Extracraniële halsslagaderstenose: chirurgische therapie

Asymptomatische halsslagaderstenose

chirurgisch therapie (CEA: zie hieronder) is geïndiceerd voor asymptomatische carotisstenose> 60%, hoog embolisch risico, en mensen met een levensverwachting> 5 jaar en een periprocedurale beroerte/ sterftecijfer van minder dan 3% hebben een bewezen uitkering [ESC-richtlijnen 2017]. Volgens de huidige ESC-richtlijn is er meer terughoudendheid geweest in vergelijking met de eerdere richtlijnen uit 2011 met betrekking tot aanbevelingen voor revascularisatie bij patiënten met asymptomatische carotisstenose (60-99% stenose). Endarterectomie of stent implantatie (zie hieronder) dient alleen te worden overwogen bij patiënten met een verhoogd risico op beroerte kan worden geobjectiveerd (IIa aanbeveling). In de aanwezigheid van 60-99% asymptomatische carotisstenose moet CEA (zie hieronder) worden overwogen, tenzij er een verhoogd risico op een operatie is en een of meer klinische of beeldvormende bevindingen geassocieerd met een verhoogd risico op carotisgerelateerde beroerte tijdens follow-up [S3-richtlijn]. Factoren die verband houden met een verhoogd risico op een beroerte bij asymptomatische carotisstenose (gewijzigd ten opzichte van [ESC-richtlijnen 2017]):

Klinische symptomen *	Contralaterale transistor ischemische aanval (TIA) of apoplexie (beroerte)
Cross-sectionele beeldvorming van de hersenen	Ipsilateraal (“aan dezelfde kant”) stil infarct
Echografie (echografie)	Verloop van stenose / toename van vernauwing (> 20%).
	Detectie van spontane embolieën (HITS) door transcraniële (“door de schedel") Doppler-echografie (TCD).
	Verminderde cerebrale vasculaire reserve.
	Grote platen (> 40 mm2)
	"Echolucente plaques" ("echo-transparante plaques").
	Verhoogd juxtaluminaal hypoechogeen gebied.
MR-angiografie (MRA)	Bloeding in de plaque
	Lipidenrijke necrose-kern

* Leeftijd is geen voorspeller van een slechtere uitkomst.

Legende

• HITS: transiënt signaal met hoge intensiteit
• MR angiografie: magnetische resonantie angiografie (MRA).

Symptomatische carotisstenose

Indicaties voor revascularisatie (→ endarteriëctomie) [ESC-richtlijnen 2017].

• Van een mate van stenose van het inwendige halsslagader van 50%, als het periprocedurele risico op een apoplexie (beroerte) of overlijden als gevolg van de procedure minder dan 6% is.
• Revascularisatie wordt duidelijk aanbevolen boven een stenosegraad van 70% (aanbeveling klasse I, bewijskracht niveau A).
• Als de mate van stenose tussen 50 en 69% ligt, moet revascularisatie worden uitgevoerd (aanbeveling klasse IIa, bewijskrachtniveau A)

Na een neurologische gebeurtenis bij halsslagaderstenose moet halsslagader-endarteriëctomie (CEA) zo vroeg mogelijk worden uitgevoerd. Met name de voordelen van CEA:

• Heren
• Patiënten
  • > 70 jaar
  • Met onvoldoende stenoses
  • Onvoldoende onderpand circulatie (bypass circulatie).

1e bestelling

• Carotis-trombo-endarteriëctomie (halsslagader TEA; halsslagader-endarteriëctomie, CEA) - in gevallen van ernstige stenose van de halsslagader (vernauwing), trombo-endarteriëctomie (TEA; chirurgische herkanalisatie van het vat) met dilatatieplastiek wordt uitgevoerd:
  • Bij patiënten met een 70-99% stenose na retinale ischemie (verminderd bloed stroom naar het netvlies / netvlies), TIA (tijdelijke ischemische aanval​ plotselinge circulatiestoornissen van de hersenen leidend tot neurologische disfunctie die binnen 24 uur verdwijnt) of niet-obstructieve beroerte, moet CEA worden uitgevoerd.
  • CEA moet ook worden uitgevoerd bij patiënten met symptomatische stenose van 50-69% wanneer er geen verhoogd risico op een operatie is.

  [Vereist een operatie in een centrum met een complicatiepercentage van <3%]

Asymptomatische halsslagaderstenose: 5-jaars beroerterisico is 5-6% voor geopereerde patiënten en 11% voor niet-geopereerde patiënten. Symptomatische halsslagaderstenose: ECA resulteert in een absolute beroerte-reductie van ongeveer 16%. Opmerkingen over conservatieve adjuvante therapie in de setting van CEA:

• Acetylsalicylzuur (ALS EEN).
• Medicamenteuze en niet-medicamenteuze optimalisatie van vasculaire risicofactoren.

