Wanneer een patiënt met klachten naar de dokter gaat, komt de anamnese altijd op de eerste plaats bij de diagnose en behandeling. Het leren kennen van de ander speelt namelijk een bijzondere rol bij het eerste contact tussen patiënt en arts. Vragen over actuele klachten, maar ook informatie over het vorige leven van de patiënt zijn belangrijk voor de arts om een diagnose te kunnen stellen en de patiënt goed te kunnen behandelen. U kunt hier interessante feiten over het proces en de doelen van anamnese leren.
Definitie: wat is een medische geschiedenis?
Het woord "anamnese" komt uit het Grieks voor geheugen - en dat is precies het doel van de medische geschiedenis: om alle essentiële informatie uit het leven van de patiënt tot dusver op te roepen. Anamnese is een gesprek tussen arts en patiënt, eerder een systematische ondervraging. Het geeft de arts of behandelende therapeut informatie over die van de patiënt medische geschiedenis, huidige klachten en algemeen voorwaarde Het geeft hem ook inzicht in de persoonlijkheid van de patiënt, zodat hij zich een beeld kan vormen van hoe de patiënt zijn ziekte ervaart. Soms wordt de anamnese in de eerste stap ook schriftelijk uitgevoerd via een zogenaamd anamnese-blad, dat wil zeggen een speciale vragenlijst over de toestand van de patiënt. volksgezondheid, dat de basis legt voor het verdere gesprek.
Anamnese: conversatie bouwt vertrouwen op
Aangezien de anamnese aan het begin staat van de arts-patiëntrelatie, is deze bijzonder belangrijk voor het opbouwen van een vertrouwensrelatie - als een patiënt zich bij zijn therapeut in goede handen voelt, is hij eerder bereid om zelfs onaangename onderwerpen aan te pakken, een pijnlijke diagnose te doorstaan en accepteer het voorgestelde therapie.
Wat hoort allemaal in een casusgeschiedenis?
De huidige belangrijkste klacht is de eerste bouwsteen van de casusgeschiedenis: waar doet het precies pijn? Hoe lang is het zo geweest? Bijvoorbeeld pijn Uitstralen? Naast lokalisatie, bestraling en tijdstip van aanvang van symptomen komen ook intensiteit (toenemend of afnemend ongemak), karakter (verandering in progressie) en samenhang met bepaalde activiteiten aan de orde. Vervolgens wordt de verdere persoonlijke geschiedenis gevolgd: welke andere ziekten zijn er geweest? Is de patiënt eerder geopereerd? Wat kinderziekten had de patiënt? Zijn er in het verleden medicijnen gebruikt? Wat is de gynaecologische geschiedenis van vrouwen? Om niets te vergeten, wordt vaak naar elk orgaansysteem afzonderlijk gevraagd. Vervolgens is informatie over gezin en beroep belangrijk. In de familiegeschiedenis komen zowel stofwisselings- en vaatziekten als psychiatrische aandoeningen specifiek aan de orde, omdat ze vaker in gezinnen voorkomen. De biografische anamnese met burgerlijke staat, beroep en vrijetijdsbesteding rondt het plaatje van de patiënt af en kan aanwijzingen geven voor stressvolle situaties die de basis leggen voor de huidige ziekte. De vegetatieve anamnese geeft een overzicht van de lichaamsfuncties van de patiënt. Naast lengte en gewicht, water en uitscheiding van ontlasting, hoesten, eetlust, dorst, slaap en gebruik van genotmiddelen (nicotine, alcohol, drugs) zijn bijzonder belangrijk. Het laatste onderdeel dat niet mag ontbreken is de medicatiehistorie: naast de exacte details van de huidige medicatie (welke medicijnen worden er ingenomen en hoe vaak? Slikt u ook middelen die u bij de apotheek haalt?), Vaccinatiestatus en bekend allergieën zijn belangrijk voor verdere behandeling.
Procedure voor het afnemen van een medische geschiedenis
In de meeste gevallen begint de arts of behandelende therapeut met de medische geschiedenis interview met een vraag waarop de patiënt individueel kan reageren. Deze zogenaamde open vraagstelling maakt het voor de patiënt gemakkelijker om zijn of haar klachten op zijn of haar eigen manier te omschrijven. De arts zal het gesprek dan beperken met meer specifieke vragen om alle gebieden van de medische geschiedenis te bestrijken. In de meeste gevallen zal hij slechts een paar aantekeningen maken, zodat hij zich grondig aan de patiënt kan wijden en de spraak van de patiënt niet kan onderbreken. Het type anamnese hangt echter ook sterk af van de specialiteit van de arts: een psychiatrische of neurologische initiële anamnese bevat bijvoorbeeld veel taalelementen die de patiënt testen tijdens de anamnese - het is dus een anamnese en “hersenen”Onderzoek in één. Deze anamnese is dus meestal uitgebreider dan een anamnese van een arts werkzaam in een chirurgisch specialisme die, na anamnese en fysiek onderzoek, zijn toevlucht neemt tot verschillende technische onderzoeksprocedures zoals Röntgenstraal of ECG.
