Middenvoetfractuur: beschrijving
Middenvoetfracturen zijn verantwoordelijk voor ongeveer een derde van alle voetfracturen en treffen vooral atleten. Het vijfde middenvoetsbeentje wordt het vaakst gebroken. Artsen noemen dit type middenvoetfractuur een Jones-fractuur – naar de chirurg Sir Robert Jones (1857 tot 1933). Verschillende middenvoetsbeentjes worden vaak aangetast door het letsel.
De vijf middenvoetsbeentjes
De middenvoetsbeentjes zijn systematisch genummerd van binnen naar buiten (Metatarsalia I tot V):
Het eerste middenvoetsbeentje (Os metatarsale I) is verbonden met de grote teen. Hij is korter, breder en mobieler dan zijn buren en draagt onder normale omstandigheden ongeveer de helft van het lichaamsgewicht. Als het eerste middenvoetsbeentje gebroken is, is de kracht meestal zo groot dat ook het omliggende zachte weefsel beschadigd raakt. Bovendien worden meestal ook andere middenvoetsbeentjes door de fractuur aangetast; een geïsoleerde middenvoetsbeentjefractuur van het eerste middenvoetsbeentje is zeldzaam.
De middelste middenvoetsbeentjes (middenvoetsbeentjes II tot IV) zijn met name verantwoordelijk voor het overbrengen van kracht tijdens het lopen.
De lange fibulaire spier (musculus fibularis longus) hecht zich aan het vijfde middenvoetsbeentje. Dit dient om het middenvoetsbeentje in de richting van de voetzool te bewegen.
Het Lisfranc-gewricht vormt de grens tussen de tarsus en de middenvoetsbeentje. Het maakt deel uit van de longitudinale en transversale voetboog en wordt daarom blootgesteld aan aanzienlijke dynamische en statische belastingen.
Middenvoetfractuur: symptomen
Typische symptomen van een middenvoetfractuur zijn pijn in het middenvoetgebied. De exacte locatie van de pijn hangt af van het type fractuur. In het geval van een Jones-fractuur heeft de pijn bijvoorbeeld de neiging centraal op te treden in het gebied van de laterale rand van de voet. Een drukpijn kan ook gevoeld worden boven het aangetaste middenvoetsbeentje.
Door de pijn kan de gebroken voet nauwelijks enig gewicht dragen. Het is ook gezwollen in het middenvoetgebied. Er vormt zich vaak een hematoom (blauwe plek) in de middenvoet, die zich vaak uitstrekt tot aan de tenen. Soms is de langsboog van de voet afgevlakt en is er vaak sprake van een verkeerde belasting bij het afrollen. Let op: Als de enkel gebroken is, kunnen soortgelijke symptomen optreden.
Als dergelijke symptomen optreden, is het raadzaam om onmiddellijk een arts te raadplegen; een middenvoetfractuur wordt vaak te laat herkend en pas maanden na het letsel gediagnosticeerd. Een vroege diagnose en behandeling zijn echter belangrijk, zodat de voet zonder pijn kan genezen en er geen posttraumatische artrose ontstaat.
Middenvoetfractuur: oorzaken en risicofactoren
Andere oorzaken komen minder vaak voor: een middenvoetfractuur kan bijvoorbeeld een stressfractuur blijken te zijn (vermoeidheidsfractuur, marsfractuur). Dit komt vooral voor bij mensen die hun voeten intensief belasten, bijvoorbeeld door aerobics, ballet of dansen. Hardlopers lopen ook heel vaak een stressfractuur op als ze hun trainingsbelasting te snel verhogen. Bij zo’n door overbelasting veroorzaakte middenvoetfractuur is meestal het tweede tot en met vijfde middenvoetsbeentje gebroken.
Bij een middenvoetfractuur kunnen verschillende delen door het letsel worden getroffen, waardoor vaak conclusies kunnen worden getrokken over het mechanisme van het ongeval:
Middenvoetfractuur: hoofden
De koppen van de middenvoetsbeentjes grenzen aan de tenen. Als het middenvoetsbeentje in dit gebied gebroken is, is meestal een directe kracht verantwoordelijk. Er is een verkorting te zien, vaak met een axiale afwijking of rotatie. Als het letsel wordt veroorzaakt doordat de voet ergens vast komt te zitten of een voorwerp raakt, kan het metatarsofalangeale gewricht ook ontwricht zijn.
