Cardiale hersynchronisatie

Cardiale resynchronisatie (cardiale resynchronisatie therapie, CRT) is nieuw gangmaker procedure voor hersynchronisatie van hartcontractie voor patiënten met hart- mislukking (hartfalen​ NYHA stadia III en IV) wanneer de medicamenteuze behandeling is uitgeput. Cardiale resynchronisatie kan worden gebruikt om de efficiëntie van de hart-​ Bovendien kan cardiale resynchronisatie worden gecombineerd met een implanteerbare cardioverter-defibrillator ICD (elektrisch schokken apparaat voor onmiddellijke therapie van gevaarlijk hartritmestoornissen​ De werkzaamheid van klassieke cardiale resynchronisatie en van de combinatieprocedure met een ICD is onder meer aangetoond in twee grote studies die in 2004 en 2005 zijn gepubliceerd: de COMPANION-studie (“Comparison of Medical Therapie, Stimulatie en defibrillatie in Hart Failure ”) en het CARE-HF-onderzoek (“ Cardiac Resynchronization in Hartfalen​ Huidige richtlijnen voor de behandeling van hartfalen lijst de procedures. Bij patiënten met symptomatisch licht hartfalen (hartfalen; NYHA stadium II) en breed QRS-complex (ventriculair complex; breed QRS-complex ≥ 120 ms) op ECG, behaalde cardiale resynchronisatietherapie (CRT) een significant overlevingsvoordeel op lange termijn. Patiënten met hartfalen en een smal QRS-complex hadden geen baat bij cardiale resynchronisatietherapie (CRT). Cardiale resynchronisatietherapie (CRT) vermindert de mortaliteit (sterftecijfer) bij progressief hartfalen bij patiënten met en zonder suikerziekte mellitus. De mortaliteit is echter hoger bij patiënten met suikerziekte.

Indicaties (toepassingsgebieden)

  • Licht hartfalen (hartfalen; NYHA stadium II) - Het gebruik van resynchronisatie, zelfs bij licht hartfalen, is bedoeld om structurele veranderingen (remodelleringsprocessen) te vertragen of te stoppen. Er zijn drie onderzoeken uitgevoerd om de werkzaamheid van de procedure bij licht hartfalen aan te tonen. Samengevat kunnen zowel functionele als structurele verbeteringen van de linker hartkamer werden waargenomen na slechts één jaar therapie. Significante verlagingen van eind-diastolische en eind-systolische ventriculaire volumes (vullen van de ventrikels op verschillende tijdstippen) en verhogingen van LVEF (linkerventrikel bloed ejectiefractie) werden onder andere genoteerd. Niet alle patiënten hebben echter evenveel baat bij de procedure. In de aanwezigheid van een linker bundeltakblok (verstoring van de geleiding in het linkerdeel van het hart) is cardiale resynchronisatie-stimulatie het meest effectief, terwijl patiënten met een rechter bundeltakblok niet significant baat hebben bij CRT.
  • Ernstig hartfalen (NYHA stadia III en IV) - Zelfs met optimale medische therapie blijven sommige patiënten met hartfalen (ernstig) symptomatisch. Als deze patiënten voldoen aan de criteria voor cardiale resynchronisatie, moet dit worden uitgevoerd zonder mogelijke contra-indicaties (contra-indicaties). Criteria zijn onder meer:
    • Verminderde ejectiefractie / percentage van bloed volume uitgeworpen uit een ventrikel tijdens een cardiale actie (linkerventrikel-erectiefractie (LVEF) ≤ 35%).
    • Asynchrone ventriculaire contractie (contractie van het ventrikel) als gevolg van een compleet linkerbundeltakblok (QRS-complex ≥ 130 ms)
    • Einddiastolische linkerventrikeldilatatie ("dilatatie")> 55 mm.
    • Stimulatiefractie> 40% met gangmaker levering.

    In de hartfalenrichtlijn niet langer de strikte beperking tot patiënten met sinusritme (regelmatige hartexcitatie).

  • Symptomatische patiënten die aan de volgende vereisten voldoen:
    • Verminderde ejectiefractie ≤ 35% ondanks optimale medicamenteuze behandeling.
    • Sinus ritme
    • QRS-complex ≥ 150 ms
    • Niet-linker bundeltakblok
  • Boezemfibrilleren - In uitzonderlijke gevallen kan cardiale resynchronisatie worden overwogen bij patiënten met boezemfibrilleren als aan de volgende voorwaarden wordt voldaan:
    • LVEF ≤ 35%
    • NYHA klasse III-IV ondanks optimale medicamenteuze behandeling.
    • QRS-complex ≥ 130 ms
    • Bijna volledige biventriculaire pacing.

Cardiale resynchronisatietherapie wordt aanbevolen door de richtlijnen, in het bijzonder voor patiënten met de volgende constellaties:

  • Linkerbundeltakblok met QRS-breedte> 120 ms, sinusritme, LVEF ≤ 35% en NYHA II-IV ondanks optimale medicamenteuze therapie.
  • met gangmaker reeds aanwezig, stadium NYHA III-IV, LVEF <35% en ventriculaire fibrillatie ondanks optimale medicamenteuze therapie.

