Coronaire hartziekte: chirurgische therapie

In coronaire hartziekte (CAD) waarvan de symptomen niet significant worden verlicht met medicatie therapie alleen, revascularisatie therapie (revascularisatie, revascularisatie; verwijdering van een obstakel voor doorgang in afgesloten bloed schepen) moet worden uitgevoerd. Hiervoor zijn de volgende chirurgische ingrepen beschikbaar:

Revascularisatie-aanbevelingen voor meervatenziekte

Omvang van CHD Bypass operatie PCI
1- of 2-vaatziekte (2-GE) zonder proximale RIVA-stenose. ↑ ​
2-GE met proximale RIVA-stenose *, SYNTAX-score * * (SyS) ≤ 22. ​ ​
2-GE met proximale RIVA-stenose, SyS ≥ 23 ​ ↑
3-GE, SyS ≤ 22 ​ ↑
3-GE, SyS ≥ 23 ​ niet aanbevolen (n .e.)
2 of 3-GE en suikerziekte mellitus. ​ ne
Hoofdstamstenose (HSS) * * * (proximaal of mediaal) en SyS ≤ 22. ​ ​
HSS (bifurcatie) of HSS en SyS 23-32 ↑ ↑
HSS SyS ≥ 33 ↑ ne

* Ramus interventricularis anterior * * SYNTAX-score gebaseerd op coronaire anatomie en complexiteit van coronaire laesies * * * Zie hieronder "Verdere opmerkingen".

Percutane coronaire interventie (PCI)

Dit is een procedure om te verwijden (verwijden) vernauwd kransslagaders​ Een katheter met een ballon wordt ingebracht door de femorale of polsslagader aan de hart-​ Bij de stenose van het coronaire vat wordt de ballon verwijd zodat de stenose wordt opgetild en bloed doorstroming is weer mogelijk. In de meeste gevallen is een stent ("Vasculaire stent") wordt ingebracht, die is ontworpen om de bloed vat open. Post-interventionele anticoagulatie (remming van de bloedstolling) is meestal vereist. Indicaties

  • Voor minder complexe stenosen (vernauwing) van een of twee kransslagaders schepen.
  • Coronaire eenvataandoening met proximale RIVA-stenose (hoogwaardige proximale stenosen (> 70 procent) van de ramus interventricularis anterior): PCI of bypass-operatie

Verdere opmerkingen

  • Volgens de 15-jarige resultaten van een gerandomiseerde studie, invasieve interventie door hartkatheterisatie heeft geen prognostisch of symptomatisch voordeel bij intermediaire coronaire stenose die geen ischemie veroorzaakt.
  • In de COURAGE-studie was er geen verschil tussen medicijn therapie en stentplaatsing bij vroege PCI bij patiënten met stabiele CHD na 12 jaar.

Zie voor details over de procedure “percutane coronaire interventie (PCI). "

Aortocoronaire veneuze bypass (ACVB; coronaire bypass-graft, CABG)

Bij een bypass-operatie wordt een bloedvattransplantaat uitgevoerd om een ​​bloedvat te omzeilen dat stenotisch of zelfs verstopt is geraakt als gevolg van atherosclerose (arteriosclerose, verkalking van de aderen). Beide een endogeen vat - meestal het saphena ader - en een kunstvat kan worden gebruikt. Bij een aortocoronaire bypass wordt een verbinding gemaakt tussen de aorta (main slagader) en een van de kransslagaders (slagaders die de hart- in een cirkel en voorzie de hartspier van bloed). Indicaties

  • Bij complexe ziektepatronen (met meerdere en complex vernauwde coronaire schepen/kransslagaders​ deze vorm van interventie heeft in deze gevallen een voordeel ten opzichte van PTCA.
  • Coronaire eenvataandoening met proximale RIVA-stenose (hoogwaardige proximale stenose (> 70 procent) van de ramus interventricularis anterior): PCI- of bypass-operatie; met betrekking tot de noodzaak van herinterventie, is bypassoperatie superieur aan PCI
  • Patiënten met proximale of mediale stenose van de hoofdstam en een SYN-TAX-score ≤ 22 moeten een gelijkwaardige PCI- of bypass-operatie worden aangeboden.
  • Meervaten coronaire hartziekte bij diabetes mellitus Opmerking: Stents voor coronaire revascularisatie lopen een hoger risico dan bypass-chirurgie

De richtlijnen van de European Society of Cardiology (ESC) en de European Association for Cardiothoracic Surgery (EACTS) over bypass-chirurgie voor coronaire hartziekte (CAD) [zie onderstaande richtlijn: 3] pleiten voor coronaire bypass-chirurgie voor:

  • Ziekte met drie vaten waarbij verkalking van de slagaders zeer uitgesproken is
  • Stenose van de hoofdstam (vernauwing in het gebied van oorsprong van de linker kransslagader slagader/kransslagader).
  • Bijkomende ziekten
    • Diabetes mellitus
    • Verminderde linkerventrikelfunctie (<35%)
  • Contra-indicaties
    • Dubbel plaatjesaggregatieremmer therapie (DAPT).
    • Terugkerende stentstenose

