Diagnose
Na het aan de patiënt te hebben gevraagd medische geschiedenis en een grondige fysiek onderzoek, verdere stappen in de diagnose van hemofilie volgen: In 2/3 van de gevallen zijn er gevallen van hemofilie in de familie. Daarom is het noodzakelijk om te vragen naar een familiegeschiedenis van de ziekte wanneer de patiënt zich bij de arts meldt met symptomen die worden vermoed op hemofilie. Patiënten melden blauwe plekken als gevolg van zelfs de kleinste verwondingen. De ernst van de hemofilieziekte wordt gedifferentieerd in een milde, matige of ernstige vorm van de ziekte.
Het onderzoek van a bloed monster geeft de volgende resultaten, typisch voor hemofilie: De bloedingstijd is normaal (= primaire coagulatie is intact), maar de functie van plasmatische coagulatie is verminderd, daarom wordt de zogenaamde PTT-tijd verlengd. PTT staat voor de partiële tromboplastinetijd. Het wordt gemeten in chemische laboratoriumtests om de functie van factoren I, II, V, VIII tot XII en XIV en XV te controleren.
Omdat bij hemofilie één factor van de coagulatiecascade ontbreekt, kan de coagulatiecascade niet optimaal verlopen, wat resulteert in een verlengde coagulatietijd. Om onderscheid te kunnen maken tussen hemofilie A en B, die van de patiënt bloed moet worden onderzocht op factoren VIII en IX. De ontbrekende factor bepaalt de vorm van de hemofilieziekte.
Differentiële diagnose
Hemofilie moet worden onderscheiden van andere aandoeningen van het stollingssysteem, met name het von Willebrand-syndroom. De von Willebrand-factor (vWF) werkt samen met factor VIII-C in het factor VIII-complex en veroorzaakt de remming van vroegtijdige afbraak van factor VIII. Bovendien bevordert de factor de stolling door bloedplaatjesadhesie op de beschadigde vasculaire plaats te mediëren.
VWF is dus een belangrijk onderdeel van zowel primaire als secundaire coagulatie. Als het von Willebrand-syndroom aanwezig is, vindt de vorming van vWF in de cellen van de vaatwand slechts in geringe mate of op een defecte manier plaats. De verminderde vormingssnelheid of ontoereikende functie van de von Willebrand-factor is te wijten aan mutaties van het gen voor factorvorming.
Het syndroom of de veroorzakende genmutatie wordt op autosomaal dominante wijze overgeërfd: de genetische informatie voor vWF bevindt zich op chromosoom nummer 12, dat geen geslachtschromosoom is. Bij dominante overerving onderdrukt een ziek allel het effect van het tweede, gezonde allel, zodat de ziekte al wordt veroorzaakt door de mutatie van één gen en klinische symptomen veroorzaakt. Patiënten lijden doorgaans aan huid- en slijmvliesbloedingen, minder aan spontaan optredende bloedingen zoals hemofiliepatiënten.
De ziekte wordt vaak pas duidelijk als na een operatie langdurig bloeden optreedt. De bloedingstijd van patiënten na een blessure wordt verlengd en ook de waarden van plasmatische coagulatie zijn pathologisch veranderd (verlengde PTT). von Willebrand en -syndroom wordt behandeld met desmopressine of de vervanging van factor VIII en vWF om de stolling te stabiliseren (voor verdere uitleg zie "Therapie van hemofilie").
De symptomen van de vormen van hemofilie verschillen niet:
- De hemofilieziekte leidt normaal gesproken alleen tot klinische symptomen bij mannen. - De bloedingsstoornis veroorzaakt overmatig bloeden dat niet in verhouding staat tot het voorafgaande, meestal banale ongeval (trauma). De bloedingstijd is normaal, maar meestal is er een secundaire bloeding die niet optreedt bij gezonde mensen.