Hoe belangrijk is medische geschiedenis?
90 procent van alle diagnoses kan worden gesteld met behulp van de medische geschiedenis en fysiek onderzoek - of de arts ervaren is en alle ontvangen informatie correct evalueert. Een goede arts of therapeut heeft de kunst onder de knie om uit alle informatie wat cruciaal is te filteren en vervolgens de juiste diagnose te stellen. In deze context is de manier waarop het gesprek wordt gevoerd cruciaal - een patiënt die zich gewaardeerd voelt en die van zijn of haar arts overneemt dat hij of zij op de best mogelijke manier voor hem of haar zorgt, zal ertoe bijdragen dat alle relevante informatie bereikt de dokter.
Hoe gedetailleerd moet een medische geschiedenis zijn?
Het succes van een verdere behandeling hangt grotendeels af van welke informatie de arts uit de medische geschiedenis en fysiek onderzoek Daarom zal hij de anamnestische ondervraging in verschillende mate van detail behandelen, afhankelijk van de symptomen en specialiteit, evenals zijn ervaring. Zijn doel is om met behulp van anamnese en lichamelijk onderzoek een voorlopige diagnose vast te stellen, die hij vervolgens met nader onderzoek kan onderbouwen om de patiënt vervolgens optimaal te kunnen behandelen. Er is dus geen vaste duur voor een anamnese; het kan 5 minuten duren (bijvoorbeeld bij bekende patiënten), maar ook 50 minuten. Vaak wordt de aanvankelijke geschiedenis aangevuld met verdere informatie in de loop van het behandeltraject, zodat de arts in de loop van de tijd een steeds gedetailleerder beeld krijgt van zijn patiënt.
Wanneer wordt er geen medische geschiedenis afgenomen?
Hoe meer levensbedreigend de medische patiënt is voorwaarde, hoe meer het afnemen van een medische geschiedenis wordt overschaduwd door een levensreddende initiaal maatregelen Het motto bij de medische hulpdiensten is EENVOUDIG:
- Naast de symptomen
- Er wordt gezocht op allergieën (immuunreacties),
- Medicijnen,
- De medische geschiedenis van de patiënt,
- De laatste informatie die relevant is voor het probleem (bijvoorbeeld voor gynaecologische patiënten, na de laatste menstruatie).
- En de acute gebeurtenis vroeg.
Ondertussen allemaal maatregelen worden genomen om de patiënt te stabiliseren, dat wil zeggen om zijn levensbedreigende situatie af te wenden voorwaarde Alle andere anamnestische informatie wordt later verkregen, wanneer het acute gevaar voor de patiënt is afgewend.
Vreemde anamnese - wat betekent het?
Bij bewusteloze patiënten kan vaak alleen de externe geschiedenis - dat wil zeggen, het ondervragen van een derde partij - belangrijke aanwijzingen geven over de onderliggende ziekte: suikerziekte, een diabetische coma kan zijn opgetreden; als de patiënt eraan verslaafd is drugseen overdosis is mogelijk; als de patiënt het heeft geweten hart- ziekte, een hartaanval moet worden uitgesloten. Familieleden en zorgverleners moeten ook vaak worden ondervraagd in het geval van geestelijk verwarde patiënten die geen informatie over zichzelf en hun medische toestand kunnen geven. Dit sluit echter niet uit dat een arts de patiënt specifiek moet ondervragen - dit kan worden gebruikt om de mate van verwarring te bepalen en om te controleren of er een verandering is met geschikte medicatie.
Wat gebeurt er nadat de geschiedenis is afgenomen?
Zodra de arts alle relevante informatie heeft verkregen, bepaalt hij of zij de volgende stap. Bij veel specialismen gaat het afnemen van een anamnese hand in hand met het lichamelijk onderzoek, dus de volgende stap zijn de eerste onderzoeken, waarvoor technische apparatuur nodig is, zoals bloed tests, röntgenfoto's of ultrageluid Het eerste therapeutische middel maatregelen worden ook geïnitieerd - zij het de administratie een pijnstiller of het intraveneuze administratie vloeistof met een infuus. Het is vooral belangrijk om de medische geschiedenis met de vermoedelijke diagnose te documenteren, zodat het, zelfs als er van arts wordt gewisseld, duidelijk blijft waarom de behandelende arts heeft besloten tot de geselecteerde procedure met betrekking tot onderzoeken en therapie In de meeste gevallen wordt alle informatie ingevoerd in gestandaardiseerde medische geschiedenisformulieren, zodat ontbrekende informatie wordt opgemerkt en kan worden toegevoegd. In sommige ziekenhuizen worden de medische geschiedenis en de bevindingen van de opname nu direct gedicteerd, zodat de medische geschiedenis in digitale vorm beschikbaar is voor alle afdelingen.
