Beroerte (apoplexie): chirurgische therapie

Het acute beroerte de patiënt wordt naar de dichtstbijzijnde stroke unit gebracht en snel behandeld met een infuus van het geneesmiddel alteplas (rt-PA) indien aangegeven. In de regel lysis (medicijn therapie gebruikt om op te lossen bloed bloedstolsels) moeten worden gecombineerd met mechanische trombectomie (verwijdering van een embolie of trombus met een ballonkatheter). Per geval wordt beslist of trombectomie een optie is. Indien nodig wordt de patiënt per ambulance naar een ander ziekenhuis vervoerd. Dit wordt een 'druppel-en-schip'- of' overbruggingsconcept 'genoemd: eerst wordt de patiënt naar een beroerte eenheid, waar lysis therapie begint ("druppelen"). Als mechanische trombectomie een optie is, wordt de patiënt per ambulance vervoerd naar een ziekenhuis waar trombectomie mogelijk is (“schip”). Het belang van het tijdvenster bij acuut ischemisch letsel wordt beschreven door de uitdrukking “tijd is hersenen“, Dwz een snelle heropening van de vaten is cruciaal voor de prognose! In dit opzicht moeten belangrijke procescriteria systematisch worden vastgelegd en nageleefd:

  • Tijd tussen aankomst in het ziekenhuis en lysis therapie <60 min.
  • Tijd tussen aankomst in de kliniek en liespunctie <90 min
  • Tijd van liespunctie tot trombectomie <30 min
  • Reperfusiesnelheid (herstel van bloed doorstroming (perfusie) in eerder afgesloten vat) na trombectomie met TICI (trombolyse bij herseninfarct) 2b / 3> 75%.

Richtlijn aanbevelingen:

  • “Mechanische trombectomie (verwijdering van een stolsel uit een bloed vat) wordt aanbevolen voor de behandeling van acute beroerte patiënten met klinisch relevante neurologische uitval en groot arterieel vat afsluiting in het voorste circulatie tot 6 uur (tijd van lies prik) na het begin van de symptomen. Bij afwezigheid van contra-indicaties dienen patiënten ook systemisch behandeld te worden met rtPA binnen het 4.5 uur tijdsvenster (nieuwe aanbeveling). Deze aanbeveling wordt bevestigd door een Amerikaanse meta-analyse en andere.
  • Mechanische trombectomie kan nog steeds effectief zijn later dan 6 uur na het begin van de symptomen bij geselecteerde patiënten. Geavanceerde beeldvormingsparameters (bijv. Beeldvorming met mismatch, collaterale beeldvorming) moeten worden gebruikt om patiënten met hoog-risico weefsel te identificeren (nieuwe aanbeveling).
  • Mechanische trombectomie mag de start van intraveneuze trombolyse (oplossen van een trombus ('bloedprop') met behulp van drugs), en intraveneuze trombolyse mag mechanische trombectomie niet vertragen; in het bijzonder wordt afgeraden om te wachten op een mogelijk rtPA-effect vóór trombectomie (nieuwe aanbeveling).
  • Potentiële kandidaten voor trombectomie moeten onverwijld niet-invasieve vasculaire diagnostiek (CTA, MRA) krijgen om de indicatie snel vast te stellen (nieuwe aanbeveling).
  • Mechanische trombectomie moet zo snel mogelijk worden uitgevoerd nadat de indicatie is vastgesteld; de tijd tussen aankomst in het ziekenhuis en lies prik (tijd van deur tot lies) mag niet langer zijn dan 90 minuten, en de tijd tussen liespunctie en start van trombectomie mag niet meer dan 30 minuten zijn (nieuwe aanbeveling).
  • Mechanische trombectomie moet reperfusie TICI 2b / 3 bereiken, en een percentage van ten minste 75% TICI 2b / 3 moet vereist zijn voor het totale aantal patiënten (nieuwe aanbeveling).
  • Bij acuut proximaal intracraniaal vat afsluiting wordt gediagnosticeerd in een ziekenhuis zonder de mogelijkheid van mechanische trombectomie, moet een "overbruggingsconcept" worden gebruikt. Na het starten van de intraveneuze trombolyse met rtPA, dient de transfer naar een centrum met opties voor endovasculaire therapie onmiddellijk plaats te vinden (aangepaste aanbeveling). Aanvullende beeldvorming na klinische achteruitgang of langdurige transfers is ter beoordeling van de neuroradioloog (nieuwe aanbeveling).
  • stent retrievers moeten worden gebruikt voor mechanische trombectomie (nieuwe aanbeveling). Andere trombectomiesystemen kunnen naar goeddunken van de neuroradioloog worden gebruikt als een snelle, volledige en veilige herkanalisatie van het vat kan worden bereikt (nieuwe aanbeveling).
  • Wanneer intraveneuze trombolyse gecontra-indiceerd is, wordt mechanische trombectomie aanbevolen als eerstelijnsbehandeling bij patiënten met afsluiting van een proximale basilar cerebrale slagader (nieuwe aanbeveling).
  • Patiënten met acute basilaire slagader occlusie moet worden behandeld met mechanische trombectomie, en als er geen contra-indicaties zijn, samen met intraveneuze trombolyse (aangepaste aanbeveling).
  • Een duidelijke bovengrens van het tijdvenster kan niet worden gegeven; het is waarschijnlijk langer dan bij occlusies van de anterieure circulatie​ Als alternatief is opname in gerandomiseerde onderzoeken mogelijk. Opmerking: The American Hart De vereniging heeft haar aanbevelingen voor zorg bij een beroerte in januari 2018 onmiddellijk bijgewerkt nadat de resultaten van de 2 trombectomieonderzoeken (DAWN-onderzoek en DEFUSE-3-onderzoek) bekend werden. Trombectomie wordt nu aanbevolen in de periode van 6-16 uur na het begin van de symptomen.
  • De keuze van verdoving hangt af van de individuele situatie; Ongeacht de gekozen methode moet alles in het werk worden gesteld om tijdvertragingen bij trombectomie te voorkomen (nieuwe aanbeveling).
  • Patiënten met radiologische tekenen van een ernstig infarct (bijv. ASPECTEN <5) mogen in principe niet worden uitgesloten van mechanische trombectomie als er andere redenen zijn om het uit te voeren (zoals bewijs van aanvullende, nog steeds relevante, te redden hersenen weefsel op perfusiebeeldvorming) (nieuwe aanbeveling).
  • Gevorderde leeftijd alleen is geen reden om af te zien van mechanische trombectomie (nieuwe aanbeveling).
  • Mechanische trombectomie is een gecompliceerde interventionele procedure die is voorbehouden aan centra met de juiste ervaring. Het mag alleen worden uitgevoerd door interventionalisten die erin zijn opgeleid (bijv. DGNR-certificeringsmodule E) (nieuwe aanbeveling).
  • Centra die een trombectomie uitvoeren, moeten prospectief prestatiecijfers registreren (bijv. Tijd van deur tot beeld, tijd van deur tot lies, snelheid van herkanalisatie, enz.) Voor kwaliteitsborging (nieuwe aanbeveling).