Indicaties voor cardiale resynchronisatietherapie bij patiënten met sinusritme en LVEF ≤ 35%.

QRS (ms) Linker bundeltakblok Niet-linker bundeltakblok
<130 ​ ​
130-149 ​ ↔
≥ 150 ​ ↑

Cardiale resynchronisatie moet worden aanbevolen voor symptomatische patiënten die aan de volgende vereisten voldoen:

  • Verminderde ejectiefractie ≤ 35% ondanks optimale medicamenteuze behandeling.
  • Sinus ritme
  • QRS-complex ≥ 130 ms

Contra-indicaties

  • QRS-duur <130 ms

Omkeerbare oorzaken die verband houden met ventriculaire tachyaritmieën zijn een contra-indicatie:

  • Digitalis vergiftiging
  • Elektrolyt verandert
  • bloedvergiftiging

Voor therapie

Voordat de CRT-pacemaker wordt geïmplanteerd, moet worden nagegaan in hoeverre de betreffende patiënt baat zou hebben bij cardiale resynchronisatie en of hij of zij geschikt is voor de behandeling. Bovendien moet ervoor worden gezorgd dat alle niet-invasieve methoden (adequate medicamenteuze therapie, enz.) Volledig zijn uitgeput. Bij het vaststellen van de indicatie voor CRT staat in de richtlijnen dat de indicatie voor een pacemaker moet ook worden overwogen. Patiënten bij wie CRT maar geen implantatie van een cardioverter-Defibrillator is geïndiceerd, moet worden behandeld met een combinatie-apparaat met pacing (CRT-P).

De procedure

Cardiale hersynchronisatie is gebaseerd op de eliminatie een voorwaarde genaamd dyssynchronie (niet-gecoördineerde hartactie). Naarmate systolisch hartfalen vordert, kan een verhoogde dilatatie (verwijding) van de linker of beide ventrikels (hartkamers) worden gezien. Deze structurele veranderingen ook leiden naar moleculaire veranderingen naarmate de ziekte voortschrijdt, zoals gen expressie en ionenkanaalfunctie kunnen worden beïnvloed. De gevolgen van deze meervoudige veranderingen zijn vertragingen in de voortplanting van elektrische excitatie (linker bundeltakblok) en de eerder genoemde dyssynchronie van het ventriculaire contractiepatroon. Zo is er naast elektrische dyssynchronie, die zich onder meer manifesteert door een vertraging in ventriculaire excitatie, ook mechanische dyssynchronie, die herkenbaar is als een vertraging in contractie. Een toenemende vertraging van de ventriculaire excitatie (ventriculaire excitatie) gaat gepaard met een toename van de hartpompstoornis en een gelijktijdige verslechtering van de prognose. Net als een conventionele pacemaker (HSM; pacemaker), wordt de CRT-pacemaker geïmplanteerd onder de huid iets onder het linker of rechter sleutelbeen. Het apparaat is verbonden met het hart door middel van drie elektroden (sondes; kabels). Bij conventionele pacemakers worden maximaal twee elektroden gebruikt. De derde elektrode wordt via de kransaderen aan de linkerkant van het hart ingebracht. De CRT-pacemaker kan dus zwakke elektrische impulsen aan beide ventrikels afgeven (= biventriculaire pacing; biventriculaire pacemaker). Als gevolg hiervan kunnen beide ventrikels weer gelijktijdig kloppen, waardoor de pompkracht van het hart toeneemt en de eerder verminderde ejectiefractie (percentage van bloed volume uitgeworpen door een ventrikel tijdens een hartactie). Er zijn nu ook CRT-pacemakers met vier elektroden. Deze zorgen voor een betere uitlijning van de linker en rechter ventrikelcontractie (spiercontractie van de hartkamer). Dit zou vooral gelden voor patiënten met littekens myocard (hartspier). Een quadripolaire elektrode is bedoeld om een ​​grotere depolarisatiegolf langs het doel te produceren ader​ In aanwezigheid van een slaapgerelateerd ademhaling aandoening, is een combinatie met een ademhalingsfrequentiesensor mogelijk bij sommige implanteerbare therapiesystemen. De sensor wordt gebruikt om ademhalingsbewegingen te meten, zodat nachtelijke pauzes kunnen optreden ademhaling tijdens de slaap kan worden gedetecteerd.

Na therapie

Na implantatie moet de functie worden gecontroleerd. Bij ongeveer 5% van alle implantaties kan de sonde niet duidelijk correct worden geplaatst.

Mogelijke complicaties

Omdat cardiale resynchronisatietherapie een invasieve procedure is, zijn complicaties mogelijk tijdens de implantatie, naast andere procedures:

  • Implantatieproblemen en problemen met het plaatsen van de sonde.
  • Technische complicaties van de pacemakers
  • Dislocaties van de sondes (met mogelijk onaangename diafragma stimulatie).
  • Coronaire sinusletsel met het risico op pericardiale tamponade (vaatletsel met het risico op bloeding in het pericardium en obstructie van de cardiale werking)
  • Hematoom (blauwe plek)
  • infecties