Blaaskanker: chirurgische therapie

Het soort therapie hangt af van het tumorstadium (diepte van invasie) en het algemeen van de patiënt voorwaarde​ In geval van metastase, systemisch chemotherapie is gegeven.

Resectie van blaastumoren

aanwijzing

  • Oppervlakkige (aan de oppervlakte groeiende) tumoren (TNM-classificatie):
    • Ta-T1, Tis (carcinoom in situ, "platte tumor"); Ta (niet-invasieve papillaire tumor).
    • T1 G1-2 (infiltratie van subepitheliaal bindweefsel met een goede differentiatie van tumorcellen; Tis (carcinoma in situ / letterlijk, "kanker op de plaats van herkomst ”; vroeg stadium)).

De operatieprocedures

Transurethrale resectie van Blaas Tumor, (TURB).

Bij transurethrale resectie (chirurgische verwijdering door de urinebuis) van blaas tumoren (TURB), electroresectie ("chirurgische verwijdering met elektriciteit) wordt gebruikt om tumorachtige delen van de blaas elektrisch te" pellen ", en histologisch onderzoek van elk wordt uitgevoerd om te beoordelen of de tumor in zijn geheel kan worden verwijderd. Fluorescentie-geassisteerde TURB met hexylaminolevulinaat heeft een ongeveer 20% hogere tumordetectiesnelheid vergeleken met conventionele witlicht TUR-B (EG: ST) [S3-richtlijn]. Omdat TURBT de verspreiding van tumorcellen in de veneuze bevordert bloed, wordt geadviseerd om beter te controleren en niet te verhogen blaas druk tijdens de operatie. Transurethrale en bloc resectie van blaastumoren, ERBT.

In 1997 werd voor het eerst de tumorresectie als geheel of en bloc beschreven. Bij deze procedures wordt de tumor omzeild met een elektrische naald of laser (Ho: YAG (holmium), Tm: YAG (thulium) laser) en vervolgens zo bot mogelijk uit de diepte gehaald. Deze procedure verbetert de kwaliteit van de histologische voorbereiding en de histopathologische verklaring wordt meer geldig. Dit leidt tot het vaker vermijden van resectie. Extractie van het preparaat is mogelijk tot een maximale diameter van 3 cm met behulp van een grijptang of Ellick-evacuator. Volgens de huidige studies heeft de procedure een lagere intraoperatieve en perioperatieve morbiditeit (incidentie van ziekte).

Na de operatie

Na de operatie, instillatie therapie (lokaal chemotherapie: bijv. mitomycine, docorubicine, of epirubicine) wordt meestal gegeven om het risico op herhaling ("terugkeer van de tumor") te verkleinen. Een meta-analyse toonde een vermindering van het risico op recidief door postinterventionele (“na operatie”) vroege instillatie van bijna 40%. Installatietherapie wordt uitgevoerd afhankelijk van de telkens aanwezige risicogroep [S3-richtlijn]:

  • Laagrisicostadium: onmiddellijke postoperatieve vroege instillatie (bijv. mitomycine C).
  • Eerste diagnose van NMIBC met gemiddeld risico (niet-spierinvasief blaaskanker): instillatie met een chemotherapeutisch middel zoals epirubicine, mitomycine C, interferonof bacille Calmette-Guérin (BCG; instillatie van BCG in de blaas).
  • Herhaling na of onder instillatietherapie: ten minste één jaar BCG-therapie met een inductiefase van zes weken gevolgd door driewekelijkse toedieningen na 3, 6 en 12 maanden

Intravesicale BCG therapie (injectie van BCG in de blaas; Bacillus Calmette-Guérin = BCG) moet worden gereserveerd voor hoogwaardige tumoren (laaggedifferentieerde tumoren (G3)), stadium pT1 (en G3) en Tis-carcinomen, en chemotherapie mislukkingen (zie “Medicamenteuze therapie” hieronder). De EAU-richtlijn (“European Association of Urology”) beveelt resectie aan bij de volgende constellaties:

  • Macroscopisch onvolledige eerste resectie.
  • Geen spierstelsel detecteerbaar in histopathologisch specimen (behalve TaG1 en CIS / carcinoom in situ), alle T1-bevindingen.
  • Alle G3-tumoren, behalve primaire CIS.

De huidige S3-richtlijn adviseert, indien er geen cystectomie is gepland, resectie bij patiënten met niet-spierinvasief urotheelcarcinoom van de urineblaas (nMIBC) met de volgende constellatie:

  • Bij tumoren waarin de primaire TUR onvolledig was.
  • Als er geen spier detecteerbaar was in het histopathologische monster in de initiële TUR, behalve pTa Low Grade.
  • In het geval van pT1-tumoren
  • In alle hooggradige tumoren, met uitzondering van patiënten met primair carcinoom in situ (pTis).

Mogelijke complicaties

  • Na bloeden
  • Blaasperforatie / -ruptuur (in welk geval een laparotomie / abdominale incisie met hechting vereist is)
  • Urineweginfecties.