Operatieve maatregelen na apoplexie

  • Bij patiënten die apoplexie ervaren tijdens behandeling met NOAK, dient endovasculaire trombectomie bij voorkeur te worden gebruikt indien geïndiceerd en mogelijk. slagader, wervelslagader, basilaire slagader of posterieure cerebrale slagader.
  • Endovasculaire therapie is alleen nuttig in gevallen van gemarkeerde penumbra. Om de penumbra te vergroten (Latijn: penumbra; bij herseninfarct is penumbra het gebied dat direct grenst aan de centrale necrose zone en bevat nog steeds levensvatbare cellen): Selectie van geschikte patiënten kan worden bepaald door middel van perfusie- en diffusiebeeldvorming. De infarctkern met onomkeerbaar beschadigd weefsel kan bij benadering worden gevisualiseerd door middel van diffusiegewogen MRI (DWI). De inferieur geperfundeerde gebieden die zijn aangetast door ischemie, worden aangegeven door perfusiegewogen MRI (PWI). De grootte van de halfschaduw wordt beschreven door het verschil (mismatch) van PWI en DWI (= te redden weefsel). Als het verschil erg groot is, is er een goede prognose, dwz er is nog steeds een kans om grote schade te voorkomen.
    • De MR CLEAN-studie toonde aan dat door middel van standaard medicamenteuze trombolytische therapie (alteplas) in combinatie met trombectomie, een beter klinisch beloop (10% absolute reductie in het collectief bij een slecht beloop) optreedt dan bij standaardtherapie alleen. Retrospectieve gegevens van de MR CLEAN-studie tonen aan dat apoplexiepatiënten die een trombectomie ondergingen zonder anesthesie hadden betere klinische resultaten dan die onder behandeld narcose.
    • In een onderzoek bij patiënten met een trombus in het voorste segment van de grote hersenslagaders die binnen 8 uur na het optreden van de symptomen konden worden behandeld, stent-retriever-trombectomie verminderde de ernst van de handicap na een beroerte en verhoogde de mate van functionele onafhankelijkheid.
    • Ook oudere patiënten hebben baat bij deze behandelmethode. CONCLUSIE: Tijd tot behandeling is belangrijker dan leeftijd! In een update uit 2013 van hun richtlijn, The American Hart Association (AHA) en de American Stroke Association (ASA) bevelen mechanische trombectomie aan bij patiënten met ischemische beroerte met proximale M1 of interne halsslagader occlusies, als een dergelijke therapie haalbaar is binnen zes uur na het begin van de symptomen.
    • Een multicenter onderzoek toonde aan dat patiënten baat hadden bij trombectomie tot 24 uur na het begin van een ischemische insult als er een duidelijke penumbra rond de infarctkern was. Aanzienlijk meer bereikte rekanalisatie na 24 uur, 77 versus 39%, en infarct volume niet langer toegenomen; dus bijna de helft van de patiënten was functioneel onafhankelijk na drie maanden. CONCLUSIE: Artsen zouden hun behandelbeslissingen meer moeten baseren op het "weefselvenster" dan op een tijdvenster.

