekenhuisopname) en cardiovasculaire en totale mortaliteit (sterftecijfer door alle oorzaken).
  • Voor hersynchronisatie therapie om succesvol te zijn, moet de stimulatieratio zo hoog mogelijk zijn.

Zie voor details over de procedure “cardiale resynchronisatie'.

Implanteerbare hulpmiddelen voor linker ventrikel (kunstmatige harten)

Ventriculaire hulpmiddelen zijn volledig of gedeeltelijk implanteerbare mechanische pompen die de pompfunctie van het ventrikel overnemen om voldoende bloed stroom naar de patiënt. Indicaties zijn tijdelijke ondersteuning bij acute ziekteprocessen - bijvoorbeeld acuut hart- mislukking, myocardiet (ontsteking van de hartspier), uitgesproken myocardinfarct (hartaanval) - of als overbruggingstoestel om de wachttijd tot transplantatie​ Een andere indicatie is de therapie- vuurvaste laatste fase van links hartfalen (linker hartzwakte). In dit geval is de enige gevestigde chirurgische behandeling afgezien van harttransplantatie is het gebruik van een linker ventrikel hulpmiddel (LVAD). Dit is een tijdelijke mechanische hartvervanging. Het kunsthart wordt intrathoracaal geïmplanteerd in de linker hartkamer en gebruikt een roterende pomp om een ​​continue stroom te genereren. Het dient:

  • Om de tijd te overbruggen tot harttransplantatie ("Brug naar transplantatie") of.
  • Om het cardiopulmonale systeem te ontlasten, wat resulteert in myocardremodellering ("brug naar herstel") of
  • Om de tijd te overbruggen om in aanmerking te komen voor opname voor harttransplantatie ("brug naar transplanteerbaarheid") of
  • Als permanente hartondersteuning ("bestemmingstherapie").

Indicaties voor mogelijke implantatie van ventricular-assist-device (VAD) volgens de richtlijnen van de European Society of Cardiology (ESC) zijn: (aangepast van)

Patiënten met symptomen> 2 maanden ondanks optimale medicamenteuze en aggregatietherapie en ten minste 2 van de volgende:

  • LVEF <25% en, indien gemeten, VO2 max <12 ml / kg / min.
  • 3 of meer ziekenhuisopnames in de afgelopen 12 maanden zonder een duidelijk behandelbare oorzaak
Afhankelijkheid van intraveneuze catecholaminetherapie.
Progressieve secundaire orgaanschade (lever, nier) op de vloer van hypoperfusie in plaats van hypovolemie (PCWP ≥ 20 mmHg en SBP ≤ 80-90 mmHg of BI ≤ 2 l / min / m2)
Verslechterende rechterhartfunctie

Legende

  • LVEF “linkerventrikelejectiefractie”.
  • VO2 "zuurstof opname ”(zuurstofopname).
  • PCWP "pulmonaal capillair wiggedruk ”(pulmonale capillaire wiggedruk).
  • SBP “systolisch bloed druk ”(systolisch bloeddruk).
  • CI “cardiale index” (cardiale index; quotiënt van hartminuutvolume en lichaamsoppervlak in vierkante meters).

Patiënten die mogelijk in aanmerking komen voor implantatie van een cardiac assist device (na).

Patiënten die langer dan twee maanden ernstige symptomen hebben gehad ondanks optimale medicamenteuze en CRT / ICD-therapie en die voldoen aan meer dan een van de volgende criteria:

  • LVEF (linkerventrikelejectiefractie) <25% en, indien gemeten, piek VO2 <12 ml / kg / min.
  • ≥ 3 ziekenhuisopnames in de afgelopen 12 maanden zonder een uitlokkende gebeurtenis.
  • Behoefte aan iv inotrope therapie
  • Progressieve disfunctie van het eindorgaan (verslechterde nier- en / of leverfunctie) toe te schrijven aan verminderde perfusie in plaats van onvoldoende ventriculaire vuldruk (PCWP ≥ 20 mmHg en SBP ≤ 80-90 mmHg of CI ≤ 2 l / min / m2)
  • Geen ernstig rechterhartfalen met ernstige tricuspidalisregurgitatie

Baroreflex activeringstherapie (BAT)

