Perifere slagaderziekte: chirurgische therapie

Richtlijnaanbevelingen [S3-richtlijn]:

• Voor revascularisatie moet de voorkeur worden gegeven aan endovasculaire behandeling (uitgevoerd via de bloed schepen - als het ware van binnenuit) als op korte en lange termijn dezelfde symptomatische verbetering kan worden bereikt als bij vaatchirurgie. (Aanbeveling klasse A, bewijsklasse 1) Opmerking: voor TASC-A en TASC-B laesie wordt endovasculaire behandeling met een goede mate van openheid aanbevolen Voor TASC-C en TASC-D laesies wordt een open chirurgische behandeling (zie hieronder) aanbevolen.
• Bij patiënten met kritieke ischemie dienen instroom- en daaropvolgende uitstroomlaesies te worden behandeld door interventie therapie wanneer mogelijk. (Graad van aanbeveling A, bewijsklasse 2).
• Implantatie van stents in kruisgewrichtsvatsegmenten (vaak dijbeenslagaderpopliteale slagader) is over het algemeen niet geïndiceerd. (Consensusaanbeveling)
• Implantatie van stents in vasculaire segmenten tussen gewrichten kan worden overwogen in het stadium van kritieke ischemie van de ledematen met dreigend verlies van ledematen en het ontbreken van andere therapeutische opties. (Consensusaanbeveling)
• Bij patiënten met claudicatio intermittens dienen oefenprogramma's onder toezicht om de loopafstand te vergroten (zie “Verder Therapie”Hieronder) zijn even effectief als endovasculaire of vasculaire chirurgie. (Bewijsklasse 1)
• Bij patiënten met kritieke ischemie van de ledematen (CLI) verdient endovasculaire behandeling de voorkeur als dezelfde symptomatische verbetering op korte en lange termijn kan worden bereikt als bij vaatchirurgie. (Aanbeveling rang A, bewijsklasse 2).
• Bypass operatie:
  • Administratie van bloedplaatjesaggregatieremmers bij perifere bypass-chirurgie moet preoperatief worden gestart. Het moet worden voortgezet na chirurgische ingrepen of hybride ingrepen en moet, tenzij er zich contra-indicaties voordoen, langdurig worden voortgezet. (Aanbeveling rang A, bewijsklasse 1).
  • Administratie van ongefractioneerde heparine moet bij alle patiënten onmiddellijk vóór het plaatsen van vaatklemmen worden gestart. De antistolling moet worden gehandhaafd door een herhaalde bolus administratie perioperatief. (Consensusaanbeveling)
  • Wanneer femoro-popliteale bypasses worden gemaakt, wordt de grote saphena ader (indien mogelijk bestaande uit één segment) moet worden gebruikt, zowel in geval van claudicatio intermittens als bij kritische ischemie, omdat het superieur is aan alternatief bypass-materiaal. (Supragenual: aanbeveling A, bewijsklasse 1; Infragenual: aanbeveling A; bewijskracht 4).
  • Bij kritieke ischemie moeten suprapopliteale bypasses van autoloog worden gemaakt ader omdat hun duurzaamheid aanzienlijk hoger is dan die van prothetische bypasses. (Graad van aanbeveling A, bewijsklasse 1).

Indicaties voor chirurgie (revasculariserende procedures):

• PAVK in fase III en IV

1e bestelling

• Percutane transluminale angioplastiek (PTA) - bij deze methode wordt het aangetaste vat van binnenuit verwijd met een ballonkatheter en, indien nodig, opengehouden met een steun (een zogenaamde stent) (stentplaatsing); Indicatie: langgerekte femoropliteale laesies Wanneer de TASC II-criteria worden nageleefd, zijn de interventionele resultaten vergelijkbaar met de resultaten van vaatchirurgie, althans op middellange termijn. Opmerking: na percutane revascularisatie, DAPT (dual antiplatelet therapie​ dubbele plaatjesaggregatieremmende therapie) die in eerste instantie beperkt is tot één maand; na chirurgische revascularisatie kan onmiddellijk gestart worden met monotherapie met plaatjesaggregatieremmers [ESC-richtlijnen 2017].
• Bypass-chirurgie-creatie van een bypass-circuit met behulp van een eerder geoogst ader.
• Amputatie (Ultima Ratio)

Inschatting van het risico van amputatie door het bepalen van de transcutane partiële druk van zuurstof (pO2).

Opmerking: FDA-informatie over paclitaxel-eluerende ballonnen en paclitaxel-afgevende stents voor de behandeling van perifere arteriële aandoeningen: verhoogde mortaliteit (sterftecijfer). De FDA heeft in de definitieve aanbevelingen niet gespecificeerd wat de omvang van de mortaliteitstoename is; nieuw paclitaxelHet vrijgeven van stents buiten de proeven kan alleen in uitzonderlijke gevallen en na individuele overweging en opvoeding worden gebruikt. Opmerking: de BfArM beoordeelt dit gelijkelijk volksgezondheid dienstenonderzoeksanalyse op basis van Duitse ziektekostenverzekeringsgegevens van BEK, de mortaliteit op lange termijn werd niet verhoogd onder paclitaxel-eluting stents en ballonnen. Verdere referenties

• Bij patiënten met perifere arteriële ziekte (PAVD) en kritische ledemaatischemie (verminderde bloed stroom naar de extremiteiten), redt endovasculaire interventie de patiënt van amputatie evenals open chirurgische revascularisatie (open vasculaire bypass) Endovasculaire interventie had de volgende voordelen:
  • Patiënten waren comfortabeler na de initiële endovasculaire therapie.
    • Langer vrij van amputatie en ook langer overleefd
    • Minder kans op een grote amputatie / amputatie boven het enkelgebied (boven of onder de knie)