2e volgorde

• Stenting van de halsslagader (CAS) - het inbrengen van een zelfexpanderende metalen prothese die de vernauwde slagader open houdt [vereist een operatie in een centrum met een complicatiegraad van <6%]; aangewezen voor:
  • CAS kan worden overwogen bij symptomatische patiënten met 50-99% carotisstenose en een normaal operatierisico [S3-richtlijn].
  • Verhoogd chirurgisch risico
  • Contralaterale parese van de terugkerende larynxzenuw (verlamming van de larynxzenuw).
  • Radiogene stenose - vernauwing van de slagader veroorzaakt door ioniserende straling.
  • Moeilijke anatomische aandoeningen zoals chirurgisch ontoegankelijke plaatsen.
  • Intracraniële of intrathoracale stenose van hogere graad.
  • Tandemstenose - twee opeenvolgende stenosen in één slagader.
  • Conditie volgens CEA

Verdere opmerkingen

• Een langetermijnonderzoek (10 jaar) toonde aan dat carotisstenting (implantatie van a stent in de halsslagader) bij patiënten met symptomatische carotisstenose beschermden hen ook tegen daaropvolgende apoplexie (beroerte) als klassieke carotis-trombo-endarteriëctomie (CEA), waarbij de vernauwde slagader wordt uitgepeld, dwz. Dat is de calcium afzettingen worden operatief verwijderd stent groep vertoonde een toename van het risico met 71% na vijf jaar (cumulatief risico voor endarteriëctomie: 9.4% versus 15.2% voor halsslagader-stentplaatsing).
• De follow-up van 10 jaar van de CREST-studie toonde geen verschil tussen stentplaatsing en trombo-endarteriëctomie (TEA) bij patiënten met carotisstenose. Het primaire eindpunt van de studie was apoplexie (beroerte), myocardinfarct (hart- aanval), en overlijden door welke oorzaak dan ook. Resultaat na 10 jaar: Gebeurtenispercentage stentgroep 11.8% en in de TEA-groep 9.9%.
• Een ander onderzoek op basis van een database van de Amerikaanse overheidsverzekeraar Medicare stelt het voordeel van halsslagaderstents in vraag:
  • 1.7% van de patiënten stierf terwijl ze nog in het ziekenhuis lagen of in de eerste 30 dagen postoperatief (na de operatie)
  • 3.3% leed aan een TIA (tijdelijke ischemische aanval​ tijdelijke circulatiestoornissen van de hersenen) of een apoplexie (beroerte) tijdens de bovengenoemde periode, 2.5% een myocardinfarct (hartaanval)
  • 2 jaar na de implantatie van de stent was 37% van de symptomatische en 28% van de asymptomatische stenosepatiënten overleden.

  Het is mogelijk dat de slechte prognose de hoge gemiddelde leeftijd van 76 jaar en de bijbehorende comorbiditeit (bijkomende ziekten) verklaart. Het tweejarige sterftecijfer (sterftecijfer) van mensen ouder dan 80 jaar was bijna 42%.

• In 2016 sloot het Joint Federal Committee (GBA) intracraniële stents voor apoplexieprofylaxe uit als volksgezondheid verzekeringsuitkering voor patiënten met symptomatische intracraniële arteriële stenosen. Het instituut voor kwaliteit en efficiëntie in Gezondheid Zorg (IQWiG), in opdracht van de GBA, constateerde een significante toename van periprocedurale beroertes bij deze patiëntengroep.
• Opmerking: Chronische halsslagaderstenose die zich gedurende vele jaren langzaam ontwikkelt, is minder waarschijnlijk leiden tot apoplexie dan eerder werd gedacht. Volgens een onderzoek onder 3,681 patiënten met carotisstenose die sinds 1995 werden behandeld, hadden 316 patiënten al een occlude art. halsslagader toen de patiënten zich bij de kliniek presenteerden. Slechts één patiënt (0.6%) hiervan had eerder een apoplexie gehad. Drie andere patiënten (0.9%) leden aan een apoplexie tijdens verdere observatie (tot augustus 2014).
• Volgens CEA of CAS varieert het sterftecijfer (sterftecijfer) van 2-5% binnen het eerste jaar. Met betrekking tot de lange termijn mortaliteit (lange termijn mortaliteit) worden geen verschillen gevonden tussen CEA en CAS [S3 richtlijn].