Bij chronisch hartfalen, er is een pathofysiologisch ongunstige constellatie van verhoogde sympathische zenuwactiviteit (veroorzaakt een toename van de prestaties van het organisme onder belasting (spanning) (ergotroop effect)) en verminderde activiteit van de parasympathische zenuw ("rustzenuw"; dient voor metabolisme, herstel en opbouw van endogene reserves (trofotroop effect)). Dit draagt ​​bij aan de symptomatologie en progressie (progressie) van de ziekte. Baroreflex activeringstherapie maakt gebruik van een elektrische pulsgenerator om de baroreceptoren te stimuleren (in dit geval: Mechanoreceptoren / drukgevoelige zenuwen in de muur van de halsslagader) worden gestimuleerd door middel van een elektrische pulsgenerator. Dit leidt tot een positieve invloed op het autonome zenuwstelsel zoals hieronder beschreven. Hierdoor kan het hart gemakkelijker bloed door de aderen pompen en wordt het gespaard. Indicaties: Ernstig verminderde hartfunctie (systolisch hartfalen; ejectiefractie <35%) en symptomen zoals dyspnoe (kortademigheid) zelfs bij lichte inspanning (NYHA klasse III); patiënten met smal QRS-complex De procedure: Een kleine pulsgenerator wordt onder de sleutelbeen​ Dit apparaat stimuleert de baroreceptoren (drukreceptoren) alsof bloeddruk Is te hoog. Dit beïnvloedt afferente en efferente paden van het autonome zenuwstelsel op een manier die resulteert in een demping van sympathische activiteit en activering van de parasympathische zenuwstelsel ("Vagotonische respons" = "herstelmodus"). Dit komt het hart ten goede, dat minder hoeft te werken. De procedure wordt uitgevoerd in een minimaal invasieve procedure, meestal door een hart- of vaatchirurg, binnen ongeveer 1.5 uur. In één onderzoek werd de werkzaamheid als volgt beoordeeld:

  • Verbetering in NYHA-klasse in de BAT-groep significant vaker dan in de controlegroep (55 versus 24 procent).
  • Verbetering van de kwaliteit van leven (Minnesota Quality of Life Score) in de BAT-groep significant beter dan in de controlegroep (-17.4 versus 2.1 scorepunten).
  • Toename loopafstand op de 6 minuten looptest significant groter in de BAT-groep (59.6 versus 1.5 m).

Een andere studie suggereert dat cardiale resynchronisatie (cardiale resynchronisatietherapie, CRT) vermindert de onbalans tussen adrenerge en parasympathische activiteit - wat waarschijnlijk de actiemarge voor BAT zou minimaliseren. De auteurs toonden aan dat met CRT de overeenkomstige effecten van BAT veel zwakker en overwegend niet significant waren.

Chirurgisch herstel van ventriculaire geometrie

Toenemende cardiomegalie (vergroting van het hart) en in het bijzonder van de linker hartkamer (hartkamer) als onderdeel van het hermodelleringsproces bij chronisch hartfalen leidt tot een toenemende verslechtering van de hartprestaties en een groter risico op complicaties. Chirurgische reductie van het ventrikel of ventriculaire modificatie is geïntroduceerd met als doel de grootte van de ventrikels te verkleinen en de relatie tussen volume en massa​ De resultaten van deze therapie zijn echter zeer inconsistent. Patiëntenselectie is daarom voorbehouden aan ervaren therapeutische centra.

Interatriale shunt

De procedure die hieronder kort wordt beschreven, wordt gebruikt bij patiënten met hartfalen met een behouden ejectiefractie (= diastolisch hartfalen; synoniem: diastolische disfunctie; diastole is de verslapping en dus de bloedinstroomfase) waarvoor nog geen evidence-based therapie beschikbaar is. Patiënten vertonen een verminderde uitzetbaarheid (compliantie), voornamelijk van de linker hartkamer van het hart met een normale systolische pompfunctie, dwz een ejectiefractie> 50% ("hartfalen met behouden ejectiefractie" (HFpEF), verhoogde natriuretische peptiden en echocardiografisch bewijs van diastolische disfunctie. Interventietherapie wordt gebruikt om decompressie te bereiken door een links-rechts shunt tussen de twee atria (= interatriale shunt). Hiervoor wordt een katheter gebruikt om een ​​kleine opening in het interatriale septum te creëren, die permanent open wordt gehouden door een transkatheterapparaat (InterAtrial Shunt Device, IASD; in de vorm van een kleine beugel) Toegang is via de dijbeenslagader onder licht verdoving van de patiënt. De procedure duurt meestal ongeveer 1 uur. Studies tonen een verbetering van de functionele status en kwaliteit van leven aan en er wordt gewacht op gerandomiseerde vergelijkende studies.

Harttransplantatie

Patiënten die in aanmerking komen voor harttransplantatie (afgekort HTX; Engelse harttransplantatie) zijn geselecteerde patiënten met ernstig hartfalen (AHA-stadium D) bij wie symptoomverlichting niet kan worden bereikt ondanks medische en andere chirurgische behandeling. Bovendien moeten patiënten tussen de tien en 65 jaar oud zijn en hun levensverwachting zonder transplantatie moet kort zijn. Een voorwaarde voor transplantatie is ook een hoge mate van motivatie van de kant van de patiënt en een bereidheid om mee te werken, vooral tijdens de revalidatieperiode na een harttransplantatie. De wachttijd voor een nieuw orgel in Duitsland is echter meestal erg lang.