Zeldzame chirurgische indicaties
Minder gebruikelijk, maar niet te verwaarlozen, zijn operaties aan de thorax bij falen of onvoldoende initiële therapie. Een operatie kan nodig zijn in geval van terugkerende vochtophoping in de nauwe opening tussen de long en borst (terugkerend borstvliesuitstroming), onvoldoende behandelbare, nauw gedefinieerde verklevingen van het longweefsel (bronchiëctasieën), pulmonaal tuberculose die niet geneest ondanks behandeling met antibiotica, en ook in gevallen van een terugkerende purulente holtevorming binnen de long weefsel dat gedurende een langere periode niet kan worden behandeld (recidiverende long abces). Hetzelfde geldt als een long instort als gevolg van het verwijderen van de aanhechtingskrachten die normaal de long aan de thorax vasthouden en zo de ontwikkeling ervan verzekeren, en als er een ophoping van lucht buiten één long is (spontane pneumothorax), evenals bij de eerste keer dat andere therapiealternatieven niet effectief blijken te zijn of in het geval van chronische ettering van het longweefsel (pleurale empyeem).
Therapie
Bij longziekten die een chirurgische behandeling vereisen, is het operatiegebied al precies beperkt door de ziekte. hoewel de omvang van de chirurgische ingrepen dus in elk geval hetzelfde is, verschillen de individuele behandelingstechnieken sterk van elkaar en moeten ze uiteraard aan elk geval worden aangepast, ziekte en patiënt. In principe is open chirurgie (thoracotomie) te onderscheiden van minimaal invasieve video-assisted thoracoscopie (VATS). Bij open chirurgie wordt meestal toegang tot het operatiegebied verkregen door een incisie van enkele centimeters aan de zijkant borst muur.
In sommige gevallen is echter een volledige opening van de thorax vanuit het midden van de voorkant nodig om grotere gebieden te bekijken en te behandelen. De VATS daarentegen werkt met een camera die onder narcose wordt ingebracht via een kleine huidincisie tussen de ribben naar het oppervlak van de long, waardoor de chirurg een duidelijk zicht heeft. Via een tweede en eventueel derde toegang kunnen vervolgens verschillende instrumenten die uiteindelijk worden gebruikt in het gezichtsveld en de bediening worden gebracht.
Beide typen bieden uiteraard bepaalde voordelen en specifieke risico's. In het algemeen kan worden gesteld dat minimaal invasieve ingrepen de cosmetisch aantrekkelijkere resultaten opleveren en dat de patiënt na de operatie sneller kan herstellen omdat de wonden kleiner zijn, meestal minder pijnlijk en daarom minder hinderlijk. Het nadeel van deze ingreep is echter juist dat: door kleinere incisies en kleine chirurgische instrumenten zijn slechts kleine ingrepen mogelijk, die ook relatief dicht bij het lichaamsoppervlak van de patiënt moeten plaatsvinden.
Vaak zijn slechts enkele centimeters diepte te bereiken. Bovendien is het voor de chirurg vaak moeilijker om het te behandelen gebied duidelijk te zien en te beoordelen. Daarom in veel gevallen van longziekten waarvoor een chirurgische behandeling nodig is, zal toch worden beslist tegen de minimaal invasieve chirurgie en in het voordeel van open chirurgie.
Binnen deze procedure zijn veel verschillende chirurgische ingrepen denkbaar: afhankelijk van het klinische beeld en voorwaarde van de patiënt zijn alle varianten denkbaar, van het volledig verwijderen van een long (pneumectomie), het losmaken van een deel van de aangetaste long (lobectomie) tot het verwijderen van meerdere kleinere longsegmenten (segmentresectie). Voor sommige speciale gevallen zijn ook gespecialiseerde behandelingsprocedures vastgesteld, zoals het verwijderen van de huid die op het longweefsel ligt (pleurectomie) of het inbrengen van een speciaal talkpoeder (talk) in de holte tussen de long en de borst, die bedoeld is om een binding van beide componenten te bereiken (pleurodese). Voorafgaand aan elke operatie is een gedegen longfunctietest essentieel om te beoordelen of de patiënt de betreffende operatie kan overleven en of er na de ingreep nog voldoende goed werkend longweefsel beschikbaar is om zijn lichaam van zuurstof te voorzien.