Meer tips

  • “Bij patiënten met invasieve spieren blaaskanker (MIBC) die een orgaanbehoudende benadering wensen, moet worden geprobeerd een volledige transurethrale tumorresectie te ondergaan. Perforatie van de blaaswand moet echter worden vermeden. "
  • Het overlevingspercentage na 5 jaar van patiënten met pT1G3- en BCG-therapie is ongeveer 88%. Het is dus qua waarde vergelijkbaar met die van vroege cystectomie. BCG-therapie kan het risico op herhaling met 56% verminderen.
  • Bij patiënten met hooggradige Ta blaaskanker, een tweede resectie verlaagt het recidiefpercentage (frequentie van ziekterecidief), zelfs na een volledige initiële operatie. Binnen de volgende twee jaar was het risico op recidief (risico op recidief) 8.7 keer hoger voor patiënten zonder tweede resectie dan voor patiënten met tweede resectie.

Radicale cystectomie

“Bij patiënten met een spierinvasieve blaas kanker (MIBC) die geen neoadjuvante therapie krijgen, radicale cystectomie dient indien mogelijk binnen 3 maanden na diagnose te worden uitgevoerd [S3-richtlijn]. "

Indicaties [S3-richtlijn]

  • Patiënten met spierinvasief blaascarcinoom (≥ pT2).
  • Bij een vroeg recidief (vroeg recidief van de tumor) of bij persistentie van de tumor met een risicovolle constellatie van niet-spierinvasieve blaas kanker (nMIBC) na inductietherapie met Bacillus Calmette-Guerin.

De chirurgische ingreep

Radicale cystectomie omvat het verwijderen van de urineblaas naast:

  • Man: verwijdering van de zaadblaasjes (vesicula seminalis) en prostaat klier.
  • Vrouw: verwijdering van de baarmoeder (baarmoeder) en adnexa (eileiders en eierstok), indien nodig afhankelijk van de menopauzale status, en delen van het ventrale derde deel van de vaginale wand (voorste vaginale wand).

Een onderdeel van radicale cystectomie is bovendien bilaterale bekkenlymfadenectomie (verwijdering van weefselvocht knooppunten in het bekken) met verwijdering en beoordeling van ten minste 10-16 lymfeklieren​ Het doel van deze procedure is primair diagnostisch; een therapeutische waarde is omstreden. weefselvocht knooppunt dissectie strekt zich uit tot de lymfeklieren in de obturator fossa en vasa iliaca externa naar de kruising van de interne iliacale slagader​ Optioneel kan de procedure worden uitgebreid tot het niveau van de aortabifurcatie. Chirurgie kan worden uitgevoerd met continentale (bijv. Ureterosigmoideostomie (uretero-intestinale impactie, HDI), ileum neobladder / blaasvervanging uit dunne darm, enz.) En incontinent (ureterodermaal fistelileumleiding, enz.) omleiding van de urinewegen. Verdere opmerkingen

  • Prognostische factoren voor perioperatieve morbiditeit (incidentie van ziekte) en mortaliteit (sterftecijfer) zijn leeftijd en bijkomende ziekten.
  • Perioperatieve mortaliteit (sterftecijfer) en morbiditeit (incidentie van ziekte) is <5
  • Laparoscopisch ("door laparoscopie“) Radicale cystectomie staat gelijk aan open chirurgie in termen van recidiefvrije overleving, kankerspecifieke overleving en algehele overleving.
  • Alternatieven voor cystectomie voor spierinvasieve blaaskanker (MIBC) zijn:
    • "Radicale" transurethrale resectie (TUR) ± chemotherapie; methotrexaat en cisplatine maken een blaasbehoudende aanpak mogelijk bij 60% van de patiënten.
    • Open / laparoscopische partiële blaasresectie, radiotherapie ± chemotherapie [nauwkeurige follow-up vereist! ] Als recidief optreedt, moet een salvage-cystectomie (cystectomie als palliatieve maatregel na eerdere mislukte, curatief bedoelde radiotherapie) royaal worden geïndiceerd
    • Patiënten met oppervlakkige hoogrisicotumoren (pTa, pTis, pT1, elk met indicatie voor cystectomie) en T2-tumoren ondergingen een transurethrale resectie (TUR; tumor wordt verwijderd via de urinebuis)) met als doel R0 TUR) en radiotherapie (bestralingstherapie); salvage cystectomie werd vervolgens uitgevoerd in het geval van een residuale of recidiverende tumor (tumorrecidief). Resultaten: 83% van de patiënten (290 van 369) ervoer 6 weken daarna volledige tumorremissie bij controle TUR radiotherapie​ Het CR-percentage (complete respons) was daarna 68% radiotherapie alleen, 86% na radiochemotherapie en 87% na radiochemotherapie plus hyperthermie (warmte therapie).
  • Gedeeltelijke cystectomie dient niet te worden aanbevolen als standaardtherapie vanwege onbewezen gelijkwaardigheid [S3-richtlijn].