Testiskanker: risicofactoren, diagnose, behandeling

Leverkanker: beschrijving

Leverkanker is een kwaadaardige tumorziekte van de lever. Dit orgaan vervult vele taken in het lichaam:

De lever gebruikt de voedingsstoffen die uit de darm worden opgenomen. Het slaat bijvoorbeeld overtollige suiker (glucose) op in de vorm van glycogeen. Bepaalde vitamines en ijzer worden ook in de lever opgeslagen als het lichaam ze niet nodig heeft.
Het orgaan is betrokken bij het regelen van het suiker-, eiwit- en vetmetabolisme.
De lever produceert gal, wat nodig is voor de vertering van vet in de darm.
Het produceert de factoren voor de bloedstolling en de basisstoffen voor de vorming van geslachtshormonen en lichaamseigen vetten.
Als centraal ontgiftingsorgaan zet de lever schadelijke stoffen, drugs, alcohol en bepaalde lichaamseigen stoffen om en breekt deze af. Ook vindt hier de afbraak van oude rode bloedcellen plaats.

Verschillende soorten kwaadaardige levertumoren

Kwaadaardige tumoren in de lever kunnen verschillende oorzaken hebben. Dienovereenkomstig wordt er onderscheid gemaakt tussen primaire en secundaire levertumoren.

Primaire levertumoren

Een primaire levertumor vindt zijn oorsprong direct in de lever – artsen noemen dit leverkanker. Afhankelijk van welke cellen degenereren, ontstaan verschillende vormen van leverkanker. Deze omvatten onder meer

Levercelkanker (hepatocellulair carcinoom, HCC): In de overgrote meerderheid van de gevallen zijn primaire levertumoren hepatocellulair carcinoom – dat wil zeggen een kwaadaardige tumor die ontstaat uit gedegenereerde levercellen (hepatocyten).
intrahepatisch cholangiocarcinoom (iCC): deze primaire levertumor ontstaat vanuit de galwegen in het orgaan en komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. Overigens kan galwegkanker zich ook ontwikkelen vanuit galwegen buiten de lever en wordt dan extrahepatisch cholangiocarcinoom (eCC) genoemd.

Secundaire levertumoren

Secundaire levertumoren zijn levermetastasen, dat wil zeggen metastasen (metastasen) van een kankergezwel in een ander deel van het lichaam. Deze oorspronkelijke tumor (primaire tumor) bevindt zich vaak in de longen, borst, baarmoeder, prostaat of maag-darmkanaal. Individuele kankercellen uit de primaire tumor kunnen via het bloed de lever bereiken en zich daar vestigen. In Europa komen dergelijke levermetastasen vaker voor dan leverkanker.

Alleen leverkanker wordt hieronder besproken!

Frequentie van leverkanker

Leverkanker komt relatief zelden voor in Europa: volgens de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) kregen in 58,079 bij 29,551 mannen en 2020 vrouwen de ziekte de diagnose. De ziekte komt vooral op oudere leeftijd voor.

Leverkanker: symptomen

Meer informatie over de symptomen van leverkanker vindt u in het artikel Leverkanker – symptomen.

Leverkanker: oorzaken en risicofactoren

De exacte oorzaken van leverkanker zijn nog niet volledig begrepen. Er zijn echter tal van risicofactoren bekend die het ontstaan van (primaire) leverkanker bevorderen. Er zijn verschillen tussen de verschillende soorten primaire leverkanker. Dit zijn de belangrijkste:

Hepatocellulair carcinoom – risicofactoren

Levercirrose

In ruim 80 procent van de gevallen ontstaat hepatocellulair carcinoom als gevolg van een gekrompen lever (levercirrose). De belangrijkste oorzaken van levercirrose en dus hepatocellulair carcinoom zijn

chronische leverontsteking veroorzaakt door hepatitis C- of hepatitis B-virussen
Chronisch alcoholgebruik
niet-alcoholische leververvetting (ontstaat voornamelijk als gevolg van ernstige obesitas en/of diabetes mellitus type 2)

Ook een chronische hepatitis B-infectie en een niet-alcoholische leververvetting kunnen – zonder levercirrose als ‘omweg’ – rechtstreeks leiden tot leverkanker.

