Opmerking: bij patiënten met een vroeg stadium melanoma van de huid, een operatie uitstellen na biopsie (weefselverwijdering) mogelijk verhoogde mortaliteit (sterftecijfer): patiënten die pas tussen 90 en 119 dagen na biopsie of zelfs later geopereerd werden, hadden een verhoogd risico op mortaliteit (hazard ratio [HR]: respectievelijk 1.09 en 1.12): vergeleken bij patiënten die binnen vier weken zijn geopereerd. Chirurgische ingrepen
Kwaadaardig melanoom moet in de eerste plaats volledig worden weggesneden met een kleine veiligheidsmarge. De S3-richtlijn geeft aan dat “een laterale veiligheidsmarge van ongeveer 2 mm wordt aanbevolen voor excisie; voor diepte moet excisie worden uitgevoerd tot in het vetweefsel. "
| Excisie in toto | Tumordikte volgens Breslow | Veiligheidsafstand |
| ≤ 2 mm | 1 cm | |
| > 2 mm | 2 cm |
Opmerking: In R1- en R2-situaties (residuale tumor / residuale tumor, respectievelijk microscopisch en macroscopisch gedetecteerd) van het primaire tumorgebied, moet altijd een resectie worden uitgevoerd als daarmee een R0-situatie (geen residuale tumor) kan worden bereikt. In het geval van in situ melanoma of lentigo maligna (intra-epidermale (gelegen in de epidermis) neoplastische proliferatie van atypische melanocyten), moet de veiligheidsafstand groter zijn dan 3 mm. Verdere opmerkingen
- Melanoma in situ worden volledig ingesneden en verwijderd met een veiligheidsafstand van 10 mm.
- Een veiligheidsafstand van 1 cm bij primaire excisie lijkt ook bij dikkere melanomen voldoende te zijn. Tot nu toe worden dikkere melanomen nog verwijderd met een veiligheidsmarge van 2 cm en dunne melanomen tot 2 mm tumordikte met 1 cm veiligheidsmarge. In multicenter studies moet in de toekomst onderzocht worden of een veiligheidsmarge van 1 cm daadwerkelijk voldoende is voor dikkere melanomen.
- Een studie met bijna 20 jaar follow-up kon aantonen dat als huidmelanomen met een dikte groter dan 2 mm worden verwijderd met een resectiemarge van 2 cm, dit een vergelijkbare goede prognose garandeert als een meer uitgebreide excisie.
- Opmerking: De veiligheidsmarge vermijdt alleen lokale recidieven. Het heeft geen invloed op de algehele overleving en de ontwikkeling van metastasen.
- Volgens de momenteel geldende Duitse S3-richtlijn op kwaadaardig melanoom, een veiligheidsafstand van> 3 mm zal naar verwachting een recidiefpercentage van 0.5% hebben.
- Bij vergelijking van excisie (chirurgische verwijdering) met een veiligheidsafstand van meer dan 3 mm met micrografisch gecontroleerde Mohs-chirurgie met 3D histologie in aanwezigheid van melanoom in situs leefde 94%, 86% en 76% van de patiënten nog na vijf, tien en 15 jaar na verdere excisie en 92%, 81% en 73% van de patiënten na een Mohs-operatie; verschillen in totale overleving waren even onbeduidend als die in kanker-specifieke overleving.
Schildwachtklier (schildwachtklier)
Timing van sentinel weefselvocht knooppunt biopsie: Biopsie (weefselverwijdering) van sentinel weefselvocht knooppunten vroeg, dat wil zeggen binnen 30 dagen na de eerste diagnose huidbiopsie (weefselverwijdering van de huid), en daarna geen verschil in overlevingspercentages na 10 jaar 64.4 ± 4.5% versus 65.6 ± 3.4%. Schildwachtklierbiopsie (Schildwachtklierbiopsie, SNB) [S3-richtlijn]:
- Voor enscenering, sentinel weefselvocht knooppunt biopsie (weefselafname) moet worden uitgevoerd als de tumordikte 1.0 mm of groter is en er geen aanwijzingen zijn voor locoregionale metastasen of metastasen op afstand (verspreiding van tumorcellen vanaf de plaats van oorsprong via de bloed/ lymfestelsel naar een verafgelegen plaats in het lichaam en groei van nieuw tumorweefsel daar).
- Als er meer zijn risicofactoren voor een positief schildwachtklier, schildwacht biopsie van de lymfeklieren moet ook worden uitgevoerd voor dunnere primaire tumoren (0.75-1 mm), inclusief ulceratie (ulceratie) en / of verhoogde mitose en / of jongere leeftijd (<40 jaar).
Verdere opmerkingen
- Voer geen sentinel uit biopsie van de lymfeklieren of andere diagnostische tests voor melanoom in situ, T1a of T1b melanomen ≤ 0.5 mm (zie classificatie hieronder), aangezien het de overleving niet verbetert. Hier is het risico op verspreiding erg laag; het 5-jaars overlevingspercentage van patiënten is 97%. Anders wordt de ziektevrije overleving significant verlengd door de sentinel biopsie van de lymfeklierenEen andere studie toonde ook aan dat er een significante verlenging van de progressievrije tijd is:
- Patiënten met dissectie van de schildwachtklier: tumorspecifieke overleving 102.7 maanden; 10-jaars overleving 74.9%.
- Vergelijkingsgroep: respectievelijk 97 maanden en 66.9% overleving.
Volgens de huidige S3-richtlijn dient de patiënt aangeboden te worden schildwachtklier biopsie als de tumordikte> 1.0 mm is.
- Met histologisch bewijs van gedeeltelijke regressie in de primaire tumor (= neoplastische cellen zijn verdwenen in de tumor of zijn teruggebracht tot ten minste in de dermis; incidentie: ongeveer 10 tot 30% van de gevallen), toonde een meta-analyse van alle onderzoeken aan dat de de kans op biopsiedetectie van micrometastasen in de schildwachtklier werd verminderd met 44% (odds ratio [OR]: 0.56; 95% betrouwbaarheidsinterval tussen 0.41 en 0.77). Dit ging gepaard met een significante verlenging van progressievrije en kanker-specifieke overleving.
Aanpak lokaal metastatisch stadium (stadium III)
Electieve lymfadenectomie (LAD; lymfklierverwijdering) na primaire diagnose wordt niet aanbevolen. Echter, in gevallen van klinisch en sonografisch of beeldvormend manifest lymfeklier metastasen en uitsluiting van metastasen op afstand, moet therapeutische LAD worden uitgevoerd. Dit leidt tot het voorkomen van regionale recidieven en streeft tegelijkertijd naar een curatieve aanpak. Verdere opmerkingen
- Complete lymfeklierdissectie bij patiënten met kwaadaardig melanoom en betrokkenheid van sentinel lymfeklieren: dit verbeterde de prognose van de patiënt niet in een grote gerandomiseerde gecontroleerde studie.
- Interval tussen primaire excisie en diagnose van eerste recidief op afstand (variabel: 12-24 maanden vs> 24 maanden) toonde geen significant verband met progressievrije of algehele overleving. Hier was de analyse gebaseerd op 638 cohortdeelnemers met de diagnose inoperabel stadium III of IV melanoom tussen 2013 en 2017.
Operatieve aanpak
1e bestelling
- Primaire tumor - excisie (chirurgische verwijdering) in totaal met voldoende veiligheidsmarge; indien nodig met schildwachtklierbiopsie * (Schildwachtklierdissectie, SLND) - bij micrometastasen in de schildwachtklier (schildwachtklier) is de verdere procedure afhankelijk van de diameter van de metastasen:
- Diameter <0.1 mm of enkele cellen in de schildwachtklier: een volledige lymfeklierdissectie kan achterwege blijven (LoE 2b)
- Diameter 0.1-1 mm: een volledige lymfeklierdissectie (chirurgische verwijdering van de lymfeklieren) worden aangeboden, hoewel andere risicofactoren moet worden overwogen (LoE 2b). Relevant zijn voornamelijk capsulaire infiltratie, diepteverlenging in de schildwachtklier en het aantal getroffen schildwachtklier lymfeklieren evenals dikte en ulceratie van de primaire tumor.
- Diameter> 1 mm: Moet-aanbeveling voor voltooiing lymfeklierdissectie (zie "Verdere opmerkingen" hieronder) Mogelijke complicaties: Verstoring van lymfedrainage
- Locoregionaal metastasen → intratumorale injectie van interleukine-2 en intratumorale elektrochemotherapie met bleomycine of cisplatine of oncolytische immunotherapie.
- Metastasen op afstand (metastatische dochtertumoren op afstand): resectie (operatieve verwijdering) van metastasen op afstand dient overwogen te worden indien technisch mogelijk als R0-resectie (microscopisch geen bewijs van residuele tumor) [S3-richtlijn] en
- Naar verwachting zal dit niet leiden tot een onaanvaardbaar functioneel tekort
- Positief voorspellende factoren voor lokale benadering zijn aanwezig (laag aantal metastasen, lange duur van metastasevrij interval),
- Andere therapeutische procedures zijn uitgeput of minder veelbelovend.
* Met behulp van de MSOT-methode ("Multispectral Optoacoustic Tomography") kan de schildwachtklier niet-invasief worden onderzocht op uitzaaiingen.