Daarnaast is het altijd de vraag of een operatie nog haalbaar is. Voor het verwijderen van carcinomen of tumoren moet bijvoorbeeld aan verschillende belangrijke criteria worden voldaan, waaronder het feit dat geen van de helft van de long door de ziekte kan worden aangetast en dat het vreemde lichaam duidelijk moet zijn gedefinieerd en dus gemakkelijk te verwijderen. Indien één of meerdere van deze criteria niet van toepassing zijn, gaat men uit van een situatie die moeilijk of zelfs niet te opereren is, waarin andere (niet-operatieve) behandeling of zelfs puur palliatieve zorg wordt aangeduid.
Voor de diagnose en ongetwijfeld detectie van longziekten die een chirurgische behandeling vereisen, zijn er verschillende deels complementaire, deels overlappende onderzoeken en methoden beschikbaar. De eerste stap bij een onduidelijk klinisch vermoeden van een longziekte is een röntgenstraal van de borst (thorax), die standaard in twee vlakken wordt genomen, zowel van voren als van opzij. De beelden van de computertomograaf (CT) zijn belangrijk voor nader onderzoek en differentiatie, maar ook voor de voorbereiding en planning van operaties.
In sommige gevallen (bv. Kinderen of speciale problemen) is ook magnetische resonantie beeldvorming (MRT) denkbaar. De mogelijke invasieve diagnostische procedures zijn echter longspecifiek: met behulp van een endoscoop kan de luchtwegen kan worden onderzocht tot aan de individuele bronchiën (bronchoscopie) of de long als geheel (thoracoscopie, zie VATS). Het grote voordeel van deze onderzoeken is de mogelijkheid om een monster te nemen (biopsie) van verdachte weefselgebieden, die vervolgens pathologisch kunnen worden onderzocht en geclassificeerd, en de directe beeldvorming van de long zonder het vervalsen van projecties of complexe reconstructie op de computer. Deze onderzoeken kunnen echter niet zonder anesthesie worden uitgevoerd, daarom neemt het risico toe met dergelijke invasieve onderzoeken.
Als een besmettelijk ziekte van de long vermoed wordt, moet altijd microbiologische diagnostiek worden gestart. Hiertoe worden in het laboratorium kweekmedia ingeënt met monsters van het sputum dat de patiënt heeft opgehoest, of een eventueel aanwezige spoelvloeistof die de bronchiën vrij zou moeten spoelen. Dit geldt natuurlijk ook voor het nu zeldzame geval van longkanker tuberculose.
Welk type onderzoek uiteindelijk wordt gekozen, hangt af van het type vermoedelijke ziekte, de ervaring van de arts en tot op zekere hoogte de standaardrichtlijnen van het betreffende ziekenhuis. De mogelijke prognose of de behandelintentie (genezen of verlichten pijn?) bepaalt ook de omvang van de apparatieve diagnostiek.
Om deze reden zijn bijna altijd verschillende diagnostische paden mogelijk, maar ze kunnen allemaal hetzelfde resultaat opleveren. In de regel zal een combinatie van de beschikbare opties worden gebruikt om de longen en borst van de patiënt zo duidelijk en nauwkeurig mogelijk te kunnen weergeven en beoordelen. Op basis hiervan kan dan samen met de patiënt de optimale behandeling - al dan niet met operatie - worden bepaald, afhankelijk van de diagnose en het type ziekte en rekening houdend met zijn of haar wensen en ideeën.
Alle artikelen in deze serie:
