Kanker: ondervoeding, gewichtsverlies

Ondervoeding: Vaak riskant gewichtsverlies

Ondervoeding betekent dat individuen niet voldoende energie, eiwitten of andere voedingsstoffen krijgen. Dit kan leiden tot gevaarlijk gewichtsverlies bij kankerpatiënten (of andere patiënten).

Wanneer spreken we van ondervoeding?

Wanneer er precies sprake is van ondervoeding, werd in 2019 gezamenlijk opnieuw gedefinieerd door internationale experts als onderdeel van het ‘Global Leadership Initiative on Malnutrition’ (GLIM). Hiervoor stelden zij criteria op met betrekking tot het uiterlijk (fenotype) van de patiënt en de oorzaak van de ziekte ( etiologie). Voor ondervoeding is het voldoende als één fenotypisch en één etiologisch criterium elk samen voorkomen – niet alle volgende criteria hoeven aanwezig te zijn!

Fenotypische criteria:

Onvrijwillig gewichtsverlies van minimaal vijf procent in zes maanden.
Ondergewicht gemeten aan de hand van een lage body mass index (BMI) van minder dan 20 kg/m2 of minder dan 22 kg/m2 voor mensen ouder dan 70 jaar
verminderde spiermassa (sarcopenie)

Etiologische criteria:

verminderde voedselinname van minder dan de helft gedurende een week of een langdurige (chronische) spijsverteringsstoornis waardoor te weinig voedingsstoffen uit de voeding worden opgenomen (malabsorptie)

Een kankerpatiënt bijvoorbeeld die binnen zes maanden onvrijwillig meer dan vijf procent van zijn gewicht verliest en tegelijkertijd minimaal een week te weinig eet, wordt als ondervoed beschouwd.

Op soortgelijke wijze getroffen door ondervoeding zijn patiënten bij wie de spiermassa afneemt en die ook lijden aan een smeulende ontsteking in het lichaam – zelfs als de getroffenen deze criteria zelf niet kunnen meten en ze misschien niet eens opmerken. Wanneer de spiermassa afneemt, hoeft dit niet noodzakelijkerwijs tot gewichtsverlies te leiden.

Over het algemeen zijn gewichtsverlies en ondergewicht geen voorwaarde voor de diagnose ondervoeding. Zo kunnen ook kankerpatiënten met overgewicht of zelfs obesitas ondervoed zijn. Ondervoeding wordt bij hen vaak over het hoofd gezien!

Gewichtstoename bij ondervoeding

Elke kankerpatiënt moet regelmatig worden gecontroleerd op ondervoeding. Herinner indien nodig uw arts eraan! Vooral als uw gewicht op een ongebruikelijke manier verandert (omhoog of omlaag), dient u medisch advies in te winnen. Het is belangrijk om de reden te achterhalen en deze indien mogelijk te corrigeren.

Hoe vaak komt ondervoeding bij kanker voor?

Ondervoeding bij kanker komt veel voor: afhankelijk van het type tumor, het ziektestadium en de leeftijd wordt een kwart tot bijna driekwart van alle kankerpatiënten getroffen. Ondervoeding komt vaker voor bij patiënten met kanker van het spijsverteringskanaal (maagkanker, colorectale kanker, slokdarmkanker, alvleesklierkanker) en hoofd-halskanker (bijvoorbeeld schildklierkanker) dan bij patiënten die bijvoorbeeld aan borst- of prostaatkanker lijden.

Redenen voor gewichtsverlies bij kanker

Gewichtsverlies is een veel voorkomend gevolg van ondervoeding. Over het algemeen verliest het lichaam gewicht als de energiebalans gedurende langere tijd negatief is. Dit kan verschillende redenen hebben:

Het lichaam krijgt niet voldoende voedingsstoffen (voor energie en als bouwstoffen) via de voeding.
Het lichaam kan voedingsstoffen niet goed opnemen vanwege problemen in het spijsverteringskanaal.
Het lichaam verbruikt meer voedingsstoffen dan het met voedsel kan opnemen.

Omdat de op deze manier gewonnen energie net genoeg is voor de eerste levensbehoeften en de spiermassa ook afneemt (sarcopenie), voelen patiënten zich slap en machteloos – ze bewegen minder, wat het spierverlies nog verder intensiveert en het gewichtsverlies nog meer vergroot.

