Tandvleescorrectie (recessiedekking)

Recessie is de recessie van het tandvlees (het tandvlees dat de tand in de vorm van een kraag omgeeft) en het onderliggende alveolaire bot (het benige compartiment van de tand) met als gevolg dat een deel van het worteloppervlak van de tand wordt blootgesteld. Het kan om verschillende redenen gepast zijn om chirurgische recessiedekking uit te voeren.

Indicaties (toepassingsgebieden)

De tandvlees rond de tanden, bekend als de gingiva, zijn bleekroze van kleur wanneer ze gezond en vrij van ontstekingen zijn, stevig versmolten met het benige substraat in breedtes tot 9 mm, en worden daarom nauwkeuriger aangeduid als aangehechte gingiva (synoniemen: gehecht gingiva; verhoornde gingiva; gestippelde gingiva). De lichte kleuring is het gevolg van de overvloed aan vezels en het relatieve gebrek daaraan bloed schepen in het weefsel. De functie van deze strak bevestigde gingivale “kraag” is om de verbinding tussen zacht weefsel en tand, de gingivale pocket, te beschermen tegen verwonding, voedselinslag en daaropvolgende ontsteking. Als het aangehechte tandvlees om verschillende redenen niet breed genoeg is, kan chronische (permanente) ontsteking optreden, met recessie tot gevolg. Oorzaken van recessievorming kunnen zijn:

Gingivale breedte kleiner dan 2 mm met als gevolg van chronische ontsteking als recessie-trigger; Acuut trauma (letsel), bijvoorbeeld door de tandenborstel of met voedsel met scherpe randen, kan ook een triggerende werking hebben.
Aanpak van lip of wangfrenulum aan de tandvleesrand; Ter verduidelijking dient de positieve trektest volgens Klickman: de papil (driehoekig tandvlees tussen twee tanden) onder spanning bij het betreffende frenulum wordt bloedarmoede (wit door bloed leegte), zodat de bandaanpak consequent het tandvleesweefsel beschadigt.
Dun tandvlees
Grootte-mismatch tussen tand en alveolair bot: als een tand met een wortel die buccaal (richting de wang) uitsteekt in een relatief smal alveolair proces zit (deel van de kaak waar de tandcompartimenten = longblaasjes zich bevinden), dan wordt de wortel bedekt met slechts een zeer dunne lamel van been, eventueel zelfs met venster (lamel heeft een “venster”, bedekt dus niet volledig de wortel)
Verkeerde positie van de tand: als een tand tijdens het alveolaire proces wordt geroteerd, heeft de diagonaal meer ruimte in het bot nodig; Het gevolg is ook slechts een dun bedekkende botlamel
Verkeerde poetstechniek: de patiënt poetst per abuis in de dwarsrichting (“scrubben”), waardoor hij herhaaldelijk verwondingen aan de tandvleesrand veroorzaakt, waardoor deze ontstoken raakt (borsteltrauma). Als dit overgaat in parodontitis (ontsteking van het parodontium, dus eerst ontsteking van Sharpey's suspensie vezels dan ook het bot), de weg naar recessie is duidelijk.

Op basis hiervan zijn de volgende indicaties voor chirurgische recessie dekking:

Overgevoelige blootliggende tandhalzen.
Functionele beperking
Esthetische beperking
Worteldekking als een cariës profylaxe: de dentine (dentine) blootgesteld in het wortelgebied is significant gevoeliger voor cariës neem contact glazuur.
Gingivale breedte kleiner dan 2 mm, zelfs bij ontstekingsvrij tandvlees.
Lip en wangfrenulum met positieve trektest volgens Klickman.
Borsteltrauma's (na correctie van onjuiste poetstechniek).
Dunne lamel van het mondbeen
Gevoelig, dun tandvlees, bijv. Voor kroonrestauratie: aangezien het risico op recessievorming significant lager is na chirurgische ingreep, kan voorafgaand aan de bekroning worden overwogen om profylactisch te verdikken met een gratis bindweefsel transplantaat om de kroonrand permanent subgingivaal te kunnen houden (onder de gingivale rand). Er ontstaat een voldoende breed en dik tandvlees.
Recessieontwikkeling tijdens orthodontische tandbewegingen.
Verwijdering van pockets die verder reiken dan de mucogingivale grens (tussen aangehecht tandvlees en mobiel slijmvlies / slijmvlies)

De procedures

Ongeacht de gekozen chirurgische procedure, moet bestaande ontsteking van tevoren worden geëlimineerd en moet de patiënt worden gemotiveerd om de juiste poetstechniek te gebruiken en regelmatig terug te roepen (controle). Bovendien moet onjuiste belasting van de aangetaste tanden worden geëlimineerd of gecorrigeerd. Het doel van parodontale chirurgie voor recessie is dekking het worteloppervlak zo volledig mogelijk bedekken en de progressie van de recessie stoppen, maar dit doel kan niet in alle gevallen worden bereikt. Eenmaal verlies van de papil (zacht weefsel tussen de tandkronen) of zelfs volledig verlies van het aangehechte tandvlees is opgetreden, volledige dekking is niet meer mogelijk. Ook ongeacht de procedure, een nieuwe bindweefsel hechting (fixatie) aan het nieuw gevormde wortelcementum (dunne laag hard weefsel die de dentine/ dentine in het wortelgebied) wordt in alle gevallen bereikt. Onder de mogelijke procedures zijn de volgende vastgesteld, bijvoorbeeld:

I. verplaatsingsklep (gesteeld transplantaat)

I.1. coronale verplaatsingsklep (volgens Bernimoullin):

Voorwaarde is een voldoende gehecht tandvlees van ten minste 3 mm apicaal ten opzichte van de recessie (richting de wortel). Het voordeel van de procedure is een esthetisch resultaat en dat meerdere aangrenzende uitsparingen tegelijkertijd kunnen worden afgedekt.

Lokale anesthesie (plaatselijke verdoving).
Reiniging en egalisatie van het worteloppervlak (schilfering en wortelschaven).
Chirurgische voorbereiding van een trapeziumvormige flap die de papillen bewaart en in zijn apicale verlenging moet worden aangepast aan de lengte van de recessie. De flap kan worden gevormd als een gespleten flap, waarbij de slijmvlies wordt ontleed uit het periosteum (bot huid), of, in het geval van dun tandvlees, als een mucoperiostale flap (volledige mucosale flap), waarbij het periosteum van het bot wordt losgesneden.
Voor mucoperiostale flappen: Mobilisatie van de flap door periostale insnijding aan de basis van de flap, omdat periosteum niet kan worden uitgerekt en het worteloppervlak zonder deze mobilisatie niet kan worden afgedekt door stretching de klep.
Conditionering van het worteloppervlak met een glazuurmatrixproteïnepreparaat: glazuurmatrixproteïnen bevorderen de vorming van nieuwe wortelcementum, voorkomen de groei van epitheelcellen uit de gingivale sulcus (de parodontale pocket) en bevorderen het vrijkomen van groeifactoren die belangrijk zijn voor parodontale regeneratie
De flap coronaal verschuiven (naar de tand kroon) in het voorbereide mucosale defect.
Knoop hechtingen
Nazorg: patiënt spoelt tweemaal daags mee chloorhexidine digluconaat als enige verzorging van het operatiegebied en koelt de eerste paar dagen. Na zeven dagen verwijdering van de hechtdraad en na nog eens twee tot drie weken chloorhexidine spoelingen. Recall (vervolgafspraak); professionele gebitsreiniging (PZR) om te verwijderen chloorhexidine verkleuring.

I.2. laterale verplaatsingsflap (lateraal gepositioneerd gesteeld transplantaat; rotatieflap):

De techniek wordt gebruikt voor verbreding van het tandvlees en om individuele recessies te bedekken met een goede postoperatieve kleuraanpassing. De voorwaarde is voldoende breed en dik tandvlees aan één kant van de recessie, zodat er na de operatie voldoende aangehecht tandvlees op de plaats van de transplantatie achterblijft.

Lokale anesthesie (plaatselijke verdoving).
Schalen en rootplanning
Chirurgische voorbereiding van de ontvangende plaats: de randen van de incisie zijn afgeschuind en dus bevrijd van epitheel, zodat het toekomstige transplantaat niet alleen wordt geleverd door zijn eigen bloedvaten in de flapsteel, maar ook door de bloedvaten van de ontvangende plaats
Het aangehechte tandvlees in het gebied van de recessie wordt verwijderd
Vorming van een gespleten flap lateraal van de recessie: het periosteum blijft op het bot, alleen de slijmvlies (mucosa) wordt geactiveerd en lateraal naar de ontvangende plaats gezwenkt. De slijmvlies over het postoperatief blootgestelde periosteum wordt secundair geregenereerd. Boogvormige incisie; de breedte van de flap moet driemaal de breedte van de recessie zelf zijn, omdat dit de enige manier is om de bloedtoevoer naar de flap te garanderen
Conditionering van het worteloppervlak (zie I.1.).
Spanning-vrije dekking van het worteloppervlak; snij indien nodig een reliëf aan de basis van de flap weg van de recessie.
Fixatie van de flap met hechtingen met één knoop.
Nazorg als I.1.

