Soms zijn het aaneenschakelingen van kleine individuele fouten, soms het falen van individuen of bepaalde controlemechanismen - behandelingsfouten op medisch gebied komen vaak voor. Dankzij een initiatief van de Patient Safety Action Alliance komt openheid ter discussie.
Openlijk omgaan met behandelingsfouten
Een klassiek geval: een verpleegster in de nachtploeg was Grensverkeer een patiënt bij wie de bovenste luchtwegen regelmatig moeten worden afgezogen na een totale gynaecologische operatie en a tracheotomie De afdeling was hectisch, met veel patiënten die hulp nodig hadden. “Bij het verwisselen van de infuusfles moet ik de verblijfscanule bij de gynaecologische patiënt opnieuw bevestigen. Andere patiënten bellen en bellen. Ik raak verstrikt in de drukte en vergeet de fixatiepleister die ik heb voorbereid ... ”.
Een vergissing: de patiënt “… ligt levenloos en blauwgemarmerd in bed. De bel was buiten haar bereik gegleden. - Ze had de snijfixatie losgetrokken gips van de infuusstandaard over de canule die in haar luchtpijp zat en stikte. " (van: Aktionsbündnis Patientensicherheit eV: Learning uit Mistakes, p. 8).
17 auteurs rapporteren in de brochure over hun professionele behandelingsfouten Learning van fouten. De voorzitter van de Patient Safety Alliance, Matthias Schrappe, die de brochure begin 2008 publiceerde, riep op tot een open benadering van zogenaamde wanpraktijken: “Only if we praten over fouten kunnen we ze voorkomen. "
Schrappe geeft zelf ook toe dat hij fouten heeft gemaakt. Als jonge bewoner had hij niet meteen herkend dat het een patiënt was met een race hart- en rusteloosheid leed aan een longaandoening embolie Zijn baas gaf op dat moment niets om de bijna-ongeval. Patiëntveiligheid is een belangrijk thema geworden voor bijvoorbeeld de AOK, mede-redacteur van de brochure Learning van fouten.
Op zijn website gaat het ervan uit dat met meer dan 17 miljoen behandelingen per jaar in Duitse ziekenhuizen, tot 1.7 miljoen patiënten "het slachtoffer zijn van ongewenste voorvallen". Desalniettemin is patiëntveiligheid tot nu toe meestal pas een publieke kwestie geworden als er bijvoorbeeld iets mis is been is geamputeerd.
Wat is een behandelingsfout?
Volgens de Duitse Patient Safety Action Alliance sterven elk jaar ongeveer 17,000 mensen in Duitsland als gevolg van vermijdbare fouten bij ziekenhuisbehandeling, een op de duizend ziekenhuispatiënten - de meesten van hen infecties als gevolg van slechte hygiëne en bijwerkingen van drugs.
Een behandelingsfout wordt gedefinieerd als een ongepaste, bijvoorbeeld niet oplettende, niet correcte of niet tijdige behandeling van een arts en kan alle gebieden van medische activiteit beïnvloeden - dit omvat handelen of nalaten. De fout kan van puur medische aard zijn, kan betrekking hebben op organisatorische kwesties, of kan betrekking hebben op fouten van ondergeschikte of hulppersonen zoals verpleegkundigen.
Ook ontbrekende of onjuiste, onbegrijpelijke of onvolledige informatie over medische ingrepen en de risico's daarvan gelden als behandelingsfouten. Volgens de medische dienst van de Gezondheid Verzekeringsfondsen (MDK), klagen ongeveer 40,000 patiënten elk jaar omdat ze denken dat ze schade hebben geleden door een behandelingsfout.