Bovendien worden de skeletspieren geleidelijk kleiner met de leeftijd, zelfs bij gezonde mensen. De technische term hiervoor is leeftijdsgebonden sarcopenie. Bovendien verliest het lichaam tijdens chemotherapie ook skeletspiermassa. Deze door chemotherapie geïnduceerde sarcopenie komt ongeveer 1.6 maal vaker voor bij mannen dan bij vrouwen.

Patiënten met slokdarmkanker lopen een bijzonder risico op door chemotherapie geïnduceerd verlies van spiermassa.

Verlies van eetlust en verandering in smaak

Als kankerpatiënten niet meer willen eten, kan er angst achter zitten. Sommige patiënten zijn bijvoorbeeld bang dat het voedsel dat ze eten ook de tumor zal voeden. Ze beperken daarom hun eetgewoonten in de hoop de kankergezwel van energie te beroven en deze zo te ‘uithongeren’. Maar in plaats van de tumor te beschadigen, ontnemen ze zichzelf in de eerste plaats de energie die ze zo hard nodig hebben voor therapie en het leven met kanker.

Andere angsten en andere mentale spanningen, zoals verdriet, woede of depressie, kunnen er ook voor zorgen dat mensen met kanker hun eetlust verliezen.

Soms kan ondervoeding bij kanker ook worden toegeschreven aan het feit dat de smaakperceptie wordt veranderd of verminderd – hetzij door de behandeling, hetzij door de tumor zelf. De getroffenen proeven het voedsel dan niet meer of kunnen nauwelijks andere smaken waarnemen. Als gevolg hiervan eten ze minder of helemaal niets – er ontstaat ondervoeding.

Misselijkheid en overgeven

Soms veroorzaakt de behandeling van kanker misselijkheid en/of braken – vooral chemotherapie. Getroffen patiënten hebben geen eetlust of kunnen niet genoeg voedsel binnenhouden – ze vallen af.

De ernst van misselijkheid en braken varieert afhankelijk van het toegediende kankermedicijn. Deze bijwerkingen komen vooral vaak voor tijdens de behandeling met het chemotherapeutische geneesmiddel cisplatine. Het hangt ook af van het type medicijn en de dosering ervan of misselijkheid en braken onmiddellijk tijdens de behandeling of uren of dagen later optreden, en hoe lang de symptomen aanhouden (uren tot dagen).

Braken en misselijkheid bij kankertherapieën worden meestal rechtstreeks door het betreffende medicijn veroorzaakt. Bovendien kunnen psychologische factoren (zoals angst voor misselijkheid) de symptomen bij kankerpatiënten verergeren.

Diarree

Droge mond en ontstoken mondslijmvlies

Een droge mond is een mogelijke bijwerking van chemotherapie, immuuntherapieën en gerichte therapieën. Straling naar het hoofd, die de speekselklieren aantast, kan ook leiden tot een droge mond. Bovendien kan zich een ontsteking van het mondslijmvlies (mucositis) ontwikkelen met zweren of zweren in de mond. Beide factoren – droge mond en ontstoken mondslijmvlies – kunnen het voor patiënten moeilijk maken om te eten vanwege slikproblemen en pijn, waardoor ondervoeding bij kanker wordt bevorderd.

Ongunstige locatie van de tumor

De tumor zelf kan mechanisch voorkomen dat kankerpatiënten voldoende eten. Als de kankergezwel zich bijvoorbeeld bij de ingang van de maag bevindt, is het moeilijk voor voedsel om er langs te gaan en de maag binnen te dringen. Een vergevorderde darmkanker kan op zijn beurt de darm blokkeren (darmobstructie) en een normale spijsvertering onmogelijk maken.

Organen die geheel of gedeeltelijk worden verwijderd

Als kankerpatiënten alle of een deel van de organen moeten verwijderen die belangrijk zijn voor de opname en vertering van voedsel (bijvoorbeeld slokdarm, maag), bevordert dit ondervoeding.

Strottenhoofd, slokdarm

Maag

Patiënten bij wie de maag is verwijderd en die nu een vervangende maag hebben, kunnen met de volgende problemen te maken krijgen:

Ze kunnen maar kleine hoeveelheden eten en zitten daardoor snel vol.
Het voedsel “glijdt” te snel door de maag (tumbling lediging, dumpingsyndroom), wat kan leiden tot pijn in de bovenbuik, diarree, problemen met de bloedsomloop of hypoglykemie.
De sluitspier bij de ingang van de maag ontbreekt, waardoor voedselpulp terug in de slokdarm kan stromen. Als gevolg hiervan raakt de slokdarm ontstoken (oesofagitis).
De vetvertering is vaak verstoord.
Veel patiënten kunnen melksuiker (lactose) niet langer verdragen (lactose-intolerantie).