Middenvoetfractuur: subcapitaal
Cervicale of subcapitale fracturen bij middenvoetsbeentjes zijn vaak verplaatst, meestal naar de voetzool of naar de zijkant. De oorzaak is meestal een zijdelings afschuifmechanisme of een schuine directe kracht.
Middenvoetfractuur: Schacht
Middenvoetfractuur: Basis
De basisfractuur treedt meestal op als gevolg van directe kracht. Het maakt vaak deel uit van een Lisfranc-dislocatiefractuur (zie hieronder).
Bij een eenvoudige middenvoetfractuur is meestal de basis van het vijfde middenvoetsbeentje gebroken. De breukstukken verschuiven vaak als de pees van de lange fibulaspier het bovenste stuk bot naar boven trekt.
Middenvoetfractuur V: Avulsiefractuur
Een avulsiefractuur (avulsiefractuur) kan optreden in het vijfde middenvoetsbeentje. Het is meestal het gevolg van een inversietrauma, waarbij de pees van de lange fibulaspier aan het vijfde middenvoetsbeentje trekt, waardoor een breuk aan de basis ontstaat. De avulsiefractuur ontstaat vaak bij jongere patiënten als gevolg van een sportblessure en bij oudere patiënten als gevolg van een val.
Middenvoetfractuur V: Jonesfractuur
Een Jones-fractuur kan ook optreden op het vijfde middenvoetsbeentje – een breuk op de overgang tussen de diafyse en de metafyse: de diafyse is de botschacht, de metafyse is het smalle gebied tussen de botschacht en het uiteinde van het bot (epifyse). Een Jones-fractuur kan bijvoorbeeld ontstaan als de voet verdraaid is en draait bij het lopen op de tenen.
Lisfranc-dislocatiefractuur
Middenvoetfractuur: onderzoeken en diagnose
Slachtoffers van een ongeval lopen meestal verschillende verwondingen op, waardoor een middenvoetfractuur vaak over het hoofd wordt gezien. Soms wordt het voetletsel pas jaren na het ongeval bij toeval ontdekt. Dit is precies de reden waarom u bij het minste vermoeden van een middenvoetfractuur een orthopedisch en traumachirurg moet raadplegen.
Medische geschiedenis
Om een middenvoetfractuur te diagnosticeren, zal de arts u eerst vragen naar de omstandigheden van het ongeval en uw medische geschiedenis. Mogelijke vragen zijn onder meer:
- Wat is er precies gebeurd bij het ongeval?
- Heb je pijn?
- Treedt de pijn op bij inspanning?
- Had u al klachten voordat u uw voet brak (bijvoorbeeld pijn of bewegingsbeperking in het voetgebied)?
Fysiek onderzoek
Direct na het ongeval is een middenvoetfractuur te herkennen aan de duidelijke misvorming. In een later stadium kan de vaak enorme zwelling de diagnose echter bemoeilijken. Tijdens het onderzoek let de arts ook op mogelijke begeleidende verwondingen aan de zachte weefsels, zenuwen en pezen van de voet.
Beeldvormingsprocedures
Als de röntgenfoto's niet voldoende uitsluitsel geven, zal de arts ook een magnetische resonantie beeldvorming (MRI, ook wel magnetische resonantie beeldvorming genoemd) en/of een computertomografie (CT) of scintigrafie (een nucleair geneeskundig onderzoek) bestellen.
De arts zal ook een MRI, een scintigrafie en/of een vasculaire röntgenfoto (angiografie) bestellen als de middenvoetfractuur het gevolg is van vermoeidheid (stressfractuur) of wordt veroorzaakt door een ziekte. Dit laatste kan het geval zijn bij bottumoren of Charcot-voet (ook bekend als diabetische neuropathische osteoartropathie, DNOAP).
Bij een vermoeidheidsfractuur is de diagnose in eerste instantie vaak moeilijk omdat er geen fractuurgat zichtbaar is. Pas later, wanneer het bot reageert op de breuk en een callus vormt (bestaande uit nieuw gevormd botweefsel), kan de breuk worden gelokaliseerd. Met behulp van een aanvullende MRI-scan van de voet is een eerdere diagnose mogelijk.