Stoffen die giftig zijn voor de lever (hepatotoxinen)

Verschillende gifstoffen kunnen ook leverkanker veroorzaken, bijvoorbeeld aflatoxinen. Dit zijn zeer krachtige, kankerverwekkende (kankerverwekkende) gifstoffen die worden geproduceerd door de schimmelschimmel (Aspergillus flavus). De schimmel koloniseert vaak noten en granen als deze onder slechte omstandigheden (droogte) groeien en vervolgens onder vochtige omstandigheden worden opgeslagen. Leverkanker veroorzaakt door schimmelgifstoffen komt veel vaker voor in tropisch-subtropische landen dan in Europa.

Andere hepatotoxinen die hepatocellulair carcinoom kunnen bevorderen zijn onder meer het halfmetaal arseen en het giftige gas vinylchloride (grondstof voor polyvinylchloride, PVC).

IJzerstapelingsziekte (hemochromatose)

Intrahepatisch cholangiocarcinoom (iCC) – risicofactoren

Het risico op galwegkanker binnen (en buiten) de lever neemt vooral toe als gevolg van chronische ontsteking van de galwegen, die verschillende oorzaken kan hebben. Galwegkanker komt bijvoorbeeld vaak voor bij patiënten met primaire scleroserende cholangitis (PSC). Dit is een chronische, auto-immuungerelateerde ontsteking van de galwegen.

Andere mogelijke oorzaken van chronische galwegontsteking en daarom een risicofactor voor galwegkanker zijn chronische infecties, bijvoorbeeld met tyfusbacteriën, hepatitis B- of hepatitis C-virussen, HIV of verschillende parasieten (zoals de Chinese leverbot).

Hemangiosarcoom van de lever – risicofactoren

Een andere risicofactor voor een kankergezwel dat zijn oorsprong vindt in de bloedvaten zijn anabole steroïden, die door sommige atleten en bodybuilders worden misbruikt om spieren op te bouwen.

Leverkanker: onderzoeken en diagnose

De juiste persoon om contact op te nemen als u leverkanker vermoedt, is uw huisarts of een specialist in interne geneeskunde en gastro-enterologie.

Voor mensen met bepaalde risicofactoren voor leverkanker (zoals levercirrose, chronische hepatitis B- of C-infectie) kunnen regelmatige onderzoeken nuttig zijn voor het vroegtijdig opsporen van leverkanker.

Medische geschiedenis en lichamelijk onderzoek

Om te beginnen zal de arts tijdens een gedetailleerd consult uw medische geschiedenis (anamnese) bespreken. Hij zal u vragen uw klachten gedetailleerd te beschrijven en u te vragen naar uw algemene gezondheidstoestand, uw levensstijl en eventuele onderliggende ziekten. Mogelijke vragen hierover zijn bijvoorbeeld

Heeft u een chronische leverontsteking (hepatitis) of levercirrose?
Hoeveel alcohol drink je elke dag? Waren er momenten in uw leven dat u meer dronk?
Heeft u vaak wisselende seksuele partners? (-> Verhoogd risico op hepatitis B en C)

Het interview wordt gevolgd door een lichamelijk onderzoek: bij leverkanker kan de lever zo vergroot zijn dat de arts deze onder de rechter ribbenboog kan voelen. Bij levercirrose – de belangrijkste risicofactor voor leverkanker (preciezer gezegd: levercelkanker) – is het oppervlak van de lever doorgaans hobbelig en onregelmatig. Dit is ook voelbaar.

In de regel tikt de arts ook met zijn vingers op de buik (percussie). Hierdoor kan hij bepalen of er water in de buik zit (ascites). Dit is vaak het geval bij ernstige leverziekten zoals leverkanker.

Op basis van de medische voorgeschiedenis en het lichamelijk onderzoek kan de arts al grofweg beoordelen of er sprake is van leverkanker. Voor een betrouwbare diagnose zijn echter altijd aanvullende onderzoeken nodig.

Bloedtesten

De AFP-waarde is belangrijker voor het monitoren van de voortgang dan voor het diagnosticeren van leverkanker.

Als algemene parameters voor de leverfunctie worden ook verschillende leverwaarden in het bloed gemeten. Deze omvatten leverenzymen (zoals AST/GOT en ALT/GPT), leversyntheseparameters (vitamine K-afhankelijke bloedstollingsfactoren, albumine, cholinesterase) en waarden die doorgaans verhoogd zijn in het geval van galstasis (gamma-GT, AP , bilirubine).