Zie voor details over de procedure “Cardiale bypass chirurgie". Verdere opmerkingen

  • In de PRECOMBAT-studie waren de resultaten voor PCI en bypass voor stenosen (vasoconstricties) in onbeschermde hoofdstammen (hoofdstenose) gelijk na 5 jaar. Na 5 jaar follow-up analyse voor het MACE-eindpunt (ernstige ongunstige cardiovasculaire gebeurtenissen: overlijden, myocardinfarct (hart- aanval), apoplexie (beroerte), herhaalde revascularisatie) lieten geen significant verschil zien tussen PCI en bypass (17.5 vs. 14.4)
  • In de STICH-studie was de superioriteit van bypass-chirurgie ten opzichte van medische therapie duidelijk na 56 maanden: dit was duidelijk wanneer we het gecombineerde eindpunt van mortaliteit door alle oorzaken en ziekenhuisopname beschouwen (58% vs. 68%, HR 0.74, p <0.001) . Na 10 jaar vertoonde de uitkomst van bypass-patiënten statistische significantie; dit was voornamelijk te wijten aan een lagere cardiovasculaire mortaliteit; chirurgisch gerevasculariseerde patiënten leefden 1.4 jaar langer dan patiënten in de MED-groep (patiënten met optimale medicamenteuze therapie).
  • Bij langdurige follow-up (gemiddeld 5.5 jaar), patiënten met coronaire hartziekte, suikerziekte mellitus, en vertrok hartfalen, (linkerventrikelfalen) behandeld met aortocoronaire veneuze bypass (ACVB) hadden een significant lagere incidentie van ernstige cardiale en cerebrovasculaire voorvallen en een betere overleving op lange termijn vergeleken met PCI, zonder een hoger risico op apoplexie (beroerte).
  • Patiënten die een herhaling van pijn op de borst (pijn op de borst) na een eerdere bypass van de kransslagader het enten herhaalde coronaire bypass-transplantatie moeten krijgen in plaats van PCI (wat momenteel als eerstelijnsbehandeling wordt beschouwd), volgens gegevens van een cohortonderzoek, omdat dit een duidelijk voordeel oplevert voor de algehele overleving: 30-dagen mortaliteit (sterftecijfer) was verhoogd in de bypass-groep, maar het risico op mortaliteit op lange termijn was met 28% verminderd in vergelijking met PCI-patiënten.
  • ISCHEMIA-studie: na een mediane observatieperiode van 3, 3 jaar is (nog) niet aangetoond dat patiënten met stabiele angina kunnen worden beschermd tegen latere hartaandoeningen door middel van een stent of een bypass-operatie. Een eindevaluatie is nog in behandeling.
  • EXCEL-studie: gegevens over 5 jaar tonen aan dat stentplaatsing en bypass-chirurgie even effectief zijn bij de onderzochte patiënten. Het primaire eindpunt van de studie was een samenstelling van overlijden door welke oorzaak dan ook, myocardinfarct (hartaanval), en apoplexie (beroerte): het eindpunt uitkomst na 5 jaar was 22% versus 19, 2%, hoewel dit niet statistisch significant was. Het harde eindpunt mortaliteit door alle oorzaken (sterftecijfer door alle oorzaken) na 5 jaar was echter 13.0% (PCI) versus 9.9% (chirurgie).
  • Bij patiënten met complex coronaire hartziekte/ coronaire hartziekte (RIVA of hoofdstenose van de stam of meervaten coronaire hartziekte zonder betrokkenheid van RIVA) en systolische hartfalen, was het sterftecijfer (sterftecijfer) daarna relatief 60% hoger percutane coronaire interventie dan na een coronaire bypassoperatie na een follow-upperiode van ongeveer 5 jaar.
  • Percutane coronaire interventie (PCI) of bypass-operatie voor stenose van de linkerhoofdstam: voor dit doel werden de volgende drie gerandomiseerde onderzoeken, SYNTAX, NOBLE en PRECOMBAT, onderworpen aan een nieuwe statistische analyse, een zogenaamde Bayes-analyse of Bayes-interpretatie:
    • Met betrekking tot het primaire eindpunt van het EXCEL-onderzoek (overlijden door welke oorzaak dan ook, beroerte en myocardinfarct): een enkele patiënt met een laag-risico stenose van de linkerhoofdstam die een PCI ondergaat in plaats van een bypass: 95% kans op een slechtere uitkomst.
    • Sterfte (sterftecijfer) alleen geëvalueerd: kans op slechtere prestaties op 99%.
    • Gepoolde onderzoeken incl. EXCEL-studie: kans op hogere sterfte 85%.

    CONCLUSIE: PCI voor stenose van de linkerhoofdstam met laag risico moet in de richtlijnen worden verlaagd.