    Mogelijke complicaties na mechanische trombectomie (mTE): zie hieronder.

  • Trombectomie (verwijdering van een trombus (bloedstolsel)): Aspiratietrombectomie (verwijdering van een trombus door afzuiging (aspiratie)) versus terughalen van de stent (gerandomiseerde studie met 380 patiënten):
    • Door aspiratietrombectomie was de kans iets groter dat het hersenvat werd vrijgemaakt, maar het verschil met de stentretriever was niet significant
    • NIHS-score na 24 uur en in functionele uitkomst na drie maanden vertoonden geen statistisch robuuste verschillen
  • Intra-arteriële therapie (katheterisatie tot occlusie en afgifte van een trombolytisch middel, mechanische trombectomie of beide) binnen 6 uur na het begin van acute ischemische beroerte symptomen resulteerde erin dat patiënten die op deze manier werden behandeld na 3 maanden minder vaak externe hulp nodig hadden bij activiteiten van het dagelijks leven in vergelijking met conventionele therapie (trombolyse met alteplas).
  • Trombectomie alleen versus iv lysis plus trombectomie:
    • Het sterftecijfer (sterftecijfer) was significant lager (25%) dan met trombectomie alleen (36%); verschillen verdwenen als er rekening werd gehouden met verschillen in onderpand en mate van reperfusie
    • Een goed functioneel resultaat (mRS-score van ≤ 2 punten) werd bereikt na 3 maanden met 34% met trombectomie alleen en 40% met combinatietherapie; het verschil was niet statistisch significant

    Beperking: retrospectieve gegevens; grote gecontroleerde onderzoeken zijn nodig.

  • Hoe ernstiger de apoplexie, hoe veelbelovender trombectomie: trombectomie moet worden beoordeeld als de eerstelijnsprocedure bij patiënten met ernstige en matige beroertes: als resultaat was trombectomie superieur aan lysisbehandeling in gerandomiseerde onderzoeken (p <0.001 voor lagere invaliditeitsscore) ; p = 0.033 voor sterfte / beroerte).
  • hersen- massa bloedingen moeten in sommige gevallen operatief worden gestopt. Vaak gaat het om het sluiten van aneurysma's (dilataties van de vaatwand) met een clip. Verhoogde intracraniale druk kan ook een operatie vereisen, bijvoorbeeld om een ​​drainagesysteem te implanteren.
  • Bij een ernstig media-infarct, een verlichtende craniotomie (opening van het bot schedel en dilatatie van de dura mater / buitenste hersenvliezen) kan worden uitgevoerd om de druk te ontlasten, indien nodig, om de levensbedreigende druk in de schedel​ De multicenter DESTINY II-studie toont aan dat deze procedure de letaliteit (mortaliteit) van patiënten ouder dan 60 jaar vermindert van 73 naar 33 procent.

CONCLUSIE: Aanvullende mechanische trombectomie is superieur aan iv lysis alleen voor occlusies van grote cerebrovasculaire arteriën. Merk op:

  • systemische bloeddruk druppels moeten worden vermeden terwijl vasculaire occlusie aanwezig is om een ​​bestaande collaterale voorraad te behouden.
  • Hypertensieve episodes moeten worden vermeden na heropening van de bloedvaten, aangezien dit mogelijk is leiden bloeding.

