Methotrexaat en foliumzuur
Methotrexaat is een werkzame stof die werkt als een antagonist van foliumzuur in het lichaam (een zogenaamde foliumzuurantagonist). Foliumzuur of vitamine B9 is belangrijk voor de celdeling, het speelt met name een rol bij de aanmaak van bouwstenen van het erfelijk materiaal (DNA). Dus als het effect van foliumzuur wordt geremd, kan de cel zich niet meer vermenigvuldigen.
Kanker cellen of cellen van het eigen afweersysteem van het lichaam die te actief zijn en daardoor een chronische inflammatoire reumatische aandoening veroorzaken, kunnen worden voorkomen om te groeien en zich te vermenigvuldigen door het effect van methotrexaat. Sinds methotrexaat is een antagonist van foliumzuur, kan de toediening van foliumzuur omgekeerd het effect van methotrexaat opheffen en als tegengif dienen in geval van vergiftiging. Onwenselijk bijwerkingen van methotrexaat kan ook worden verminderd of geheel vermeden door de verstandige toediening van foliumzuur, zoals misselijkheid, ontsteking van de mond slijmvlies, lever enzymverhoging, haaruitval en diarree.
De Duitse Vereniging voor Reumatologie beveelt foliumzuursuppletie aan (aanvullende toediening van foliumzuur naast de dieet) met ten minste 5 milligram foliumzuur per week. Ter vergelijking: de door de Duitse Vereniging voor Voeding aanbevolen dagelijkse dosis foliumzuur is 400 microgram. Foliumzuur mag echter niet eerder worden ingenomen dan 24-48 uur na inname of injectie van methotrexaat.
De grootste hoeveelheid methotrexaat wordt uitgescheiden op de eerste dag na inname of injectie van de injectie. Een kleinere hoeveelheid methotrexaat wordt eerst in het lichaam omgezet in een metabolisch product dat vergelijkbaar is met methotrexaat en wordt pas op de tweede dag na inname van methotrexaat uitgescheiden. Een foliumzuursuppletie wordt daarom na 48 uur aanbevolen, aangezien na deze tijd geen significante hoeveelheden methotrexaat of het metabolische product in het lichaam achterblijven en het effect van methotrexaat dus niet significant wordt verzwakt.
Desalniettemin wordt een goede bescherming tegen mogelijke ongewenste bijwerkingen bereikt. De dosering van foliumzuursuppletie dient indien nodig tijdens de behandeling te worden aangepast. Doseringen tot 15 milligram per dag, 5 dagen per week, beginnend 48 uur na toediening van methotrexaat zijn denkbaar. Deze verhoging van de dosis foliumzuur moet bijvoorbeeld in overweging worden genomen als er bijwerkingen optreden, vooral als lever waarden stijgen.
Als alternatief is het gebruik van foliumzuur in een dosering van 2.5 milligram per week ook mogelijk; er lijken geen relevante verschillen te zijn tussen foliumzuur- of folinezuursuppletie. De inname van foliumzuur tijdens behandeling met methotrexaat is in het verleden controversieel besproken. De vrees bestaat dat foliumzuur het effect van methotrexaat tegen reumatische aandoeningen kan verzwakken of zelfs teniet doen.
Als foliumzuur wordt toegevoegd aan een methotrexaattherapie, kan het aantal mogelijke bijwerkingen worden verminderd. Als foliumzuur te vroeg of te veel wordt toegevoegd, kan de werkzaamheid van methotrexaat verminderd zijn. Het werkingsmechanisme van methotrexaat bij reumatische aandoeningen is echter nog grotendeels onverklaard, zodat dit verband niet noodzakelijkerwijs bestaat.
Toch zien veel reumatologen in Duitsland en Europa af van de algemene toediening van foliumzuur. In dit land wordt de methotrexaattherapie aanvankelijk voornamelijk uitgevoerd zonder foliumzuursuppletie. De aanvullende toediening van foliumzuur wordt alleen uitgevoerd als methotrexaat niet goed wordt verdragen of als de bloed telling geeft aanwijzingen voor een foliumzuurdeficiëntie (macrocytose = te grote bloedcellen en hyperchromasie = te hoge belasting van de rode bloedcellen met het bloedpigment hemoglobine).
Een tekort aan foliumzuur manifesteert zich ook door ontsteking van de slijmvliezen, vooral de orale slijmvlies. Als dergelijke symptomen optreden, wordt de methotrexaattherapie kort onderbroken en wordt foliumzuur in hoge doses gegeven totdat de ontsteking van de slijmvliezen is verdwenen. Voortgezette behandeling met methotrexaat wordt gevolgd door aanvullende foliumzuursuppletie.