- Er zijn drie verschillende soorten hemofilie, die worden gedefinieerd door de resterende activiteit van de aangetaste stollingsfactoren: 1. ernstige hemofilie (hemofilie) met minder dan 1% restactiviteit of nog bestaand deel van de functionele factor, waarbij spontane bloeding optreedt en gewrichtsbloedingen komen voor 2. matige hemofilie (hemofilie) met factoractiviteit tussen 1 en 5% van de normale factoractiviteit en het optreden van blauwe plekken (= hematomen) na licht trauma 3. lichte hemofilie (hemofilie) met 5-15% restactiviteit en in welke patiënten symptomen melden zoals hematomen (blauwe plekken) na significant trauma en postoperatieve bloeding. - Vrouwen die gewoonlijk alleen over gewijzigde genetische informatie voor de hemofilie beschikken, vertonen gewoonlijk geen klinische symptomen met meer dan 50% restactiviteit. - Patiënten lijden aan grote bloeding gewrichten zoals de knie, heup of schoudergewricht, wat hemartrose wordt genoemd.
De bloeding veroorzaakt een ontstekingsreactie met herstelprocessen in het gewricht, wat kan leiden tot verstijving van het gewricht. - Bovendien kunnen bloedingen optreden in de spieren en weke delen. Het bloeden leidt tot een toename van de druk in de spieren of het weefsel, omdat er nu meer volume beschikbaar is.
Dit kan leiden tot compartimentsyndroom, vooral in de armen en benen: de verhoogde druk veroorzaakt compressie van schepen en zenuwen, zodat de ledematen onvoldoende worden geleverd en grote delen weefsel kunnen afsterven. Compartimentsyndroom moet zo snel mogelijk door de chirurg worden behandeld om verlies van de ledemaat te voorkomen. - Er treedt een bloeding in de buik op, wat een levensbedreigende situatie is voor de patiënt.
- Na operaties zijn ongewoon lange bloedingen mogelijk. Daarnaast kunnen er lange periodes mee voorkomen bloed in de urine. Dit kan leiden tot bloedarmoede, omdat de patiënt constant bloed verliest, mogelijk onopgemerkt.
- Hersenbloedingen (= intracraniële bloedingen) zijn bijzonder gevaarlijk, aangezien ze bij 10% van de hemofiliepatiënten tot de dood leiden. Bloeden moet koste wat het kost worden vermeden bij hemofiliepatiënten.Daarom mag de patiënt geen medicatie krijgen die de bloedstolling remt, zoals acetylsalicylzuur (Aspirine®), en intramusculaire injecties (= injecties in de spieren) mogen niet worden gegeven. Als er trauma met bloeding optreedt, is een zorgvuldige lokale hemostase van groot belang om bloeding in aangrenzende weefsels te voorkomen.
De medicamenteuze therapie van hemofilie bestaat uit de vervanging van stollingsfactoren die het lichaam zelf niet in voldoende hoeveelheden kan produceren. Patiënten met een milde hemofilie ontvang de stollingsfactorpreparaten zoals vereist, dwz wanneer trauma met bloeding heeft plaatsgevonden of wanneer een grote operatie gepland is, waarna er ernstige bloeding kan optreden. Bij patiënten met matige tot ernstige hemofilie moet profylactische factorvervanging worden uitgevoerd, dwz de ontbrekende factor moet permanent worden gegeven voordat er een bloeding optreedt.
Als er een restactiviteit van factor VIII is van meer dan 15% of factor IX van meer dan 20-25%, is regelmatige therapie niet nodig; deze patiënten krijgen de ontbrekende stollingsfactor in geval van spontane bloeding of vóór geplande operaties. Vooral de permanente therapie alsook de therapie voor de operatie kan in de vorm van een zelfbehandeling thuis, waarbij de patiënt zelf de ontbrekende stollingsfactor toepast. Voor patiënten met de milde vorm van hemofilie is er een alternatieve therapie: De werkzame stof desmopressine (bijv. Minirin®) leidt tot afgifte van factor VIII, die wordt opgeslagen in de vaatwanden.
Het medicijn kan echter maar een paar dagen per keer worden toegediend, omdat de opslagcapaciteit in de vaatwanden na stimulatie van factorafgifte is uitgeput en moet worden aangevuld. Er zijn drie opties voor interventie bij acute therapie van hemofilie:
- De patiënt krijgt geactiveerd protrombine, een stof die de bloedstolling bevordert, zodat het bloeden zo snel mogelijk gestopt wordt. - Een andere therapeutische optie is de toediening van factor VII-preparaten. Deze factor bevindt zich aan het begin van de coagulatiecascade en begint zijn normale verloop. - De derde therapeutische optie is de toediening van dierlijke factor VIII-C om dit mogelijk te maken hemostase bij de patiënt.