II. gratis bindweefseltransplantaat

De procedure wordt gebruikt in combinatie met een verplaatsingsflap wanneer verwacht wordt dat alleen de verplaatsingsflaptechniek resulteert in een te dun tandvlees als een postoperatieve bevinding. Het weefsel van het harde gehemelte dient als oogstplaats:

Bereid de ontvangende site voor zoals in I.1. en I.2.
Lokale anesthesie (plaatselijke verdoving) van het harde gehemelte.
Oogsten vanuit het gehemelte in het gebied van de 1e premolaar tot de 1e kies incisie parallel aan de tandboog op een afstand van minder dan 1 cm van de gingivarand; twee incisies parallel aan de tandas in de richting van het palatinale bot met een afstand van ca. 2 mm.
Verwijdering van het transplantaat
Verwijdering van klier- en vetweefsel
Levering van de verhuisplaats bijvoorbeeld met enkelknoops hechtingen.
Enten: de geëpitheliseerde rand van het transplantaat, oorspronkelijk gericht naar de mondholte, wordt gebracht om samen te vallen met het glazuur-cement grensvlak van het te bedekken worteloppervlak; fixatie aan de tand door hechtdraad in een lus te maken
De gespleten flap voorbereid in het ontvangende gebied (zie I.1. Of I.2.) Wordt over het bindweefseltransplantaat gevouwen, aangepast (voorzichtig aangedrukt totdat het bloeden stopt) en gefixeerd met knoophechtingen
Nazorg: geen wondverband; als I.1

III. gratis tandvleestransplantaat

Deze procedure wordt alleen ter volledigheid genoemd, omdat deze de afgelopen jaren op de achtergrond is geraakt, aangezien er nadelen aan kleven ten opzichte van de bindweefseltransplantatie:

Het kan niet worden bedekt met een slijmvliesflap omdat het oppervlak is geëpitheliseerd zoals de rest van het slijmvlies van de mondholte. Dit maakt bloed toevoer tijdens de genezingsfase problematisch, omdat dit alleen kan worden bereikt door diffusie.
De kleurafstemming van het palatinale slijmvlies op het natuurlijke tandvlees is vaak onbevredigend.

Het vrije tandvleestransplantaat wordt in de implantaattandheelkunde gebruikt om aangehecht tandvlees te creëren en is in dit opzicht van therapeutisch belang.

IV. Envelop techniek

Het wordt gebruikt bij kleinere recessies en ook in combinatie met een vrij bindweefseltransplantaat:

Lokale anesthesie (lokale anesthesie).
Schalen en rootplanning
Voorbereiding van een gespleten flap (volgens Raetzke) of volledige flap zonder verticale incisie. Er wordt een incisie in de gingivarand gemaakt met behoud van de papillen, waarna de flap botweg wordt ontleed, vergelijkbaar met het openen van een zak
Conditionering van het worteloppervlak zoals I.1.
Verwijdering van het bindweefsel transplantaat zoals in II.
Inbrengen van het transplantaat in het voorbereide "zakje", met de geëpitheliseerde marge opnieuw gepositioneerd op het glazuur-dentine grensvlak
Fixatie met knoophechtingen
Nazorg als I.1.

V. Eliminatie van hoog aangezette ligamenten

V.1. frenotomie: het frenulum (ligament) wordt eenvoudigweg onder plaatselijke verdoving doorgesneden. Follow-up zoals in I.1. V.2. VY-verplaatsing, Z-plasty, frenectomie: het frenulum wordt onder lokale anesthesie (lokale anesthesie) op de gingivale aanhechtingsplaats losgemaakt en verplaatst volgens een specifieke incisietechniek. Follow-up zoals in I.1

.
VI GTR (synoniemen: geleide weefselregeneratie, geleide weefselregeneratie)

Intraoperatief ingebrachte membranen worden gebruikt om een kunstmatige barrière te creëren om het langzaam regenererende parodontale retentieapparaat ruimtelijk te scheiden van de veel sneller regenererende epitheelcellen van de gingivale sulcus (de parodontale pocket). Terwijl het in de vroege stadia van deze techniek nodig was om met niet-absorbeerbare membranen te werken, waarvoor een tweede chirurgische procedure nodig was om ze te verwijderen, zijn nu resorbeerbare membranen van natuurlijke of synthetische materialen beschikbaar. De membraantechniek kan worden gebruikt in combinatie met de botregeneratieprocedures die zijn vermeld in I en II hierboven wanneer recessie gepaard gaat met zakvormig botverlies.