Alvleesklier

De problemen die optreden na een operatie aan de alvleesklier zijn afhankelijk van welk deel van het orgaan moest worden verwijderd: als de kop van de alvleesklier werd verwijderd, ontbreken verschillende spijsverteringsenzymen die het orgaan normaal gesproken in de dunne darm afgeeft. Zonder de pancreasstaart kan het orgaan niet langer voldoende van het bloedsuikerverlagende hormoon insuline produceren. Getroffen personen ontwikkelen hoge bloedsuikerspiegels, kunnen diarree krijgen en afvallen.

Darm

Tumor cachexie

Een bijzondere vorm van ondervoeding is ernstige vermagering, ook wel tumorcachexie genoemd. Tot 85 procent van de kankerpatiënten wordt getroffen. In dit geval gebruikt de tumor zijn boodschapperstoffen om de stofwisseling en het immuunsysteem voor zijn eigen doeleinden te manipuleren:

Het zorgt ervoor dat stofwisselingsproducten zoals eiwitten steeds meer worden afgebroken – zelfs als de getroffen persoon nauwelijks beweegt (katabole metabolische toestand). Hierdoor krimpen de skeletspieren door het hele lichaam (sarcopenie). Bovendien worden opslagvetten intensief afgebroken en verbruiken de cellen veel meer energie dan normaal. Bovendien woedt er een aanhoudende ontsteking door het hele lichaam (systemische ontsteking). Dit werkt ook tegen de spieropbouw (anabole weerstand). De gevolgen van deze processen zijn:

verlies van eetlust, verstoorde smaak en een vroeg gevoel van verzadiging
aanhoudend, onvrijwillig gewichtsverlies
vermoeidheid, lusteloosheid en voortdurende uitputting (vermoeidheid)
Vermindering van de prestaties
verlies van spiermassa en kracht (sarcopenie)
verminderde kwaliteit van leven

Stadia van tumorcachexie

Tumorcachexie kan in drie fasen worden verdeeld:

Pre-cachexie: Dit is de voorbereidende fase naar cachexie. Het wordt gekenmerkt door een gewichtsverlies van minder dan vijf procent, verlies van eetlust en metabolische veranderingen.
Cachexie: Gekenmerkt door een gewichtsverlies van meer dan vijf procent of een BMI-verlaging van minder dan twee procent, of spierverspilling en gewichtsverlies van meer dan twee procent, evenals een verminderde voedselinname en systemische ontsteking.
Refractaire cachexie: ‘Refractair’ betekent niet langer vatbaar voor therapieën. Getroffen personen vertonen een ernstig verlies van vet- en spiermassa. Hun levensverwachting is minder dan drie maanden.

Na ‘bloedvergiftiging’ (sepsis) is cachexie de tweede belangrijkste doodsoorzaak bij kankerpatiënten. Vroegtijdig ingrijpen is daarom uiterst belangrijk – want zodra het laatste (refractaire) stadium is bereikt, belooft therapie geen succes meer.

Terminale tumorcachexie

Het bewust afzien van voedsel laat de stervende niet lijdend verhongeren, maar helpt hem vaak zelfs om in waardigheid te gaan! Een gedwongen inname van voedsel zou voor betrokkene dan ook niet verstandig zijn.

Wat zijn de gevolgen van ondervoeding bij kanker?

Ondervoeding bij kanker is problematisch, omdat het...

vermindert aantoonbaar de kwaliteit van leven
@ veroorzaakt of vergroot angst of depressie, maakt mensen lusteloos en vermindert hun concentratievermogen,
doet de spiermassa afnemen, leidt tot vermoeidheid, snelle fysieke uitputting en zwakte,
veroorzaakt haaruitval, droge en schilferige huid,
maakt vatbaarder voor infecties,
vermindert de werking van rode bloedcellen,
vermindert het hartminuutvolume, verstoort het hartritme en veroorzaakt hypertensie,
verzwakt de ademhalingsspieren,
maakt kankertherapie minder draaglijk voor de patiënt (sterkere bijwerkingen),
vermindert de reactie van de tumor op therapie,
bevordert wondgenezingsstoornissen na een operatie,
verslechtert de prognose voor het verloop van de ziekte en vermindert daarmee de overlevingskansen.