Beeldvormingsprocedures

Een echografisch onderzoek (echografie) geeft een eerste beoordeling van de toestand van de lever. Het kan structurele veranderingen in het orgaan en mogelijk een tumor aan het licht brengen. Duidelijkere beelden kunnen worden verkregen door het toedienen van een contrastmiddel (contrast-enhanced echografie, CEUS).

Daarnaast wordt vaak gebruik gemaakt van magnetische resonantie beeldvorming (MRI) en/of computertomografie (CT). Ze leveren gedetailleerdere beelden op dan een normale echografie – vooral als de patiënt tijdens het onderzoek een contrastmiddel krijgt toegediend, zoals meestal het geval is.

Het belang van de verschillende beeldvormingsprocedures hangt af van het individuele geval. Als er bijvoorbeeld levercelkanker (hepatocellulair carcinoom) wordt vermoed bij patiënten met levercirrose, wordt een MRI met contrastmiddel aanbevolen als diagnostische beeldvormingsprocedure.

Als er geen MRI kan worden uitgevoerd (bijvoorbeeld bij patiënten met een pacemaker) of als de bevindingen onduidelijk zijn, wordt als alternatieve diagnostische procedure een computertomografie (CT) en/of een contrastversterkt echografieonderzoek (CEUS) gebruikt.

Biopsie

Soms kan leverkanker pas met zekerheid worden gediagnosticeerd als er een weefselmonster wordt genomen en microscopisch wordt onderzocht in het laboratorium. Het weefselmonster wordt genomen door middel van een punctie: de arts brengt onder echo- of CT-geleiding een fijne holle naald via de buikwand in de lever en haalt weefsel uit het verdachte gebied. De patiënt krijgt voor de procedure plaatselijke verdoving, zodat hij geen pijn voelt.

Leverkanker: classificatie volgens verspreiding

TNM-classificatie voor leverkanker:

Tumorgrootte (T):

T1: Een enkele (solitaire) tumor die nog geen bloedvaten heeft aangetast.
T2: Eenzame tumor met vasculaire betrokkenheid of meerdere (meerdere) tumoren met een maximale diameter van vijf centimeter.
T3: Meerdere tumoren met een diameter van meer dan vijf centimeter of tumoren die een grotere vertakking van de poortader en de leverader aantasten.
T4: Tumor(en) met invasie van aangrenzende organen of tumor(en) met perforatie van het peritoneum.

Lymfeklieren (N):

NX: De betrokkenheid van de lymfeklieren kan niet worden beoordeeld.
N0: Lymfeklieren worden niet aangetast door kankercellen.
N1: Lymfeklieren worden aangetast door kankercellen.

Metastasen op afstand (M):

MX: Metastasen op afstand kunnen niet worden beoordeeld.
M0: Geen metastasen op afstand.
M1: Metastasen op afstand aanwezig (bijvoorbeeld in de longen).

UICC-fasen:

UICC-fase	TNM-classificatie
Fase I	Tot T1 N0 M0
Fase II	Tot T2 N0 M0
Stadium III	Tot T4 N0 M0
Fase IVa	Elke T N1 M0
Fase IVb	Elke T, elke N en vanaf M1

Leverkanker: behandeling

Een operatie biedt de kans om de leverkankerpatiënt te genezen door het zieke deel van de lever (gedeeltelijke resectie) of de gehele lever te verwijderen. In het laatste geval krijgt de patiënt ter vervanging een donorlever (levertransplantatie).

In de meeste gevallen is leverkanker echter al te ver gevorderd voor een operatie op het moment van de diagnose. In plaats van een operatie of om de tijd tot een levertransplantatie te overbruggen, worden dan lokale maatregelen overwogen om de tumor te vernietigen (lokale ablatieve therapie).

Als leverkanker niet volledig kan worden geëlimineerd door een operatie of lokale ablatie, kunnen patiënten worden behandeld met transarteriële (chemo- of radio-) embolisatie en/of medicatie. Soms wordt ook hoge precisie radiotherapie (hoge precisie radiotherapie) overwogen. Het doel van deze behandelingen is om de tumorgroei te vertragen en de overlevingstijd van de getroffenen te verlengen.