Middenvoetfractuur: behandeling
Als het middenvoetsbeentje gebroken is, is het doel van de behandeling om de voet zo snel mogelijk weer pijnvrij en volledig belastbaar te krijgen. Hiervoor is niet noodzakelijk een operatie nodig. Een operatie wordt alleen aanbevolen als de fractuur erg verplaatst is.
Conservatieve behandeling van middenvoetfractuur
De voet wordt daarom in eerste instantie van buitenaf gestabiliseerd met harde zolen, zacht gips (een steunverband) en tapebandages. Het gips moet ongeveer zes weken gedragen worden. Afhankelijk van het type breuk kan de voet na ongeveer vier weken belast worden. De arts bewaakt het genezingsproces door middel van regelmatig röntgenonderzoek.
Bij een middenvoetfractuur V in de vorm van een avulsiefractuur is het voldoende dat de getroffen persoon een zogenaamde stabiliserende schoen of een stevige schoenzool draagt om de voet te beschermen.
Bij een minimaal verplaatste Jonesfractuur kan de voet in eerste instantie gedurende zes weken worden geïmmobiliseerd in een gipsschoen. De patiënt kan de voet volledig belasten, omdat de gipsschoen zeer stabiel is en het bovenste enkelgewricht vrij beweegbaar blijft. Hierna kan de voet worden voorzien van immobiliserende verbanden totdat deze weer functioneel is.
De meeste stressfracturen kunnen conservatief worden behandeld. De voet moet ongeveer zes weken in het gips worden geïmmobiliseerd.
Chirurgische behandeling van middenvoetfractuur
Als de fractuurfragmenten te veel verplaatst zijn, is een operatie vereist. Met behulp van schroeven of platen worden de botfragmenten uitgelijnd en gestabiliseerd. De operatie vereist meestal slechts twee dagen in het ziekenhuis. Regelmatige röntgencontroles laten zien wanneer de voet weer zwaarder belast kan worden.
Als de resterende middenvoetsbeentjes gebroken zijn, wordt het bot gesloten opnieuw uitgelijnd en onder de huid gefixeerd met zogenaamde Kirschner-draden. Als de botfragmenten niet op deze manier kunnen worden uitgelijnd, moet een open operatie worden uitgevoerd. Omdat het eerste middenvoetsbeentje in de eerste plaats de voet stabiliseert, moet het bij een breuk bijzonder vroeg en goed worden gefixeerd.
Lisfranc-dislocatiefractuur
In het geval van een fractuur van het Lisfranc-gewricht moet de fractuur openlijk opnieuw worden uitgelijnd. De breukplaats bevindt zich meestal aan de basis van het tweede middenvoetsbeentje. Deze wordt vervolgens uitgelijnd en vanaf de zijkant voorzien van twee gekribde draden voor stabilisatie. De basis van de middenvoetsbeentjes wordt vervolgens met schroeven aan de rij voetwortelbeentjes bevestigd.
Als er sprake is van ernstige schade aan zacht weefsel, wordt een “externe fixator” gebruikt. De Schanz-schroeven worden in de eerste en vierde middenvoetsbeentjes en in de tibiale schacht ingebracht.
Middenvoetfractuur: verloop van de ziekte en prognose
Het genezingsproces van een middenvoetfractuur kan aanzienlijk variëren. De duur en het beloop zijn afhankelijk van het type fractuur. Ook speelt de vraag of zacht weefsel beschadigd is een belangrijke rol.
Middenvoetfractuur: complicaties
In het geval van een verbrijzelde fractuur of als meerdere middenvoetsbeentjes gebroken zijn en niet meer correct uitgelijnd kunnen worden, kan zich een posttraumatische spreidvoet en platvoet ontwikkelen.
Als bij de middenvoetfractuur ook kraakbeen beschadigd is, kan ondanks een goede behandeling artrose ontstaan. Bij een Jones-fractuur kan soms pseudoartrose optreden, dat wil zeggen dat de botfragmenten niet volledig weer aan elkaar groeien.
Bij open fracturen kan osteitis (botontsteking) als complicatie optreden. Als de middenvoetfractuur gepaard gaat met crush-verwondingen, bestaat er ook een risico op het compartimentsyndroom.