Herken ondervoeding

Tegelijkertijd is het ook de taak van uw arts om u regelmatig te onderzoeken op ondervoeding (screening) – ongeacht of u een snelle gewichtsverandering heeft opgemerkt. Met behulp van een speciaal protocol registreert hij uw voedingsstatus, uw ziektesituatie en uw leeftijd. Indien de arts tijdens deze screening een verhoogd risico op ondervoeding constateert, volgen verdere analyses, die ook regelmatig herhaald moeten worden:

Vragen over uw dieet
Bepaling van uw lichaamssamenstelling (spier- en vetpercentage) met behulp van computertomografie en/of een bio-elektrische impedantieanalyse (BIA) – deze laatste meet de weerstand (impedantie) die het lichaam verzet tegen een via elektroden aangelegde wisselstroom
Meten van uw spierfunctie met een handkrachttest en/of een zit-naar-sta-test (5 keer opstaan vanuit een zitpositie en weer gaan zitten duurt meestal minder dan 16 seconden)
Het meten van uw fysieke conditie, bijvoorbeeld met een looptest van 400 meter (kan meestal in minder dan zes minuten worden gedaan) of een passnelheidstest (meestal meer dan 0.8 meter per seconde)

Behandeling van ondervoeding bij kanker

De behandeling van ondervoeding of tumorcachexie bestaat uit drie belangrijke pijlers:

Oorzaken identificeren en behandelen: Eerst moet duidelijk worden waar de ondervoeding vandaan komt, en vervolgens moeten deze oorzaken indien mogelijk worden geëlimineerd. Als bijvoorbeeld bijwerkingen van de tumortherapie zoals misselijkheid of diarree de oorzaak zijn van de ondervoeding, moeten deze consequent worden behandeld (bijvoorbeeld met medicijnen).
Gewichtsverlies compenseren of stoppen: Om het gewichtsverlies te compenseren moet het ondervoede lichaam in de toekomst voldoende energie uit voedsel halen. In sommige situaties, zoals na verwijdering van de maag, is gewichtstoename echter vaak moeilijk te bereiken. Vervolgens moet in ieder geval een poging worden gedaan om het huidige gewicht te behouden.
Spieren trainen: Kankerpatiënten hebben regelmatige fysieke training nodig om de afbraak van spieren te stoppen en om, indien mogelijk, weer spieren op te bouwen.

Het belangrijkste doel van de behandeling is dat u zich weer goed voelt en kwaliteit van leven krijgt.

Behandel bijwerkingen van de tumor/therapie

Pijn: Als u pijn heeft, overleg dan met uw arts. Er zijn verschillende manieren om pijn adequaat te behandelen.

Misselijkheid en braken: Misselijkheid en braken kunnen goed worden behandeld met geschikte medicijnen, anti-emetica genaamd. Deze worden aan kankerpatiënten toegediend als een infuus via de ader (intraveneus) als preventieve maatregel vóór chemotherapie. Indien nodig kan ook een volgende dosis worden gegeven (als infuus of in tabletvorm).

Orale mucositis: Zelfs vóór kankertherapie met medicijnen of bestralingstherapie moet u uw tandarts raadplegen om eventuele bestaande gaatjes en tandvleesontstekingen te laten behandelen. Zorgvuldige mondhygiëne voor, tijdens en na de behandeling helpt infecties te voorkomen. Mocht er toch een infectie in de mond optreden, dan kan de arts deze met passende medicijnen behandelen.

Als deze maatregelen niet voldoende zijn, kan uw arts een medicijn tegen diarree voorschrijven. Eerst wordt een zogenaamde μ-opioïdereceptoragonist zoals loperamide geprobeerd. Als dit niet voldoende werkt, wordt een opiaatbevattend medicijn (zoals opiumtinctuur) gebruikt.

Calorisch dieet

Als kankerpatiënt met ondervoeding en gewichtsverlies heeft u dringend voedingstherapie en/of regelmatige voedingsbegeleiding nodig. Een voedingsdeskundige of diëtist zal samen met u uw huidige voedingspatroon analyseren. Dan ontvang je een persoonlijk voedingsplan en handige tips. Vaak houdt dit in dat precies het tegenovergestelde wordt aanbevolen van wat gezonde mensen wordt geadviseerd te doen (bijvoorbeeld maaltijden met een hoog vetgehalte).