Chirurgie / levertransplantatie

Als de leverkanker zich naar zoveel delen van het orgaan heeft verspreid dat een gedeeltelijke chirurgische resectie niet langer mogelijk is, kan het hele orgaan worden verwijderd en vervangen door een donorlever. Een dergelijke levertransplantatie is echter slechts voor een klein aantal patiënten een optie, omdat er aan verschillende voorwaarden moet worden voldaan. De tumor moet bijvoorbeeld beperkt zijn tot de lever en mag nog geen uitzaaiingen (leverkankermetastasen) hebben gevormd – bijvoorbeeld in de lymfeklieren.

Lokale ablatieve procedures

Er zijn verschillende lokale ablatieve procedures voor de behandeling van leverkanker. Dit zijn de belangrijkste:

Bij microgolfablatie (MWA) wordt het tumorweefsel bovendien plaatselijk verwarmd en daardoor vernietigd. Er worden echter nog hogere temperaturen (tot 160 graden) gebruikt dan bij radiofrequente ablatie (RFA).

Een andere lokale ablatieve therapiemethode voor leverkanker is percutane injectie met ethanol of azijnzuur (PEI). Bij deze procedure injecteert de arts alcohol (ethanol) of azijnzuur via de buikwand in het getroffen deel van de lever. Beide stoffen zorgen ervoor dat de kankercellen afsterven. Het omliggende gezonde weefsel blijft grotendeels gespaard. De percutane injectie met ethanol of azijnzuur wordt gewoonlijk herhaald in meerdere sessies met tussenpozen van enkele weken.

Deskundigen raden radiofrequentie- of microgolfablatie aan als lokale ablatieve procedure voor de behandeling van levercelkanker (hepatocellulair carcinoom). Percutane injecties met ethanol of azijnzuur zijn minder effectief gebleken dan bijvoorbeeld RFA.

Transarteriële (chemo)embolisatie (TAE/TACE)

De arts brengt een flexibele canule (katheter) naar de leverslagader via een toegang in de liesslagaders onder röntgencontrole. Elke levertumor wordt via één of meerdere vertakkingen van deze slagader van zuurstof en voedingsstoffen voorzien. In de volgende stap injecteert de arts via de katheter kleine plastic deeltjes in deze vaten, waardoor ze worden afgesloten – de kankercellen, die nu zijn afgesloten van de bloedtoevoer, sterven af.

Deze therapieprocedure wordt transarteriële embolisatie (TAE) genoemd. Het kan worden gecombineerd met lokale chemotherapie: hiervoor injecteert de arts via de katheter ook een werkzame stof in de buurt van de tumor, die kankercellen doodt (chemotherapeutisch middel). Dit staat bekend als transarteriële chemo-embolisatie (TACE).

Transarteriële radio-embolisatie (TARE)

Ook hier wordt via de lies een katheter in de leverslagader ingebracht. De arts gebruikt vervolgens deze katheter om talloze kleine radioactieve korrels in de bloedvaten te brengen die de tumor voeden. Dit heeft twee effecten: Ten eerste worden de bloedvaten afgesloten, waardoor de tumor wordt afgesloten van de bloedtoevoer. Ten tweede worden de kankercellen blootgesteld aan een hoge lokale dosis straling, waardoor ze doodgaan.

Radiotherapie met hoge precisie

Bij uiterst nauwkeurige radiotherapie wordt een hoge dosis straling heel precies van buitenaf op een nauwkeurig gedefinieerd deel van het lichaam gericht: de tumor of een metastase. De procedure staat ook bekend als stereotactische lichaamsradiotherapie (SBRT). Dit wordt overwogen wanneer andere lokale therapiemethoden voor de behandeling van leverkanker niet mogelijk zijn.

Drugs

Gerichte medicijnen

Naast sorafenib zijn er nu ook andere enzymremmers (multikinase- of tyrosinekinaseremmers) beschikbaar voor de behandeling van leverkanker, waaronder regorafenib en lenvatinib.

Voor bepaalde patiënten met hepatocellulaire kanker is combinatietherapie met de kunstmatig geproduceerde monoklonale antilichamen atezolizumab en bevacizumab een optie. Atezolizumab remt een door de kankercellen geproduceerd eiwit (PD-L1) dat ervoor zorgt dat het lichaamseigen immuunsysteem de tumorcellen niet aanvalt. Door PD-L1 te blokkeren kan atezolizumab deze ‘rem’ op de immuunafweer wegnemen, waardoor het lichaam effectiever kan optreden tegen de kwaadaardige cellen.