Mogelijke complicaties na mechanische trombectomie (mTE):

  • Vasospasme (krampachtige vernauwing van een bloedvat; 20-25%); zijn niet klinisch significant en vereisen zelden een specifieke behandeling
  • Embolieën (5-9%)
  • Symptomatische bloeding (2-6%); komen niet vaker voor dan na medicamenteuze behandeling (tot 8%).
  • Vasculair letsel (1-5%)
  • Omgeschreven subarachnoïdale contrastverbetering of bloeding treedt in tot 24% van alle gevallen op; deze zijn meestal goedaardig (goedaardig)

Verdere opmerkingen

  • Intracraniële stents verhogen significant het risico op terugkerende apoplexie en vroegtijdig overlijden.

Preventieve chirurgische maatregelen

  • Voor profylaxe, dat wil zeggen om een ​​beroerte te voorkomen, stenose (vernauwing) van de halsslagader (A. carotis) kan operatief worden behandeld met een procedure die halsslagader-endarteriëctomie (CEA) wordt genoemd. Daarbij worden arteriosclerotische plaques verwijderd.

Conditie na apoplexie bij persistent foramen ovale (PFO)

Het foramen ovale cordis (Latijn: “ovaal gat in de hart-") Is een opening in het atriale septum (dunne wand tussen de rechter en linker atria) waardoor bloed van rechts kan passeren (pulmonale circulatie) naar links (systemische circulatie) in de foetale (prenatale) circulatie. Het foramen ovale, samen met de ductus arteriosus botalli (vasculaire verbinding tussen de aorta en de truncus pulmonalis), maakt het omzeilen van de pulmonale circulatie​ Het foramen ovale sluit meestal postnataal in de eerste dagen of weken van het leven. Als er geen sluiting optreedt, wordt dit een persistent foramen ovale (PFO) genoemd. Ongeveer 25% van alle mensen heeft een PFO. Richtlijnen bevelen meestal aan acetylsalicylzuur (ASA) voor secundaire preventie voor PFO-patiënten. Als alternatief wordt de plaatsing besproken van een occludersysteem dat via een katheter wordt ingebracht om een ​​open foramen te sluiten (een "paraplu" genoemd). Studies hierover zijn nog niet overtuigend:

  • In de pc-studie was PFO-sluiting door katheterinterventie met paraplu niet superieur aan medicamenteuze behandeling met plaatjesaggregatieremmers (plaatjesaggregatieremmers) of anticoagulantia. Het collectief bestond uit 414 patiënten jonger dan 60 jaar met PFO na cryptogene ischemische beroerte, TIA of perifere embolie.
  • Aan het RESPECT-onderzoek namen 980 patiënten jonger dan 60 jaar deel, allemaal met een cryptogene beroerte en PFO. De helft ontving profylaxe met geneesmiddelen (75% ontving plaatjesaggregatieremmers, 25% anticoagulantia) en de rest ontving PFO-sluiting. Het primaire eindpunt was een recidief van apoplexie (nieuwe beroerte). Dit gebeurde bij 16 patiënten die medicamenteuze behandeling kregen, maar slechts bij negen met PFO-sluiting. Vier van de patiënten in de groep met PFO-occlusie kregen de paraplu helemaal niet. Toen de behandelde groep in aanmerking werd genomen (analyse als behandeling), was het verschil van 16 versus vijf beroertes statistisch significant ondanks het kleine aantal voorvallen.
  • Drie meta-analyses (REDUCE, CLOSE, RESPECT verlengde follow-up) suggereren dat sluiting van een patent foramen ovale bij een "cryptogene" beroerte moet worden heroverwogen, omdat deze methode het risico op een ischemische herhaling van een beroerte met ongeveer 60% kan verminderen in vergelijking met profylaxe met geneesmiddelen .

Conclusie:

  • Op basis van de huidige gegevens wordt percutane PFO-sluiting na cryptogene beroerte / TIA aanbevolen.
  • Interventionele therapie is superieur aan medicamenteuze behandeling alleen bij patiënten met PFO en cryptogene beroerte.
  • De huidige S2e-richtlijn: cryptogene beroerte en patent foramen ovale beveelt aan: “Interventionele PFO-sluiting moet worden uitgevoerd bij patiënten tussen 16 en 60 jaar met een cryptogene ischemische beroerte (na neurologische en cardiologische evaluatie) en patent foramen ovale met matig of duidelijk rechts -naar-links shunt. " [Graad van aanbeveling A en niveau van bewijs I.]

Electieve operatie na apoplexie

  • Electieve, niet-cardiale chirurgie, binnen 9 maanden na apoplexie, verhoogt het risico op ernstige cardiovasculaire voorvallen. Als de apoplexie meer dan 9 maanden geleden is opgetreden, is het risico niet hoger dan bij de groep zonder apoplexie. Electieve chirurgie is een procedure die niet echt urgent is (electieve chirurgie), waarvan de timing vrijwel vrij kan worden gekozen.