Neem alleen voedingssupplementen als u dit vooraf met uw arts of diëtist heeft besproken, om de kankertherapie niet negatief te beïnvloeden!

Eet een energierijk dieet: Het dieet van kankerpatiënten met ondervoeding moet bijzonder energierijk zijn (mits er geen sprake is van overgewicht). Omdat kankerpatiënten echter vaak maar kleine hoeveelheden per keer kunnen eten of weinig eetlust hebben, moet het dieet zoveel mogelijk vet bevatten. Dit betekent: Verrijk uw maaltijden zoveel mogelijk met vet (bijvoorbeeld plantaardige oliën, boter, room, margarine, reuzel of spek).

Calorische dranken: drink ook verdunde vruchtensappen, milkshakes, cacao en frisdrank om je lichaam ontbrekende energie te geven.

Consumeer voldoende eiwitten (eiwit): Vooral kankerpatiënten hebben veel eiwitten en veel eiwitbouwstenen (aminozuren) nodig. De aanbevolen dagelijkse hoeveelheid is 1.5 tot 2 gram eiwit per kilogram lichaamsgewicht. Voor een persoon van 60 kg komt dit overeen met 90 tot 120 gram eiwit per dag. Vlees, eieren, kaas, vis en schaaldieren leveren voldoende eiwitten, net als sommige plantaardige producten zoals peulvruchten, noten en granen. Dierlijke eiwitten zijn echter gunstiger voor de spieropbouw dan plantaardige eiwitten.

Astronautendieet: Bovendien kan het, om ondervoeding bij kanker te behandelen, nuttig zijn om toevlucht te nemen tot drinken en het aanvullen van voedsel (supplementen), ook wel ‘astronautendieet’ genoemd. Deze zogenaamde supplementen bevatten hooggeconcentreerde eiwitten. Ze zijn bijvoorbeeld verkrijgbaar als eiwitpoeder dat door melk kan worden geroerd. Kant-en-klaar drinkbaar voedsel dat als tussendoortje wordt genuttigd, is ook nuttig. Ook vóór de tumoroperatie is het nuttig om eiwitconcentraten te gebruiken om ondervoeding na de operatie te voorkomen.

Neem een naaste vertrouwenspersoon (vriend, familielid etc.) mee naar het voedingsadvies. Hij of zij kan u helpen de rijkdom aan informatie en aanbevelingen in u op te nemen.

Kunstmatige voeding

Wanneer het niet mogelijk is om op natuurlijke wijze voldoende voedsel binnen te krijgen, moeten voedingsstoffen kunstmatig in het lichaam worden ingebracht. Dit klinkt in eerste instantie eng, maar het is van cruciaal belang. Voor sommige patiënten kan kunstmatige voeding zelfs een verlichting zijn, omdat het de druk wegneemt om regelmatig een bepaalde hoeveelheid te eten.

Er zijn verschillende vormen van kunstmatige voeding:

enterale voeding: in dit geval worden alle benodigde voedingsstoffen via een slangetje rechtstreeks in het maag-darmkanaal gevoerd, waarbij de mond en keel worden omzeild.
Parenterale voeding: Bij deze variant worden de voedingsstoffen als infuus direct in de bloedbaan (preciezer gezegd: in een ader) gebracht. Deze vorm van kunstmatige voeding wordt gebruikt als de spijsverteringsorganen niet voldoende functioneel zijn, bijvoorbeeld omdat een inoperabele tumor de maag of darmen blokkeert.

Sommige kankerpatiënten krijgen naast de normale voeding ook sondevoeding (enterale voeding) als zij oraal niet voldoende voedingsstoffen kunnen opnemen. Andere patiënten mogen alleen kunstmatig gevoed worden (enteraal en/of parenteraal).

Lichamelijke activiteit

Duurtraining (drie keer per week gedurende minimaal 30 minuten)
Kracht- en weerstandstraining (twee keer per week)

Voor kwetsbare patiënten is een dergelijke training moeilijk te beheren. In dit geval is beweging in het dagelijks leven (lopen, traplopen, enz.) des te belangrijker. Onderzoekers hebben bij deze patiënten ook goede resultaten geboekt met zogenaamde elektromyostimulatie. Hier worden de spieren gestimuleerd door elektrische prikkels. Ook kan dit het verlies aan spiermassa als gevolg van ondervoeding bij kanker tegengaan.