Bevacizumab remt specifiek de groeifactor VEGF. Dit wordt door tumoren aangemaakt om de vorming van nieuwe bloedvaten te stimuleren – voor een betere toevoer naar de tumor. Door VEGF te remmen kan bevacizumab dus de aanvoer en daarmee de groei van de kwaadaardige tumor verminderen.

Behandeling met gerichte medicijnen wordt alleen voor geselecteerde patiëntengroepen overwogen.

Systemische chemotherapie

Artsen gebruiken systemische chemotherapie (= chemotherapie die het hele lichaam beïnvloedt) om veel vormen van kanker te behandelen – dat wil zeggen medicijnen die over het algemeen de groei van snel delende cellen (zoals kankercellen) remmen.

Dergelijke chemotherapie wordt echter niet standaard toegepast bij volwassenen met levercelkanker, omdat het hier doorgaans weinig effect heeft. In individuele gevallen kan het echter worden overwogen, bijvoorbeeld in het laatste stadium van leverkanker, als pijnstillende (palliatieve) maatregel. Hoewel het de progressie van leverkanker niet volledig kan stoppen, kan het het op zijn minst vertragen.

In tegenstelling tot volwassenen reageren kinderen en adolescenten met hepatocellulaire kanker in bijna de helft van alle gevallen goed op systemische chemotherapie. Daarom is het voor deze patiëntengroep de standaardbehandeling.

Leverkanker: verloop van de ziekte en prognose

Vaak wordt de kwaadaardige tumor echter pas in een vergevorderd stadium ontdekt. De therapeutische mogelijkheden zijn dan beperkt. Zoals bij de meeste tumorziekten zijn de levensverwachting en de kansen op herstel slecht in het geval van leverkanker als de diagnose te laat wordt gesteld. Tegen die tijd hebben de kankercellen zich al naar andere organen verspreid en hebben ze metastasen gevormd (leverkankermetastasen). Bij de meest voorkomende vorm van leverkanker – hepatocellulair carcinoom (levercelkanker) – leeft gemiddeld 15 procent van de getroffen mannen en vrouwen vijf jaar na de diagnose nog steeds (vijfjaarsoverleving).

Leverkanker: preventie

Als u leverkanker wilt voorkomen, moet u de bekende risicofactoren (zie hierboven) zoveel mogelijk vermijden:

Drink slechts matig alcohol of vermijd alcohol helemaal in het geval van chronische leverziekte (cirrose, chronische hepatitis, enz.). Dit stimulerende middel kan enorme schade aan de lever veroorzaken en binnen enkele jaren tot levercirrose leiden – een belangrijke risicofactor voor de ontwikkeling van leverkanker.
Eet geen beschimmeld voedsel (zoals ontbijtgranen, maïs, pinda's of pistachenoten). Deze moeten worden weggegooid; alleen het verwijderen van zichtbaar aangetaste delen is niet voldoende. De schimmel heeft al lange, onzichtbare draden gevormd die door het voedsel lopen.
Het is ook raadzaam om tabak te vermijden. De consumptie van sigaretten etc. wordt ook in verband gebracht met een verhoogd risico op leverkanker.
Mensen met een chronische leverziekte moeten koffie drinken omdat dit de progressie van littekenvorming (fibrose) van de lever bij deze patiënten kan tegengaan en het risico op leverkanker (meer precies: levercelkanker) kan verminderen. Het effect lijkt het meest merkbaar bij drie of meer koppen koffie per dag.
Bovendien is een goede behandeling van chronische leverziekten (zoals cirrose, hepatitis B of C) belangrijk om het risico op leverkanker te verminderen.
Er bestaat momenteel geen vaccinatie om hepatitis C te voorkomen. Andere maatregelen (bijvoorbeeld het niet delen van medicijnbenodigdheden zoals injectiespuiten) kunnen echter het risico op een hepatitis C-infectie en dus op leverkanker verminderen.
Indien mogelijk moeten patiënten met niet-insulineafhankelijke diabetes worden behandeld met het bloedsuikerverlagende medicijn metformine. Het vermindert het risico op leverkanker (meer precies: levercelkanker) bij de getroffenen.